陸騫 周國(guó)順 蔣雪生 詹碧水

經(jīng)椎間隙減壓融合術(shù)與椎體次全切除治療雙節(jié)段頸椎病的臨床研究

陸騫 周國(guó)順 蔣雪生 詹碧水

目的 比較經(jīng)椎間隙減壓融合術(shù)（ACDF）與椎體次全切減壓融合術(shù)（ACCF） 治療相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病患者的臨床療效及鄰近節(jié)段退變發(fā)生率的差異。方法 回顧分析60例相鄰兩節(jié)段頸椎病患者，據(jù)手術(shù)方式分為2組，A 組33例行ACDF術(shù)；B 組27 例行ACCF術(shù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、JOA 評(píng)分、頸椎曲度變化、融合節(jié)段椎間高度、植骨融合率、內(nèi)固定失敗率及鄰近節(jié)段退變發(fā)生率的差異情況。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，時(shí)間36～72個(gè)月。A 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B 組，出血量少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后JOA 評(píng)分、融合節(jié)段高度及頸椎曲度與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間頸椎曲度及融合節(jié)段高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組間JOA 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組出現(xiàn)內(nèi)植入物并發(fā)癥，A組未出現(xiàn)。末次隨訪均達(dá)到骨性融合標(biāo)準(zhǔn)。按Hilibrand影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，A組鄰近節(jié)段發(fā)病率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 兩種方法治療雙節(jié)段頸椎病均可獲得滿意的臨床療效。與ACDF 比較，ACCF手術(shù)時(shí)間短，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，在改善融合節(jié)段高度及頸椎曲度方面較差，有內(nèi)固定失敗現(xiàn)象，有較高的鄰近節(jié)段退變發(fā)生率。

頸椎病 頸椎融合術(shù) 減壓術(shù) 鄰近節(jié)段退變

頸椎前路融合內(nèi)固定術(shù)可以直接減壓及恢復(fù)頸椎生理曲度的效果，因此已經(jīng)成為脊髓型頸椎病治療的重要方法［1］。對(duì)于雙節(jié)段脊髓型頸椎病，經(jīng)椎間隙融合與椎體次全切除融合是2種主要的治療方式，鄰近節(jié)段退變是頸椎前路減壓融合術(shù)后常見的并發(fā)癥［2～4］。關(guān)于2種手術(shù)方式術(shù)后的臨床療效差異和鄰近節(jié)段退變發(fā)生率的比較報(bào)道較少。本文探討經(jīng)椎間隙減壓融合術(shù)（ ACDF） 與椎體次全切減壓融合術(shù)（ACCF） 臨床療效及鄰近節(jié)段退變發(fā)生率的差異，分析可能存在的原因。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2007年3至2012年4月本院收治并獲隨訪的相鄰雙節(jié)段脊髓型頸椎病患者60例，排除外傷、腫瘤及后縱韌帶骨化（OPLL）等。手術(shù)均為同一醫(yī)師完成，按手術(shù)方式分為兩組。A組33例行椎間隙減壓植骨融合術(shù)，其中男18例，女15例；年齡47～67歲，平均53歲。B 組27例行椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)，其中男14例，女13例；年齡49～ 70歲，平均57 歲。

1.2 方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片、左右斜位片、過(guò)伸過(guò)屈位片、CT及MRI檢查。全麻下手術(shù)，頸略后伸位。常規(guī)頸前入路，暴露椎體及椎間盤后，安裝撐開器。A組：徹底切除椎間盤、軟骨終板及椎體后緣骨贅，融合器填充自體髂骨碎骨塊，頸前路鎖定鋼板固定（見圖1）。B組：行椎體次全切除，清理軟骨終板及后緣骨贅，修剪鈦籠，填充椎體碎骨塊，頸前路鎖定鋼板固定。透視滿意后關(guān)閉。記錄手術(shù)時(shí)間及出血量（見圖2）。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、JOA 評(píng)分、頸椎曲度變化、融合節(jié)段椎間高度、植骨融合率、內(nèi)固定失敗率及鄰近節(jié)段退變發(fā)生率的差異。神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）神經(jīng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、手術(shù)后1周、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄JOA改善率。頸椎生理曲度按照Cobb角四線測(cè)量法作C2與C7椎體下緣過(guò)終板連線的兩條延長(zhǎng)線，測(cè)量手術(shù)前后頸椎曲度變化。融合節(jié)段椎間高度的測(cè)量：頸椎側(cè)位X線片上，測(cè)量融合節(jié)段的前椎間高度為上位椎體前上緣至下位椎體前下緣之間的距離，測(cè)量融合節(jié)段后椎間高度為上椎體后上緣至下椎體后下緣間的距離，然后取兩個(gè)值的平均值作為融合節(jié)段椎間高度值。術(shù)后融合節(jié)段椎間高度增加的百分?jǐn)?shù)=（隨訪時(shí)平均高度值-術(shù)前平均高度值）/術(shù)前平均高度值×l00%［5］。

圖1 雙節(jié)段椎間隙融合 （A、B為術(shù)前MRI，C、D為術(shù)后MRI）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s），采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)或配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者全部獲隨訪，隨訪時(shí)間36～72個(gè)月，平均53.2個(gè)月。

圖2 椎體次全切術(shù)（A、B為術(shù)前MRI，C、D為術(shù)后MRI）

2.1 臨床與神經(jīng)功能評(píng)價(jià) A 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B 組，出血量少于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表1。兩組術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪JOA 評(píng)分均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＜0.05） ；但組間JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較（x±s）

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)融合節(jié)段椎間增加高度及頸椎曲度與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。組間頸椎曲度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1周組間椎間高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪組間融合節(jié)段椎間增加高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者JOA神經(jīng)功能的評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者JOA神經(jīng)功能的評(píng)分比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別n術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月末次隨訪JOAJOA改善率優(yōu)良率JOA改善率優(yōu)良率JOA改善率優(yōu)良率A組338.2±2.311.2±2.1*596611.5±2.2*707311.9±2.4*7276 B組278.7±2.111.7±2.2*606812.2±2.0*727612.3±2.1*7580

表3 兩組患者頸椎曲度、融合節(jié)段椎間高度比較（±s）

表3 兩組患者頸椎曲度、融合節(jié)段椎間高度比較（±s）

組別n頸椎增加曲度（°）椎間增加高度（%）術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月末次隨訪術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月末次隨訪A組3314.7±8.214.5±7.514.3±11.610.0±5.29.7±6.29.5±5.6 B組2712.8±10.212.3±11.212.0±10.39.2±11.26.3±5.25.4±3.7

2.3 內(nèi)固定失敗率及融合率 B組患者隨訪期間出現(xiàn)螺釘松動(dòng)1例及鈦網(wǎng)下沉1例，A組未出現(xiàn)。末次隨訪均達(dá)到骨性融合的標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 鄰近節(jié)段退變發(fā)生率的差異 按Hilibrand影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，B組在末次隨訪時(shí)6例（22.2%）患者鄰近節(jié)段出現(xiàn)新的壓迫，其中輕度2例、中度3例、重度1例；A組在末次隨訪時(shí)4例（12.1%）患者鄰近節(jié)段出現(xiàn)新的壓迫，其中輕度1例、中度2例、重度1例。兩組相鄰節(jié)段退行性病變情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，A組鄰近節(jié)段退變發(fā)病率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

3 討論

對(duì)于雙節(jié)段脊髓型頸椎病，ACDF與ACCF均是可供選擇的手術(shù)方式，由于技術(shù)及器械的改進(jìn)，兩種術(shù)式幾乎可以相互替代。本資料結(jié)果也顯示，ACDF組與ACCF組術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸前路減壓融合內(nèi)固定可直接減壓，改善甚至恢復(fù)頸椎生理曲度，因此可直接改善神經(jīng)功能及頸肩部癥狀；而術(shù)中撐開器的運(yùn)用，使術(shù)野更清晰更廣闊，潛行減壓技術(shù)使位于椎體后的致壓物也能通過(guò)椎間隙進(jìn)行直接減壓，因此ACDF的減壓效果幾乎與ACCF相同。較多研究也表明了這個(gè)結(jié)果［6～8］。但ACDF組的出血量及手術(shù)創(chuàng)傷較ACCF組明顯減低。

ACDF組與ACCF組融合率的差異，各項(xiàng)研究報(bào)道不一。Dai等［9］認(rèn)為ACDF組不融合率較ACCF組高，但也有不同的結(jié)果［10］。本資料表明，兩組融合率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因：（1）徹底切除椎間盤，因而避免椎間隙內(nèi)無(wú)菌性炎癥影響融合。（2）保留完整的終板結(jié)構(gòu)，既可避免塌陷及融合器位移，又可提供骨融合所需的血供。（3）避免椎間隙過(guò)度牽開，使椎間融合器與椎體終板間保持適度的接觸面和壓力，促進(jìn)骨融合。（4）應(yīng)用自體骨和PEEK融合器，自體骨不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)，PEEK融合器可提供臨時(shí)支撐，還具有接近骨的彈性模量［11］，有利于骨長(zhǎng)入。

頸椎間盤退行變性后，椎間盤破裂脫出，椎間隙下降，生理弧度丟失，因此治療頸椎病的基本原則是恢復(fù)頸椎的生理曲度及椎間隙的高度。通過(guò)影像學(xué)的檢查，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)組間頸椎曲度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周組間椎間高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間術(shù)后、3個(gè)月及末次隨訪組間融合節(jié)段椎間增加高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Min Chul Oh等［6］的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。A組患者術(shù)后的頸肩軸性疼痛癥狀明顯減輕，主要因頸椎生理曲度的恢復(fù)［12］。B組患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)及鈦網(wǎng)下沉是術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)椎間高度下降的原因之一，另外也有文獻(xiàn)報(bào)道椎體次全切除組的內(nèi)固定失敗率及鈦網(wǎng)移位率更高。

頸椎前路融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率報(bào)道不一［13］。本資料顯示，A組退變發(fā)生率12.1%，B 組22.2%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄰近節(jié)段退變發(fā)生的機(jī)制并不十分清楚，目前的研究結(jié)果提示其主要原因在于鄰近節(jié)段應(yīng)力及頸椎生理曲度的改變。考慮到兩組手術(shù)方式均使用了頸前路鎖定鋼板，因此對(duì)鄰近節(jié)段應(yīng)力的影響無(wú)明顯差別，當(dāng)然目前也尚無(wú)明確實(shí)驗(yàn)結(jié)果及報(bào)道。但在頸椎生理曲度方面，本資料發(fā)現(xiàn)A組的頸椎曲度和椎間高度增加較B組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Han YC等［14］經(jīng)過(guò)薈萃分析認(rèn)為經(jīng)椎間隙融合固定改善頸椎曲度程度較明顯。因此，頸椎曲度和椎間高度恢復(fù)的程度，將會(huì)影響頸椎鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。頸椎曲度的變化會(huì)直接影響頸椎間盤內(nèi)的壓力分布及骨贅的形成，導(dǎo)致頸椎鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。本研究樣本量較小，存在不足，需要進(jìn)一步加大樣本量來(lái)研究。

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Objective Comparative study about clinical results and adjacent level degeneration of anterior cervical discectomy fusion （ACDF）or anterior cervical corpectomy fusion （ACCF） for the treatment of 2-level cervical spondylosis. Methods Retrospective comparative study of 60 consecutive patients treated with either anterior cervical discectomy fusion （ACDF） or anterior cervical corpectomy fusion （ACCF） for 2-level cervical spondylosis. In this series，33 patients underwent 2-level ACDF （Group A） and 27 patients underwent ACCF （Group B）. Operative time，blood loss and JOA scores were noted，cervical sagittal curvature，fusion level heights，fusion rates，hardware failure and adjacent segment degeneration were measured. Comparative study of parameters between 2 group were analysed. Results All 60 patients were followed for 36-72 months. The operative time was signifi cantly lower and blood loss signifi cantly higher in Group B than in GroupA. Compared with pre-operative JOA scores，fusion level height and cervical sagittal curvature，Patients had signifi cantly improvement .But patients in both groups had equivalent improvement in JOA scores.Compared with group B，group A had signifi cantly higher improvement in fusion level height and cervical sagittal curvature.There is 1 srcew pull-out and 1 cage dislodgement in group B.Every patient had successful bone-fusion in the end.Follow the Hilibrand image criteria，the rate of ASD was signifi cantly lower in group A than in Group B.Conclusions Both therapy can get good clinical outcome.Compared to ACDF，ACCF has shorter operative time，surgery trauma and more blood loss，poor improvement in fusion level height and cervical sagittal curvature，higher hardware morbidity and ASD incidence.

Cervical spondylosis Cervical fusion Decompression Adjacent segment degeneration

浙江省湖州市科技計(jì)劃公益類重點(diǎn)項(xiàng)目（2014ZG14）

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