楊芳 鄧杰

早期乳酸清除率對急性重型顱腦損傷的預(yù)后判斷價值

楊芳 鄧杰

目的 探討急性重型顱腦損傷患者早期乳酸清除率的臨床價值。方法 急性重型顱腦損傷患者58例，常規(guī)進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）和急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分（APACHE Ⅱ評分），并測定入院時及治療12h后的血乳酸水平，計算12h乳酸清除率，以12h乳酸清除率10%為界限，分為低乳酸清除率組28例（A組）和高乳酸清除率組30例（B組），對患者進(jìn)行隨訪，以患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭（MOF）出院或死亡為終點(diǎn)，比較兩組間預(yù)后的差異，并進(jìn)行早期乳酸清 除率與患者入院時APACHE Ⅱ評分和GCS評分的相關(guān)性分析。同時根據(jù)預(yù)后分為存活組（43例）和衰竭組（15例），比較兩組患者早期乳酸清除率的差異。結(jié)果 A組MOF發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；急性重型顱腦損傷患者早期乳酸清除率與APACHE Ⅱ評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.619，P＜0.05），與GCS評分呈正相關(guān)（r=0.538，P＜0.05）；存活組早期乳酸清除率顯著高于衰竭組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 早期乳酸清除率可作為評估急性重型顱腦損傷患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)，結(jié)合APACHE Ⅱ評分和GCS評分進(jìn)行評估更有價值。

急性重型顱腦損傷 乳酸 乳酸清除率

隨著我國現(xiàn)代化進(jìn)程，交通、建筑事業(yè)的高速發(fā)展以及意外事故、自然災(zāi)害等致傷因素導(dǎo)致顱腦外傷發(fā)生率越來越高，且病死率、致殘率較高，已引起社會的廣泛關(guān)注。重型顱腦外傷伴隨原發(fā)性和繼發(fā)性腦損害，除常規(guī)的降低顱內(nèi)壓外，還需改善腦灌注與代謝，乳酸在腦代謝中起重要的作用［1］，本文探討重型顱腦損傷患者早期乳酸清除率與預(yù)后的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2015年4月本院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的急性重型顱腦損傷患者58例，其中男41例，女17例；年齡35～70歲，平均年齡（52.53±9.6）歲。入院時GCS評分3～8分，分別為4、10、13、13、11、7例。入院時急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分11～22 （15.34±2.98）分。入院后均行急診開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中維持正常血壓，術(shù)后根據(jù)病情常規(guī)予以脫水降顱壓、保證腦灌注、健腦促醒、營養(yǎng)神經(jīng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等處理。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷至入院時間均＜3h。（2）傷后昏迷＞12h，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷。（3）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。（4）體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。排除既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及重型顱腦外傷史；既往有心肺肝腎重要臟器疾病；合并嚴(yán)重多發(fā)傷伴失血性休克。

1.2 方法 以12h乳酸清除率10%為界限，將58例患者分為低乳酸清除率組28例（A組）和高乳酸清除率組30例（B組），其中A組男20例，女8例；平均（52.2±9.0）歲。平均GCS評分（5.3±1.4）分，平均APACHE Ⅱ評分（16.9±2.3）分。B組男18例，女12例；平均（52.9±10.2）歲。平均格拉斯哥昏迷評分（GCS）（6.0±1.4）分，平均APACHE Ⅱ評分（13.9±2.9）分。所有患者隨訪6個月，監(jiān)測患者心、肺、肝、腎、消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器及系統(tǒng)，當(dāng)出現(xiàn)≥2種臟器或系統(tǒng)功能衰竭時為多臟器功能衰竭（MOF），以患者出現(xiàn)MOF自動出院或死亡為終點(diǎn)，將58例患者分為存活組（43例）和衰竭組（15例），進(jìn)行早期血乳酸清除率的比較。乳酸測定及乳酸清除率計算：抽取入院時及治療12h后的橈動脈或股動脈血液約0.2ml，立刻采用丹麥雷度公司ABL-800 FLEX自動分析儀進(jìn)行床邊測定血乳酸水平，12h乳酸清除率=（入院時血乳酸值-12h后血乳酸值）/入院時血乳酸值×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用Access制作數(shù)據(jù)庫，錄入患者臨床資料。采用SPSS 18.0軟件包，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用%表示，采用成組設(shè)計t檢驗、χ2檢驗、直線相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及MOF發(fā)生率比較 A組和B組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.271，P=0.788），A組GCS評分較B組偏低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.908，P=0.062），A組APACHE Ⅱ評分較B組偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.253，P=0.000）。A組MOF發(fā)生率（39.29%）高于B組（13.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.087，df=1，P=0.024）。見表1。

表1 一般資料及MOF發(fā)生率比較（±s）

表1 一般資料及MOF發(fā)生率比較（±s）

注： 與B組比較，*P＜0.05

組別年齡（歲）GCS評分APACHE Ⅱ評分MOF發(fā)生率（%）A組52.2±9.05.2±1.416.9±2.3*39.29* B組52.9±10.26.6±1.213.9±2.913.33

2.2 早期乳酸清除率與APACHE Ⅱ評分、GCS評分相關(guān)性分析 重型顱腦損傷患者早期乳酸清除率與APACHE Ⅱ評分呈負(fù)相關(guān)，行直線相關(guān)回歸分析，相關(guān)系數(shù)r=-0.619，決定系數(shù)R2=0.384，F(xiàn)=34.868，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）見圖1。與GCS評分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0. 538，決定系數(shù)R2=0.276，F(xiàn)F==2222..7766 8888，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（PP= 00..000000）。見圖22。

圖1 早期乳酸清除率和APACHEⅡ評分的相關(guān)性

圖2 早期乳酸清除率和GCS評分的相關(guān)性

2.3 存活組和衰竭組比較 存活組和衰竭組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.796，P＞0.05），入院時血乳酸水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.243，P＞0.05），但衰竭組GCS評分較存活組偏低（t=-5.945，P=0.000），衰竭組APACHE Ⅱ評分較存活組偏高（t=7.407，P=0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。存活組早期12h乳酸清除率顯著高于衰竭組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-6.123，P=0.000），見表2。

表2 存活組與衰竭組比較（±s）

表2 存活組與衰竭組比較（±s）

注： 與衰竭組比較，*P＜0.05

早期12h乳酸清除率（%）存活組（43）51.0±8.56.2±1.2*14.1±2.2*1.30±0.2232.68±19.78*衰竭組（15）56.9±11.64.1±0.918.9±2.01.43±0.38-32.66±39.65組別（n）年齡（歲）GCS評分（分）APACHE Ⅱ評分（分）入院時血乳酸（mmol/L）

3 討論

乳酸是糖酵解的中間產(chǎn)物，主要在皮膚、大腦、骨骼肌、紅細(xì)胞和小腸黏膜中產(chǎn)生，當(dāng)組織灌注減少組織缺氧時，糖的有氧代謝受限，三羧酸循環(huán)受阻，而無氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，在輔酶的參與下，乳酸脫氫酶使丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，其主要通過肝腎代謝。在危重病患者中，休克、呼吸衰竭、心力衰竭等多因素均可引起組織低灌注，導(dǎo)致組織缺血缺氧，組織無氧代謝增加，超過機(jī)體清除乳酸能力，使血乳酸水平明顯升高。乳酸大量存在時，會導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境紊亂，重則危及生命，因此，血乳酸水平是反映危重患者組織氧供需平衡及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)［2］。乳酸濃度的影響因素較多，早期乳酸清除率更能準(zhǔn)確反映機(jī)體組織動態(tài)的氧合狀態(tài)、疾病的嚴(yán)重性變化 以及對治療的反應(yīng)［3］，且乳酸清除率＜10%是預(yù)后不良的有效預(yù)測指標(biāo)［4］。

多研究［5，6］表明，顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷后血乳酸產(chǎn)生增多，包括外力作用引起神經(jīng)細(xì)胞線粒體內(nèi)膜受損、功能障礙，丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)而轉(zhuǎn)化成乳酸，血-腦脊液屏障破壞，血管通透性增加，血漿乳酸增加，同時顱腦損傷后全身性應(yīng)激反應(yīng)常合并全身炎癥反應(yīng)綜合征，組織缺血缺氧，乳酸生成增加。

本資料顯示，低乳酸清除率組MOF發(fā)生率高于高乳酸清除率組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），存活組早期乳酸清除率顯著高于衰竭組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。近年來，王建君等［7］研究發(fā)現(xiàn)約35%的重型顱腦損傷患者入院時處于高乳酸狀態(tài)，且低乳酸清除率組患者多臟器功能衰竭發(fā)生率及病死率均明顯高于高乳酸清除率組。趙飛等［8］通過對重型顱腦損傷合并高乳酸血癥患者研究發(fā)現(xiàn)，存活組早期乳酸清除率顯著高于死亡組。王玉巧等［9］研究認(rèn)為重型顱腦外傷患者早期血乳酸均有不同程度增高，血乳酸增高越明顯，持續(xù)時間越長，損傷程度越重，預(yù)后越差。上述研究均與本資料結(jié)果一致。表明乳酸清除率的高低與患者預(yù)后有一定關(guān)系，可用于早期病情評估及預(yù)后的判斷，且檢測方便，風(fēng)險小，易于臨床推廣應(yīng)用，早期進(jìn)行臨床干預(yù)有助于改善預(yù)后，降低病死率。

危重患者評分系統(tǒng)中，APACHE Ⅱ評分對病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有較高的價值，GCS評分是顱腦損傷預(yù)后評價的最重要的預(yù)測因子。本資料通過測定早期乳酸清除率，并結(jié)合GCS評分和APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者早期乳酸清除率與APACHE Ⅱ評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.619，P＜0.05），與GCS評分呈正相關(guān)（r=0.538，P＜0.05）。進(jìn)一步表明對重型顱腦損傷患者早期進(jìn)行乳酸清除率監(jiān)測，同時結(jié)合APACHE Ⅱ評分及GCS評分，對病情判斷及預(yù)后評估更加靈敏、有價值。

綜上所述，早期乳酸清除率與重型顱腦損傷病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是判斷其嚴(yán)重程度及預(yù)后的早期、敏感及方便易行的指標(biāo)，同時結(jié)合APACHE Ⅱ評分及GCS評分，對病情判斷及預(yù)后評估更加靈敏、有價值。早期臨床干預(yù)可進(jìn)一步減少M(fèi)OF發(fā)生率及病死率，從而改善預(yù)后。

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Objective To study the clinical value of early lactate c learance rate in patients with acute severe craniocerebral injury. Methods The Glasgow scale （GCS scale） and acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ （APACHEⅡscale） were routinely collected in 58 patients with acute severe craniocerebral injury，and the blood lactic acid level on admission to hosipital and after 12 hours of treatment were performed，then the 12h lactate clearance rate was calculated. The patients were assigned into two groups of A （the 12h lactate clearance rate<10%，28 cases）and B（the 12h lactate clearance rate≥10%，30 cases）.The incidence rate of multiple organ failure （MOF） was compared between the two groups. The relationship between the early lactate clearance rate and APACHE Ⅱ scale and GCS scale was investigated . At the same time，according to study endpoint the 58 patients were divided into survival group （43 cases） and failure group （15 cases），the early lactate clearance rate of the two groups were compared. Results The incidence rate of MOF in group A was higher than that in group B （P＜0.05）.The early lactate clearance rate had a positive correlation with GCS scale（r=0.538，P＜0.05） and a negative correlation with APACHE Ⅱ scale（r=-0.619，P＜0.05） in patients with acute severe craniocerebral injury. The early lactate clearance rate of survival group was signifi cantly higher than failure group，with statistical signifi cance （P＜0.05）. Conclusions Early lactate clearance rate can be used as an indicator for evaluating the severity and prognosis of patients with acute severe craniocerebral injury. And it was more sensitive and valuable when combining with the APACHE Ⅱscale and the GCS scale.

Acute severe craniocerebral injury Lactic acid Lactate clearance rate

316000 浙江省舟山醫(yī)院 ICU