黨連鋒　千　超　左　毅　肖三潮　王國偉　李　峰

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乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測保護(hù)面神經(jīng)的應(yīng)用

黨連鋒千超左毅肖三潮王國偉李峰

目的探討乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測保護(hù)面神經(jīng)的應(yīng)用方法與效果。方法將88例聽神經(jīng)瘤患者根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組44例與對照組44例。2組都采用顯微手術(shù)治療，對照組采用經(jīng)中顱窩入路，治療組采用經(jīng)乙狀竇后入路。結(jié)果2組患者均順利完成手術(shù)，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間等對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月治療組后組顱神經(jīng)功能障礙、耳鳴、淚腺分泌異常、平衡障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05)。與對照組相比，治療組術(shù)后3個(gè)月的面神經(jīng)功能明顯較好(P<0.05)；治療組的生活質(zhì)量評分為(83.44±4.13)分，明顯高于對照組的(72.14±4.98)分(P<0.05)。結(jié)論顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤具有很好的微創(chuàng)性，采用乙狀竇后入路能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的應(yīng)用有利于保護(hù)患者的面神經(jīng)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。

乙狀竇后入路；聽神經(jīng)瘤；神經(jīng)電生理監(jiān)測；面神經(jīng)；并發(fā)癥

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:912～914)

聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)外科常見腫瘤之一，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的9.0%[1]。從生物結(jié)構(gòu)上分析，聽神經(jīng)瘤起源于內(nèi)耳道內(nèi)的前庭上神經(jīng)、前庭下神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)等，多為良性腫瘤，預(yù)后比較好[2]。但是其與周圍的小腦、腦干有著密切的解剖聯(lián)系，對于血管神經(jīng)有一定的壓迫作用，為此在臨床治療中也多需要采用手術(shù)進(jìn)行治療[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)外科學(xué)逐步向微創(chuàng)化方向發(fā)展，其中聽神經(jīng)瘤手術(shù)入路有經(jīng)迷路入路、經(jīng)乙狀竇后入路與經(jīng)中顱窩入路等[4]。不過任何腦部顯微手術(shù)都容易損傷神經(jīng)組織，而聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測的應(yīng)用為面神經(jīng)解剖保留或者功能保留問題提供了很好的解決途徑[5]。本文具體探討了乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測保護(hù)面神經(jīng)的應(yīng)用方法與效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

選擇2006年2月至2015年2月我院神經(jīng)外科收治的88例聽神經(jīng)瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月；單側(cè)發(fā)??；CT、MRI與術(shù)中病理確診為聽神經(jīng)瘤；臨床表現(xiàn)為小腦橋腦角綜合征和顱內(nèi)壓增高征；得到倫理委員會討論通過，征得患者知情同意；無行神經(jīng)電生理監(jiān)測的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前意識障礙、認(rèn)知障礙者；原發(fā)性癲癇長期服用抗癲癇藥者；合并重要臟器功能受損者。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則，將所有患者分為治療組與對照組，每組各44例。2組的性別、年齡、病程、腫瘤大小及位置等基礎(chǔ)資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組基礎(chǔ)資料對比±s)

1.2手術(shù)方法

對照組：采用經(jīng)中顱窩入路手術(shù)治療。治療組：采用經(jīng)乙狀竇后入路治療。在具體手術(shù)方法中，均采取氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，患者側(cè)俯臥位。安置好術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測儀器，選擇手術(shù)入路，耳后成直線或弧形切口，乳突拉鉤牽開軟組織。取電鉆在乙狀竇后作直徑為3.0 cm左右的近圓形骨窗。在窗內(nèi)作腦膜T形切口，撕開枕大池及橋小腦角池蛛網(wǎng)膜，腦組織盡可能塌陷，排出腦脊液，逐漸暴露腫瘤，抽出囊液，保護(hù)好小腦后下動脈和后組顱神經(jīng)。用神經(jīng)電生理監(jiān)測儀探測面神經(jīng)的走行，確認(rèn)無面神經(jīng)后再切開腫瘤背側(cè)的蛛網(wǎng)膜，先囊內(nèi)切除，再囊外分離，最后完全切除腫瘤。徹底止血后反復(fù)用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，確認(rèn)無出血后進(jìn)行關(guān)顱。

1.3觀察指標(biāo)

面神經(jīng)功能評價(jià)：所有患者在術(shù)后3個(gè)月依照House-Brackmann分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行面神經(jīng)功能評價(jià)，靜息和面部運(yùn)動時(shí)面部功能完全正常為Ⅰ級；靜息狀態(tài)下面部完全對稱，皺額正常，輕度不對稱為Ⅱ級；靜息狀態(tài)面部對稱，皺額不能或出現(xiàn)額紋但較對側(cè)淺，最明顯不對稱為Ⅲ級；靜息狀態(tài)面部不對稱，皺額不能，不能完全閉眼，口角僅輕微運(yùn)動為Ⅳ級。

圍手術(shù)指標(biāo)：對2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行觀察。

并發(fā)癥情況：觀察記錄術(shù)后3個(gè)月的并發(fā)癥情況，包括后組顱神經(jīng)功能障礙、耳鳴、淚腺分泌異常、平衡障礙等。生活質(zhì)量：所有患者在術(shù)后3個(gè)月采用Karnofsky功能狀態(tài)評分進(jìn)行生活質(zhì)量的評價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 14.00軟件對比分析本文數(shù)據(jù)，采用卡方檢驗(yàn)對比分析計(jì)數(shù)資料，采用t檢驗(yàn)對比分析計(jì)量資料，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1圍手術(shù)指標(biāo)對比

所有患者都順利完成手術(shù)，2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間等對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組圍手術(shù)指標(biāo)對比±s)

2.2面神經(jīng)功能評價(jià)對比

經(jīng)過評定，治療組術(shù)后3個(gè)月的面神經(jīng)功能明顯好于對照組(χ2=5.288,P<0.05)。見表3。

2.3并發(fā)癥對比

經(jīng)過觀察，治療組術(shù)后3個(gè)月后組顱神經(jīng)功能障礙、耳鳴、淚腺分泌異常、平衡障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組(χ2=4.134，P<0.05)。見表4。

表3　2組術(shù)后3個(gè)月的面神經(jīng)功能評價(jià)對比/例

表4　2組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對比/例

2.4生活質(zhì)量評分對比

術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評定，治療組的生活質(zhì)量評分為(83.44±4.13)分，明顯高于對照組的(72.14±4.98)分(t=5.333,P<0.05)。

3　討論

聽神經(jīng)瘤系良性腫瘤，生長緩慢，不過可累及蝸神經(jīng)，導(dǎo)致耳鳴及聽力下降。聽神經(jīng)瘤不僅會引起相應(yīng)顱神經(jīng)功能障礙，也可由于壓迫四腦室導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻，從而引發(fā)一系列顱高壓表現(xiàn)，并且聽神經(jīng)瘤區(qū)的血管神經(jīng)比較集中，在外科治療中有一定的難度。

在聽神經(jīng)瘤的手術(shù)方法中，經(jīng)中顱窩入路手術(shù)治療可以全切腫瘤且無需牽拉小腦，但對于患者的創(chuàng)傷比較大，手術(shù)技術(shù)要求高。采用乙狀竇后入路有機(jī)會保留聽力，能夠以最小的創(chuàng)傷暴露和切除腫瘤；并且在手術(shù)中可直接到達(dá)聽神經(jīng)瘤區(qū)，為術(shù)者提供良好的術(shù)野，能充分暴露橋小腦角區(qū)的神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，對比2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組術(shù)后3個(gè)月后顱神經(jīng)功能障礙、耳鳴、淚腺分泌異常、平衡障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組(P<0.05)，表明顯微手術(shù)治療具有很好的微創(chuàng)性，而乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究也表明乙狀竇后入路可以充分暴露腫瘤，可通過磨除內(nèi)聽道的后壁處理內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤，從而安全性更好[6]。

當(dāng)前隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)和的神經(jīng)影像技術(shù)的快速發(fā)展，配合術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測，能使得聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能得到明顯改善[7]。術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測的目的是對面神經(jīng)活動進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，早期評估面神經(jīng)功能是否尚正常，確認(rèn)面神經(jīng)走形及面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，提高手術(shù)切除的精確性和安全性[8]。相關(guān)研究認(rèn)為乙狀竇后入路或迷路入路比中顱窩入路能更好地保護(hù)患者的面神經(jīng)功能，術(shù)后面神經(jīng)功能良好率優(yōu)于中顱窩入路[9]。本研究顯示與對照組相比，治療組術(shù)后3個(gè)月的面神經(jīng)功能明顯較好(P<0.05)。治療組的生活質(zhì)量評分為(83.44±4.13)分，明顯高于對照組的(72.14±4.98)分，P<0.05。表明乙狀竇后入路可充分顯露腫瘤區(qū)的結(jié)構(gòu)和直視面神經(jīng)的走形，有助于保護(hù)患者的面神經(jīng)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)在手術(shù)中需要盡可能先囊內(nèi)切除，應(yīng)用神經(jīng)刺激器確定于無神經(jīng)區(qū)域切開囊壁，并盡可能保證囊壁完整，反復(fù)囊內(nèi)切除并囊外分離。

總之，顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤具有很好的微創(chuàng)性，采用乙狀竇后入路能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的應(yīng)用有利于保護(hù)患者的面神經(jīng)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。

[1]劉雪萊,駱文龍.聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防現(xiàn)狀〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,13(12):1976-1978.

[2]張文坡,王文犀,王新亮,等.神經(jīng)電生理監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代電生理學(xué)雜志,2015,22(2):67-69.

[3]李祥富,王七玲,趙東剛,等.大型聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療及面神經(jīng)保護(hù)探討〔J〕.臨床外科雜志,2015,6(12):423-425.

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(編輯：甘艷)

Monitoring and Protection of Intraoperative Electrophysiological Facial Nerve in Sigmoid Sinus Approach for Resection of Acoustic Neuroma

DANGLianfeng,QIANChao,ZUOYi,etal.

TheNuclearIndustry215HospitalofShaanxi,Xianyang,712000

ObjectiveTo investigate the monitoring and protection of intraoperative electrophysiological facial nerve in sigmoid sinus approach for resection of acoustic neuroma.Methods88 acoustic neuroma patients were equally divided into the treatment group and the control group,both groups were used microsurgical surgery,The control group were given the middle cranial fossa approach,and the treatment group were given the sigmoid sinus approach.ResultsAll patients were successfully operated,the operative time,blood loss and postoperative hospital stay between the 2 groups had no statistical difference (P>0.05).The postoperative 3 months cranial nerve dysfunction,tinnitus,lacrimal gland secretion,balance disorders and other complications in the treatment group were significantly lower than those of the control group (P<0.05).The postoperative 3 months facial nerve function in the treatment group were significantly better than that of the control group (P<0.05);the postoperative 3 months quality of life of the treatment group was (83.44±4.13) points,which were significantly higher than (72.14±4.98) points in the control group (P<0.05).ConclusionMicrosurgical treatment of acoustic neuroma is minimally invasive,and sigmoid sinus approach can effectively reduce the incidence of postoperative complications,intraoperative neurophysiological monitoring can help protect the facial nerve function in patients,thus improve the quality of life of patients.

Sigmoid sinus approach;Acoustic neuroma;Neurophysiological monitoring;Facial nerve;Complication

712000 陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.06.013

R739.4

A

1001-5930(2016)06-0912-03

2015-10-08

2016-01-25)