甄濤 胡大成 陳文輝?

磁共振彌散加權(quán)成像在腎臟原發(fā)性腫瘤上的應(yīng)用價(jià)值

甄濤 胡大成 陳文輝?

目的 探討基于磁共振彌散加權(quán)成像的表觀彌散系數(shù)（ADC值）的測(cè)量能否用于腎臟原發(fā)性腫瘤的鑒別。方法 56例腎臟原發(fā)性腫瘤病灶進(jìn)行不同B值下的ADC值測(cè)量，同時(shí)測(cè)量病灶的相對(duì)ADC值（病灶與對(duì)側(cè)相對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)的ADC值之比），24例正常志愿者的雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)ADC值作為對(duì)照。結(jié)果 56例腫瘤中包括28例透明細(xì)胞癌，16例非透明細(xì)胞癌，12例血管平滑肌脂肪瘤，平均ADC值分別為（1.767±0.280）×10-3mm2/s、（1.386±0.327）×10-3mm2/s、（1.319±0.193）×10-3mm2/s；相對(duì)ADC值分別為（0.89±0.17）×10-3mm2/s、（0.72±0.16）×10-3mm2/s、（0.60±0.08）×10-3mm2/s；正常腎實(shí)質(zhì)ADC值為（2.110±0.088）×10-3mm2/s。透明細(xì)胞癌相對(duì)ADC值高于非透明細(xì)胞癌及血管平滑脂肪瘤（P＜0.05），正常腎實(shí)質(zhì)ADC值高于各腎臟腫瘤的ADC值（P＜0.05），透明細(xì)胞癌的ADC值高于血管平滑肌脂肪瘤（P＜0.05），而透明細(xì)胞癌與非透明細(xì)胞癌，非透明細(xì)胞癌與血管平滑肌脂肪瘤間的ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腎臟腫瘤的ADC值低于正常腎實(shí)質(zhì)，其中透明細(xì)胞癌的ADC值相對(duì)較高，而血管平滑肌脂肪瘤相對(duì)較低，磁共振彌散加權(quán)成像的ADC值測(cè)量對(duì)腎臟原發(fā)性腫瘤鑒別有重要的價(jià)值，相對(duì)ADC值的測(cè)量可能較直接的ADC值測(cè)量更有價(jià)值。

磁共振 彌散加權(quán)成像 腎臟腫瘤 表觀彌散系數(shù)

腎細(xì)胞癌是最常見的原發(fā)性腎臟腫瘤，占腎臟原發(fā)性腫瘤的90%，占成人癌癥發(fā)病率的2%～3%，是全世界范圍內(nèi)腫瘤死亡原因第六位。腎細(xì)胞癌主要有三種亞型，其中透明細(xì)胞癌占70%～80%，乳頭狀癌占10%～15%，嫌色細(xì)胞癌占5%［1～3］。不同腎臟腫瘤亞型的治療及預(yù)后不盡相同，因此腎臟腫瘤的分型對(duì)確定臨床的分期、處理方式及預(yù)后至關(guān)重要。近幾年，磁共振彌散加權(quán)在腹部特別是腎臟的研究顯示了巨大潛力［4，5］。本文探討表現(xiàn)彌散系數(shù)（ADC值）測(cè)量能否用于腎臟原發(fā)性腫瘤的鑒別。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2014年6月本院腎臟腫瘤患者56例為觀察組，男 25例，女31例；年齡19～84歲。另選擇同期24例雙腎形態(tài)功能正常的志愿者為對(duì)照組，男9例，女15例；年齡16～80歲。56例腎腫瘤患者中，透明細(xì)胞癌28例，泌尿上皮乳頭狀癌4例，嫌色細(xì)胞癌2例，XP11.2易位/TFE3基因易位融合相關(guān)性腎癌2例，黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌2例，黏液小管樣腎細(xì)胞癌2例，未明確分型的腎細(xì)胞癌2例，混合性上皮-間質(zhì)腫瘤2例，血管平滑肌脂肪瘤12例。

1.2 方法 （1）磁共振檢查：磁共振設(shè)備為3.0T西門子掃描儀，使用12通道體部相控陣線圈進(jìn)行掃描，掃描序列包括常規(guī)的T1加權(quán)，T2加權(quán)及壓脂序列，灌注成像序列及彌散加權(quán)序列，彌散加權(quán)序列B值選擇（0，400，800）。（2）圖像后處理：所有圖像數(shù)據(jù)由有5年腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行分析。在syngo工作站中生成ADC圖，并測(cè)量觀察組病灶A(yù)DC值，在病灶實(shí)質(zhì)部分畫多個(gè)約1cm2的感興趣區(qū)，取所有感興趣區(qū)中的最小ADC值進(jìn)行分析。對(duì)照組雙側(cè)腎臟的中極取前、中、后三個(gè)皮髓交界區(qū)為感興趣區(qū)測(cè)量ADC值，并取平均值。同時(shí)測(cè)量患者相對(duì)正常側(cè)腎臟的腎實(shí)質(zhì)ADC值，測(cè)量方法與志愿者的測(cè)量方法一致。測(cè)量時(shí)避開腎盂、腎盞、大血管、化學(xué)位移偽影及呼吸偽影區(qū)域。

圖1 病灶與正常腎實(shí)質(zhì)ADC值箱式圖

圖2 相對(duì)ADC值箱式圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件。用方差分析比較對(duì)照組腎實(shí)質(zhì)與透明細(xì)胞癌，非透明細(xì)胞癌（除外透明細(xì)胞癌及血管平滑肌脂肪瘤）及血管平滑肌脂肪瘤的ADC值及相對(duì)ADC值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；诟鹘M數(shù)據(jù)的中位數(shù)及四分位數(shù)范圍繪制箱式圖（見圖1、2），同時(shí)繪制接受者操作特征曲線（ROC）（見圖3）。

圖3 ROC曲線圖

2 結(jié)果

顯示病灶A(yù)DC值及相對(duì)ADC值曲線下面積分別為0.872和0.888。以ADC值1.484×10-3mm2/s和相對(duì)ADC 值0.726為閾值時(shí)，診斷透明細(xì)胞癌的特異度及敏感度最高為0.93和0.79。56例腎臟腫瘤包括透明細(xì)胞癌腫瘤28例，腫瘤大?。?.81±1.69）cm（見圖4Ⅰ），非透明細(xì)胞癌腫瘤16例，腫瘤大?。?.06±1.08）cm（見圖4Ⅲ，Ⅳ），血管平滑肌脂肪瘤12例，腫瘤大?。?.65±0.98）cm（見圖4Ⅱ），平均ADC值分別為（1.767±0.280）×10-3mm2/s，（1.386±0.327）×10-3mm2/s，（1.319±0.193）×10-3mm2/s，相對(duì)ADC值分別為（0.89±0.17）×10-3mm2/s，（0.72±0.16）×10-3mm2/s，（0.60±0.08）×10-3mm2/s，正常腎實(shí)質(zhì)ADC值（2.110±0.088）×10-3mm2/s。用LSD單因素方差分析（ANOVA）透明細(xì)胞癌相對(duì)ADC值高于非透明細(xì)胞癌及血管平滑肌脂肪瘤（P＜0.05），用Tamhane （ANOVA）分析正常腎實(shí)質(zhì)ADC值高于各種腎臟腫瘤的ADC值（P＜0.05），透明細(xì)胞癌的ADC值高于血管平滑肌脂肪瘤（P＜0.05），而透明細(xì)胞癌與非透明細(xì)胞癌，非透明細(xì)胞癌與血管平滑肌脂肪瘤ADC值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組平均ADC值，右腎（2.107±0.100）×10-3mm2/s，左腎（2.119±0.101）×10-3mm2/s，雙腎（2.113±0.091）×10-3mm2/s。

圖4 4種不同的腎臟原發(fā)腫瘤在3.0T磁共振上的圖像

3 討論

彌散加權(quán)成像可反映組織中水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，其受多種因素的影響，包括細(xì)胞密度，細(xì)胞膜完整性，核質(zhì)比和粘度等，而細(xì)胞密度是這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)中的最相關(guān)因素［6］。已有研究表明彌散加權(quán)成像在腎臟病灶的定性方面與增強(qiáng)掃描精確性相當(dāng)［7，8］。而兩者結(jié)合較兩者單獨(dú)診斷具有更高的敏感性［8］。彌散加權(quán)圖像可以用ADC值進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，ADC 值可以通過公式ADC=ln［SI（b0）/SI（b1）］/（b1-b0）進(jìn)行計(jì)算［8］。腎臟的彌散是有方向性的，因此在空間上不同方向的彌散并不是隨機(jī)的，主要從腎盂向腎皮質(zhì)彌散，這可能是由于腎小管和腎血管等腎臟主要結(jié)構(gòu)的徑向決定的［9］。腫瘤組織的彌散受限部分與細(xì)胞密度有關(guān)，可能是由于細(xì)胞密度的增加，限制水分子在細(xì)胞間隙中的彌撒［10］。另外還和腎組織超微結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)，水分子在三個(gè)軸向空間運(yùn)動(dòng)一致性的降低，導(dǎo)致ADC值的減低，這可能是由于腫瘤細(xì)胞無序生長，使其并未沿著典型皮髓交界區(qū)的腎血管和腎小管分隔徑向分布造成的［9］。Zhang J等［10］發(fā)現(xiàn)復(fù)雜囊腫等T1WI信號(hào)高的病灶，其ADC值較T1WI低的病灶低，這可能是由于血液和蛋白成分限制水分子的彌散。研究表明，腎透明細(xì)胞癌通常在彌散加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)，而非透明細(xì)胞癌表現(xiàn)出更高的信號(hào)，但由于T2穿透效應(yīng)，不能僅根據(jù)彌散加權(quán)像上的信號(hào)，就對(duì)病灶作出診斷，因此，只有結(jié)合ADC圖才能進(jìn)一步的診斷，只有真正的彌散受限在ADC圖上才表現(xiàn)為低信號(hào)［11］。本資料結(jié)果顯示透明細(xì)胞癌的ADC值低于正常腎實(shí)質(zhì)，而泌尿上皮乳頭狀癌的ADC值更低，組織病理學(xué)研究顯示透明細(xì)胞癌由富含透明細(xì)胞質(zhì)的較大腫瘤細(xì)胞形成，而細(xì)胞間隙十分狹窄，水分子在細(xì)胞間的彌散受限，這就解釋了腫瘤ADC值為何低于正常腎實(shí)質(zhì)。而腎盂移行細(xì)胞癌的細(xì)胞更小更致密，細(xì)胞間隙更小，因此ADC值顯示更低［10］。 Agnello F等［12］研究顯示透明細(xì)胞癌的ADC值高于非透明細(xì)胞癌，而后者具有無動(dòng)靜脈分流的小血管，且相對(duì)低的灌注可以解釋較低的ADC值 。這也與本資料的結(jié)果一致。血管平滑肌脂肪瘤ADC值的減低可能是由于腫瘤中的肌纖維和脂肪組織限制水分子的彌散造成的［8］。 Kilickesmez等［13］研究顯示，血管平滑肌脂肪瘤的ADC值高于腎細(xì)胞癌，且隨著脂肪成分的增多，逐漸減低 。但本資料和張瑾等［14］研究結(jié)果顯示，血管平滑肌脂肪瘤的ADC值均低于腎細(xì)胞癌?？赡苁怯捎谘芷交≈玖龊境煞窒鄬?duì)較高造成的 。 Rosenkrantz A B等［6］研究顯示高級(jí)別的腎臟透明細(xì)胞癌的ADC值明顯低于低級(jí)別的腫瘤 。這表明ADC值還可以對(duì)腫瘤的分級(jí)作出評(píng)價(jià)。雖然真正的彌散與場(chǎng)強(qiáng)無關(guān)，但是ADC值受到微灌注和磁場(chǎng)不均勻影響，常在3.0T掃描儀上比1.5T 低2%～10%［15］。腎臟是血供十分豐富的器官，毛細(xì)血管的灌注效應(yīng)使其在選擇較低B值時(shí)獲得的ADC值高于實(shí)際的ADC值［6］。因此B值的選擇會(huì)影響ADC值的計(jì)算，有研究表明更高的B值（＞500s/mm2），能更精確的反映真正的彌散，且會(huì)得到更低的ADC值［8］。同時(shí)這也使信噪比和偽影增加，因此作者采用最小ADC值進(jìn)行分析，因Sandrasegaran K等［15］研究表明最小ADC值增加測(cè)量值與各部分腫瘤細(xì)胞真實(shí)彌散相對(duì)應(yīng)的可能性 。且由于使用最小ADC值，不用鑒別純實(shí)性和部分實(shí)性的腫瘤，最小ADC值來自腫瘤的實(shí)性部分。由于腫瘤囊變的不規(guī)則性，測(cè)量時(shí)不可避免的會(huì)包含囊性的成分，本資料顯示，包含囊性成分較多的腫瘤ADC值普遍高于含實(shí)性成分較多腫瘤的ADC值。通過相關(guān)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)分析，作者發(fā)現(xiàn)不同機(jī)器廠家、不同的主磁場(chǎng)強(qiáng)度、不同的B值選擇以及不同的參數(shù)設(shè)定，測(cè)得ADC值差異較大，因此本資料在分析ADC值的同時(shí)，也分析相對(duì)ADC值，且發(fā)現(xiàn)相對(duì)ADC值的結(jié)果更加穩(wěn)定并且更具說服力。

小樣本量給本研究帶來一定的局限性。因此增加樣本量，選擇合適的B值，對(duì)掃描參數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，也是后續(xù)研究所要解決的問題。其次，本研究并未用常規(guī)序列對(duì)腎臟腫瘤的鑒別進(jìn)行評(píng)價(jià)，而主要集中在ADC值上的單點(diǎn)研究，對(duì)臨床診斷來說有一定的片面性，因此結(jié)合多種序列的綜合診斷對(duì)臨床的指導(dǎo)會(huì)有更好的作用。有研究認(rèn)為多B值彌散加權(quán)成像對(duì)腎臟良惡性腫瘤的鑒別，是對(duì)單B值彌散加權(quán)的補(bǔ)充，能提高診斷的準(zhǔn)確性［15］。這也為后續(xù)研究提供一個(gè)較好的方向。腎臟腫瘤磁共振彌散加權(quán)成像的ADC值測(cè)量為腎臟原發(fā)性腫瘤的鑒別提供了重要的輔助診斷依據(jù)，其與其他磁共振常規(guī)序列及功能序列相結(jié)合可以提高腎臟腫瘤鑒別診斷的準(zhǔn)確性，另外腎臟腫瘤相對(duì)ADC值的測(cè)定可能較直接的ADC值測(cè)定更具說服力。

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Objective The purpose of this study was to explore whether the apparent diffusion coefficient （ADC value） which is based on diffusion weighted imaging can be used to differentiate primary renal tumors. Methods The ADC values of the renal tumors in 56 patients were measured with different b values，and the relative ADC values were calculated by lesions versus normal renal parenchyma. The ADC values of the bilateral renal parenchyma of 24 normal volunteers were measured as control. Results There were 28 clear cell renal cell carcinoms（clear cell RCCs），16 non-clear cell renal cell carcinomas（non-clear cell RCCs）and 12 angiomyolipomas （AMLs）in 56 cases of tumors. The mean ADC values were 1.767±0.280，1.386±0.327，1.319±0.193（10-3mm2/S），respectively. The mean relative ADC values were 0.89±0.17，0.72±0.16，0.60±0.08，respectively. The ADC value of normal renal parenchyma was 2.110±0.088（10-3mm2/S）. The relative ADC value of the clear cell RCCs was higher than non-clear cell RCCs and AMLs（P＜ 0.05），the ADC value of normal renal parenchyma was higher than renal tumors （P＜0.05），and the ADC value of clear cell RCCs was higher than AMLs （P＜ 0.05），but there were no signifi cant differences between clear cell RCCs and non-clear cell RCCs，as well as AMLs and non-clear RCCs. Conclusion ADC values of renal tumors were lower than renal parenchyma，and the ADC value of clear cell RCCs was relatively higher，AMLs was relatively lower .The measurement of ADC value based on diffusion weighted magnetic resonance imaging is useful to differentiate primary renal tumors.

Magnetic resonance Diffusion weighted imaging Renal tumor Apparent diffusion coeffi cient

310006 杭州市第一人民醫(yī)院