郭世偉 王冬女 許正國

甲狀腺乳頭狀癌術(shù)中行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的價(jià)值

郭世偉 王冬女 許正國

目的 探討中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)的臨床意義。方法 收集術(shù)前行頸部彩超同時(shí)行頸部、上縱隔薄層增強(qiáng)CT檢查的171例甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)病理資料，對照手術(shù)病理結(jié)果分析術(shù)前彩超組、彩超聯(lián)合CT組檢查評估甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，比較診斷效能。結(jié)果 術(shù)前單一彩超評估頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率31.58%（54/171），彩超聯(lián)合CT檢查評估頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率45.61%（78/171），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃病理學(xué)檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移率60.82% （104/171），其與聯(lián)合檢查兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 術(shù)中行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對于改善甲狀腺乳頭狀癌患者預(yù)后將起到積極作用。

甲狀腺腫瘤 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 彩超 CT

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率均在世界各地呈明顯上升趨勢。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的一種，其特點(diǎn)為分化程度高，腫瘤生長速度慢和容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是甲狀腺癌治療的重要環(huán)節(jié)。隨著頸淋巴結(jié)清掃術(shù)從重根治、輕功能至根治和功能并重，再到根治、功能和外觀兼顧的不斷沿革，但對于預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃以及清掃范圍、清掃時(shí)機(jī)等國內(nèi)外仍長期存在爭議。作者總結(jié)近年來171例PTC患者臨床資料，旨在通過術(shù)前單一頸部彩超、彩超聯(lián)合CT檢查對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的評估分析，探討術(shù)中行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（Prophylactic Central Neck Dissection，pCND）對于PTC 患者的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 171例為作者醫(yī)院（與上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院合作）2013年4月至2015年6月收治的患者，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。其中男28例，女143例；年齡16～54歲，平均年齡41歲。腫瘤均呈單發(fā)病灶，位于左側(cè)葉76例、位于右側(cè)葉95例。腫瘤大小0.6～2.3cm。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目1～7枚，本組資料只要發(fā)現(xiàn)≥1枚陽性淋巴結(jié)即納入轉(zhuǎn)移病例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行頸部彩超及頸部、上縱隔薄層增強(qiáng)CT檢查，術(shù)中常規(guī)行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)后分別作單一彩超、彩超聯(lián)合CT檢查對頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率的評估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前單一彩超評估頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率31.58%（54/171），彩超聯(lián)合CT檢查評估頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率45.61%（78/171）；彩超聯(lián)合CT同時(shí)檢查的準(zhǔn)確率與彩超單獨(dú)檢查的準(zhǔn)確率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005），見表1。術(shù)中行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃病理學(xué)檢查證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60.82% （104/171），其與聯(lián)合檢查評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.106，P=0.008），見表2。術(shù)后僅2例發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷（2個(gè)月后恢復(fù)正常），無永久性喉返神經(jīng)損傷，均無其它并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 兩種方法評估中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果（n）

表2 兩種方法評估中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果（n）

3 討論

PTC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。其分化程度高，發(fā)展緩慢，病死率低，長期生存率高。大多數(shù)分化型甲狀腺癌的患者有良好的預(yù)后，整體5年生存率＞90%［1，2］。但其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，從而使得局部復(fù)發(fā)率增加。臨床上淋巴結(jié)陰性的 PTC患者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，但觸診及影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)，頸淋巴結(jié)清掃的范圍一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點(diǎn)。相比于其他惡性腫瘤而言，約有 30% 的患者在術(shù)后 20 年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)［3～5］，這些復(fù)發(fā)的位置最常見于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)區(qū)域，且需要手術(shù)切除。預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（pCND）的目的即是將中央?yún)^(qū)不易在術(shù)前發(fā)現(xiàn)的隱匿轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)予以清除。盡管超聲檢查對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的特異性及敏感性，但對判定中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移仍有困難，原因主要在于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)位于氣管前，與甲狀腺位置關(guān)系緊密，這使得對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識別造成困難［6］。術(shù)前的超聲及 CT 檢查對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移判定均有一定的局限性，有文獻(xiàn)報(bào)道在臨床及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，仍有22.7%發(fā)生了隱匿性轉(zhuǎn)移，從而不可避免地行二次手術(shù)［7］。本組資料顯示，171例患者術(shù)前單一行頸部彩超檢查評估頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅54例（準(zhǔn)確率31.58%），術(shù)前彩超聯(lián)合CT檢查評估頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移78例（準(zhǔn)確率45.61%），術(shù)中行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后病理學(xué)檢查證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移104例（轉(zhuǎn)移率60.82%）。正因?yàn)榧谞钕偃轭^狀癌頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有如此高的轉(zhuǎn)移率，同時(shí)術(shù)前影像學(xué)評估又存在不足，故pCND通過初次手術(shù)清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)以減少腫瘤的復(fù)發(fā)率，同時(shí)也減少因再次手術(shù)而損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的可能而改善其生存質(zhì)量。

但同時(shí)也應(yīng)注意到：pCND 過程中仍有損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)，這也是部分學(xué)者反對行pCND的原因。所以 pCND 的指征及在甲狀腺癌治療中的角色仍是一個(gè)有爭議的話題。但隨著解剖研究的深入和技術(shù)水平的提高，其發(fā)生率明顯下降。有報(bào)道顯示甲狀腺癌手術(shù)中同時(shí)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率極低［8］。根據(jù)本組資料，術(shù)后2例發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、但2個(gè)月隨訪時(shí)癥狀消失；均無永久性喉返神經(jīng)的損傷?？梢?，有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)加上細(xì)致的手術(shù)操作和清晰的解剖層次，行pCND是完全可行的。

本文著重對PTC患者頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移采取不同的影像學(xué)術(shù)前評估進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，單一彩超檢查的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力遜于彩超聯(lián)合增強(qiáng)CT檢查的評估能力，而彩超聯(lián)合增強(qiáng)CT檢查與術(shù)中預(yù)防性清掃所得的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率仍存在明顯的差異，故術(shù)中常規(guī)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對于改善患者預(yù)后將起積極作用。

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Objective To assess the clinical benefits of prophylactic central neck dissection（pCND）in patients with papillary thyroid cancer（PTC）. Method Clinical data of 171 cases with PTC were collected.All had undergone ultrasound in neck and enhanced CT both in neck and inimediastinum before surgery.They were divided into ultrasound group，and the combination of ultrasound and enhanced CT group and intraoperational prophylactic central neck dissection group to evaluate lymph node metastasis. Result For the central compartment，the accuracy of ultrasound was 31.58%，the combination of ultrasound and CT was 45.61%，the combination of ultrasound and CT had higher accuracy than ultrasound （P＜0.05）；the accuracy of pathological results with intra-operational prophylactic central neck dissection was 60.82%，and higher accuracy than the combination of ultrasound and CT（P＜0.05）. Conclusion Prophylactic Central Neck Dissection in Papillary Thyroid Carcinoma can mprove quality of life in patients.

Thyroid neoplasms Lymphatic metastasis Ultrasound Computer tomography

317000 浙江省臨海市第一人民醫(yī)院腫瘤外科（郭世偉許正國）

317000 浙江省臺(tái)州醫(yī)院放射科（王冬女）