劉波 韓冷 曹東來 何文兵 倪杰 何俊

穩(wěn)定型冠心病患者LDL-C控制水平與新發(fā)房顫的相關(guān)性分析

劉波 韓冷 曹東來 何文兵 倪杰 何俊

目的 探討穩(wěn)定型冠心病患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制水平與新發(fā)房顫發(fā)生率、主要不良心血管事件發(fā)生率（MACE）的相關(guān)性。方法 無房顫病史的穩(wěn)定型冠心病患者218例，隨機(jī)分為兩組，給予不同劑量的阿托伐他汀，將LDL-C分別降至<70 mg/dL（強(qiáng)化組），70～99mg/dL（普通組），隨訪3年，記錄并比較兩組的新發(fā)房顫及MACE發(fā)生情況。結(jié)果 強(qiáng)化組心絞痛、非致死性心肌梗死12例，心源性休克2例，房顫11例；普通組心絞痛、非致死性心肌梗死14例，心源性休克1例，房顫10例。強(qiáng)化組新發(fā)AF發(fā)生率10.38%，普通組8.92%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.131，P=0.717）。強(qiáng)化組MACE發(fā)生率13.21%，普通組13.39%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.002，P=0.968）。結(jié)論 強(qiáng)化降脂不能降低穩(wěn)定型冠心病患者M(jìn)ACE發(fā)生率，強(qiáng)化降脂不能使穩(wěn)定型冠心病患者新發(fā)房顫發(fā)生率降低。

穩(wěn)定型冠心病 低密度脂蛋白膽固醇 新發(fā)房顫 他汀類藥物

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，我國(guó)冠心病發(fā)病率和患病率近年顯著上升［1］。研究顯示，降脂治療在冠心病防治中發(fā)揮重要的作用［2，3］。ESC/EAS血脂指南（2011）［4］指出所有冠心病患者LDL-C目標(biāo)值需控制在＜70mg/d或下降＞50%，以獲得更大的心血管受益。但強(qiáng)化降脂獲益的同時(shí)也可能造成肝功能損害或橫紋肌溶解等不良反應(yīng)增多，Lopez FL等［5］研究發(fā)現(xiàn)LDL-C降低可能導(dǎo)致房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。本文探討穩(wěn)定型冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制水平與新發(fā)房顫發(fā)生率、主要不良心血管事件發(fā)生率（MACE）的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年5月本院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（CAG）患者230例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲。（2）冠狀動(dòng)脈造影顯示≥1支冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%。（3）既往有心肌梗死（＞3個(gè)月）。（4）經(jīng)皮或外科冠狀動(dòng)脈重建術(shù)（＞3個(gè)月）。（5）既往無房顫病史，心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖無房顫。

1.2 方法 所有入選患者的基礎(chǔ)治療根據(jù)我國(guó)冠心病相關(guān)指南，個(gè)體化應(yīng)用抗血小板和抗凝藥物、ACEI 或ARB、β-阻滯劑、硝酸酯等，將患者隨機(jī)分為兩組，普通組患者給予阿托伐他汀20mg/d持續(xù)口服，監(jiān)測(cè)LDL-C水平，調(diào)整阿托伐他汀劑量，直至LDL-C穩(wěn)定在70～99mg/dL水平；強(qiáng)化組患者給予阿托伐他汀40mg/d持續(xù)口服，監(jiān)測(cè)LDL-C水平，調(diào)整藥物劑量，直至穩(wěn)定在＜70mg/dL水平。

1.3 觀察指標(biāo) （1）新發(fā)房顫 待患者LDL-C水平達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后，6個(gè)月行24h動(dòng)態(tài)心電圖，如隨訪期間，患者有心悸、氣短、胸悶、黑曚暈厥等癥狀，立即行心電圖或24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。（2）MACE 待患者LDL-C水平達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后1年、2年、3年分別進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)心絞痛、非致死性心肌梗死、血運(yùn)重建、心源性死亡等發(fā)生情況，并記錄次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 230例患者中，中途退出12例，最終218例，其中男132例，女86例；平均年齡（59±3）歲。強(qiáng)化組106例，普通組112例。兩組患者性別、年齡、糖尿病、高血壓、心功能不全、栓塞事件等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

2.2 兩組患者M(jìn)ACE 強(qiáng)化組心絞痛、非致死性心肌梗死12例，心源性休克2例，房顫11例；普通組心絞痛、非致死性心肌梗死14例，心源性休克1例，房顫10例 見表2。

表2 兩組患者M(jìn)ACE比較［n（%）］

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化，高血壓、糖尿病、肥胖等發(fā)病率越來越高，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，我國(guó)衛(wèi)生部門對(duì)冠心病的重視程度日益加大。2007年公布的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》［6］推薦，高危人群LDL-C的目標(biāo)值＜2.59mmol/L（100mg/dL），極高危患者LDL-C＜2.07mmol/L（80mg/dL）［1］。近年來提出“強(qiáng)化降脂”的理念：對(duì)冠心病及其高危人群，降低LDL-C臨床獲益則會(huì)更大。對(duì)于ACS患者，目前大量研究證實(shí)強(qiáng)化降脂可進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生率，但是對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者強(qiáng)化降脂獲益存在爭(zhēng)議。Peter H等［7］研究結(jié)果顯示穩(wěn)定型冠心病患者強(qiáng)化降脂并不能減少心血管事件發(fā)生率，這與本資料結(jié)果相符。

研究［8～10］表明他汀類藥物是心房顫動(dòng)上游治療的重要藥物，他汀能降低冠心病、心力衰竭患者房顫發(fā)生，這與他汀類藥物抗炎抗氧化、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜及改善自主神經(jīng)功能減緩心肌重構(gòu)和電重構(gòu)有關(guān)［11，12］。但既往研究均為服用他汀與未服用他汀相比較，并無他汀類藥物應(yīng)用后血脂與房顫發(fā)生率的相關(guān)性研究。

本資料結(jié)果顯示強(qiáng)化降脂導(dǎo)致房顫發(fā)生率增加的趨勢(shì)，考慮可能與強(qiáng)化降脂過度降低膽固醇水平有關(guān)，膽固醇的分布和功能可通過一些離子通道數(shù)量和功能改變影響心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持［13，14］，研究［15］表明房顫患者血脂尤其是LDL、HDL水平明顯低于非房顫患者，且隨著陣發(fā)性房顫進(jìn)展為慢性房顫而呈逐漸降低趨勢(shì)，因此強(qiáng)化降脂可能會(huì)減少或抵消他汀類藥物降低房顫發(fā)生的獲益。

綜上所述，對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者，強(qiáng)化降脂未必能進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生率，反而由于過度的降低LDL-C水平有可能抵消了他汀類藥物改善房顫發(fā)生的獲益，從經(jīng)濟(jì)及療效的角度出發(fā)，對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者是否有必要強(qiáng)化降脂需慎重。

1 陶壽棋， 武陽豐，主編. 醫(yī)療衛(wèi)生人員心血管病防治知識(shí).北京：中國(guó)友誼出版公司，2000.

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江蘇省常熟市衛(wèi)生局科技計(jì)劃項(xiàng)目（CSWS201205 ）

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