單 敏，盛薇薇（.青島市市立醫(yī)院東院肝膽外科，山東6607；.威海市疾病預防控制中心傳染病科，山東6400）

·案例分析·

運用品管圈降低住院患者引流管規(guī)范管理缺陷率的實踐

單 敏1，盛薇薇2
（1.青島市市立醫(yī)院東院肝膽外科，山東266071；2.威海市疾病預防控制中心傳染病科，山東264200）

目的 探討品管圈（QCC）質(zhì)量改進方法在降低引流管規(guī)范管理缺陷率中的作用。方法 統(tǒng)計青島市市立醫(yī)院東院肝膽外科QCC活動前（2012年10月至2013年3月）及活動后（2013年4～10月）住院患者引流管規(guī)范管理缺陷例數(shù)，并進行對比分析。結果 引流管規(guī)范管理的缺陷率由實施QCC活動前的18.70%（129/690）降至實施后的2.69%（26/965），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=121.36，P＜0.01）；QCC活動開展后，流程不明確、管理不到位、自行傾倒引流液及記錄不準確的發(fā)生率明顯低于活動前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；QCC活動開展后，患者對引流管規(guī)范管理的滿意度由活動前的76.50%提高到活動后的99.60%并持續(xù)保持在98.00%以上，且全體圈員在工作協(xié)調(diào)性和配合能力等方面均不同程度提高。結論 開展QCC活動，通過優(yōu)化引流管規(guī)范管理流程，統(tǒng)一引流液的測量刻度，規(guī)范準確記錄引流液，可降低引流管規(guī)范管理缺陷率，有助于提高護理工作效率，提高護理質(zhì)量和患者滿意度。

住院病人； 引流術； 病人滿意度； 質(zhì)量控制； 品管圈

品管圈（QCC）就是由在相同、相近或互補的工作場所工作的人自動、自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體［又稱質(zhì)量控制（QC）小組，一般6人左右）］，作為全面質(zhì)量管理的一環(huán)，QCC是在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，通過運用各種QC手法，全員參與，對工作不斷地進行維護與改善的活動［1-2］。2013年4～10月，在青島市市立醫(yī)院東院肝膽外科將QCC運用到降低住院患者引流管規(guī)范管理缺陷率的實踐中，取得了良好效果，現(xiàn)詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過統(tǒng)計本科QCC活動前（2012年10月至2013年3月）及活動后（2013年4～10月）住院患者引流管規(guī)范管理缺陷例數(shù)，分析QCC活動的效果。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 本科QCC小組于2013年4月成立，8名成員自愿加入，其中主管護師2名，護師5名，護士1名，年齡23～46歲。選出圈長1名（由護士長擔任），主要負責整個小組活動的策劃和組織協(xié)調(diào)；輔導員1名，負責對QCC活動運作過程進行輔導和角色支持。為了使每位圈員都有機會參與鍛煉，圈員依次擔任每次會議的主持和記錄工作。召開圈會，征集圈名、圈徽并經(jīng)過2輪投票確定本次QCC活動的圈名為 “肝膽相照圈”，蘊含肝膽外科護理團隊日日夜夜辛勤勞動、救死扶傷的深刻含義，共同努力提高護理質(zhì)量和患者滿意度，實現(xiàn)護理工作的可持續(xù)發(fā)展。

1.2.2 主題選定 小組成員采用頭腦風暴法，應用腦力激蕩的方法，最大限度地發(fā)揮每位成員的主觀能動性，尋找臨床工作中面臨的主要問題及相應的對策，運用共識標準法，分別從重要性、迫切性、可行性、圈能力4個維度進行權重賦分，每個維度賦予1～5分，最終選出分數(shù)最高的“降低引流管規(guī)范管理缺陷率”作為當期的主題。

1.2.3 標準衡量 明確定義對住院患者的管理存在的主要問題：患者在住院期間接受手術后帶有引流管期間出現(xiàn)的問題，包括引流管護理流程不明確、引流管安全管理不到位、引流記錄不準確、引流管固定不牢固、對引流管管道護理知識和經(jīng)驗缺乏、缺乏責任心、管道維護不到位、自行傾倒引流液、對有關引流管的健康教育依從性差、受教育水平不同等。

1.2.4 計劃擬定 明確原因，確定目標后，QCC圈長運用5W1H分析法制訂活動計劃，對每名圈員進行合理分工，做到責任到人，保證可以精確控制活動進度?；顒又芷跒?013年4～10月，共計24周。第1～2周：主題選定與擬定活動計劃；第3～4周：對現(xiàn)狀把握并設定目標；第5～6周：對出現(xiàn)原因進行分析；第7～8周：根據(jù)原因擬定切實可行的對策；第9～10周：實施與對策；第11～12周：效果確認；第13～16周：標準化；第17～20周：檢討改進；第21～24周：成果推廣。每2周活動1次，每月召開圈會1次。

1.2.5 現(xiàn)狀把握 （1）現(xiàn)狀把握初期：運用頭腦風暴法將目前臨床上面臨的有關引流管管理存在的相關問題進行匯總，依照匯總內(nèi)容如引流管護理流程不明確、引流管安全管理不到位、引流記錄不準確、引流管固定不牢固、對引流管管道護理知識和經(jīng)驗缺乏、缺乏責任心、管道維護不到位、自行傾倒引流液、對有關引流管的健康教育依從性差、受教育水平不同等10大方面，對患者及家屬、醫(yī)生、護士進行調(diào)查，由圈長負責記錄，制訂出“引流管規(guī)范管理缺陷記錄表”［3］。（2）收集資料并分析：調(diào)查QCC活動前引流管規(guī)范管理情況，運用引流管規(guī)范管理缺陷記錄表，對2012年10月至2013年3月統(tǒng)計的129例住院患者有關引流管管理存在的問題進行匯總，分析導致引流管規(guī)范管理缺陷的主要原因。利用柏拉圖分析數(shù)據(jù)（圖1），根據(jù)“80/20”原理，作者發(fā)現(xiàn)引流管護理流程不明確、引流管安全管理不到位、患者自行傾倒引流液、引流液記錄不準確是目前存在的最主要問題，也是造成引流管管理缺陷發(fā)生的最根本問題。作者將這4項列為本次活動的改善重點。

圖1 引流管規(guī)范管理的影響因素柏拉圖

1.2.6 目標設定 在實施QCC前，本科住院患者平均引流管管理存在缺陷每月發(fā)生例數(shù)大于或等于32例。經(jīng)圈會討論，決定設定目標：活動后，住院患者引流管管理存在問題平均每月發(fā)生例數(shù)明顯下降，為小于或等于11例。按照公式設定目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈員能力）=32-（32×69.89%×93.30%）=11。

1.2.7 要因解析 根據(jù)調(diào)查分析結果，從醫(yī)生、護士、患者等方面分析為何會出現(xiàn)引流管護理流程不明確、引流管安全管理不到位、患者自行傾倒引流液、引流液記錄不準確，制作特性要因圖［2］，得出導致引流管管理方面存在缺陷的主要原因：引流管規(guī)范管理沒有明確的流程，沒有統(tǒng)一引流液的測量刻度、引流液記錄不規(guī)范、健康教育不完善、患者及家屬受教育程度不一致。

1.2.8 對策擬定 針對收集分析現(xiàn)存的主要問題，全體圈員在評價對策的可行性、效益性、經(jīng)濟性、長期性等方面進行打分，分析打分結果后擬定相應的對策：優(yōu)化引流管護理流程、統(tǒng)一引流液的測量刻度、規(guī)范記錄引流液、加強健康教育。

1.2.9 對策實施

1.2.9.1 優(yōu)化引流管規(guī)范管理的流程 針對上述的諸多問題，進行評價反饋，集體討論，找出能夠解決問題的最佳方案，制訂新的引流管管理流程（包括引流管的標識、規(guī)范放置位置、引流液的記錄與觀察、如何有效地提供引流信息給醫(yī)生、護理過程如何有效快速地統(tǒng)計引流量、患者的引流管自我管理能力的培訓、如何提高患者對引流管管理的遵醫(yī)行為依從性等方面）。在盡可能滿足患者需求的同時，遵循規(guī)范—創(chuàng)新—再規(guī)范—再創(chuàng)新的管理思路，首先對流程進行優(yōu)化，制訂引流管規(guī)范管理流程圖，組織全體護士進行學習并熟練掌握流程［5-6］。

1.2.9.2 統(tǒng)一引流液的測量刻度 與手術室進行協(xié)調(diào)，將引流袋統(tǒng)一換成抗反流引流袋，隨手術室接手術時將引流袋一起帶到手術室，并購置量杯，給手術帶有引流管的患者發(fā)放量杯，加強引流液記錄的準確性。

1.2.9.3 規(guī)范記錄引流液 優(yōu)化引流液登記卡，由護士每班交班前按時傾倒引流液，登記到引流液登記卡上，三班統(tǒng)計完成后，由大夜班護士將24 h的引流液記錄到體溫單上。能夠準確地反映患者引流液的變化情況，為醫(yī)生提供有效的信息，使引流液管理更加有序。

1.2.9.4 加強健康教育，提高患者依從性，強化引流管安全管理 每位護士按照引流管規(guī)范管理的流程加強健康教育，向患者及家屬講明管道的重要性、放置的合適位置、脫管發(fā)生的常見因素如鼻貼出汗、出油后粘貼不牢固等，不斷地進行強化教育，提高患者及家屬的依從性［7］。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC活動前后住院患者引流管規(guī)范管理缺陷發(fā)生率比較 QCC活動前（2012年10月至2013年3月），住院患者總數(shù)為690例，其中引流管規(guī)范管理存在缺陷129例（18.70%）；活動后（2013年4～10月），住院患者總數(shù)為965例，其中引流管規(guī)范管理存在缺陷26例（2.69%），QCC活動前后引流管規(guī)范管理缺陷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=121.36，P＜0.01）。

2.1.2 QCC活動前后住院患者引流管管理缺陷主要原因的變化 QCC活動后流程不明確、管理不到位、自行傾倒引流液及記錄不準確的發(fā)生率明顯低于活動前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 QCC活動前后各項危險因素發(fā)生率比較［n（%）］

2.1.3 QCC活動前后住院患者滿意度比較 QCC活動開展后，作者進行問卷調(diào)查結果顯示，患者對引流管規(guī)范管理的滿意度由活動前的76.50%提高到活動后的99.60%并持續(xù)保持在98.00%以上。護士定時、及時到患者床邊，傾倒并記錄引流液，講解引流變化情況，解答患者的疑問，使其心理安全感、信任度大大增強，同時也激勵護士主動服務的意識，真正實現(xiàn)了“以患者為中心”的服務理念。也充分體現(xiàn)了本院開創(chuàng)的“4+X”的服務理念。

2.2 無形成果 本次QCC活動結束以后，要求全體圈員進行自評打分，每項分數(shù)在1～5分，通過與活動前進行對比分析，全體圈員在工作協(xié)調(diào)性和配合能力等方面均不同程度提高，見圖2。

圖2 QCC活動前后無形成果雷達圖

3 討 論

QCC是運用質(zhì)量管理理論及方法而開展活動的小組，已經(jīng)成功應用于服務、制造、物流等行業(yè)。隨著衛(wèi)生經(jīng)濟學與醫(yī)院管理的連接緊密度增加，全麻品質(zhì)管理的QCC從最初的商業(yè)管理領域逐步延伸至醫(yī)療產(chǎn)業(yè)［8］。本次研究中將QCC應用于肝膽外科住院患者中，重點分析QCC在降低引流管規(guī)范管理缺陷率方面帶來的獲益。

外科手術患者術后放置引流管是一項基本治療措施，兼具引流腹水積血、監(jiān)測腹腔內(nèi)情況等作用。最新研究顯示，目前臨床工作中引流管滲漏、引流管拔除后腹腔瘺口滲液的發(fā)生率并不低，直接增加患者創(chuàng)口感染概率，嚴重者造成醫(yī)患糾紛。引流管護理是外科術后管理的重點之一，如何做好帶管患者的規(guī)范化管理、降低引流管相關管理缺陷問題的發(fā)生，引起了臨床的廣泛關注［9］。本次研究中在本科室成立QCC小組，經(jīng)投票方式選出圈長及輔導員，明確目前引流管管理缺陷事件發(fā)生原因、引流管相關管理存在的問題、可以采取的改進措施等，增加了解決問題的針對性與合理性，最終取得了一定的有形成果和無形成果。

有形成果主要表現(xiàn)為引流管規(guī)范管理缺陷發(fā)生率的降低及住院患者對引流管管理的滿意度的提升。本次研究中引流管規(guī)范管理缺陷發(fā)生率由原來的18.70%降至2.69%，主要是由于引流管相關管理流程得到優(yōu)化，各個管理環(huán)節(jié)都得到了有效落實，圈內(nèi)成員在擴大與患者及家屬的有效溝通后顯著發(fā)揮了患者的主觀能動性及治療依從性?；颊邔ψo理服務的滿意度是衡量護理治療的重要指標之一，是護理服務落到實處的直觀標志。本次研究在實施QCC干預后對患者的護理滿意度情況進行調(diào)查，結果顯示，住院患者對引流管管理的滿意度由76.50%提高至99.60%，提示QCC成員在有效落實管理細節(jié)的基礎上，通過對潛在的引流管管理缺陷進行核查并更正，最大程度減輕患者痛苦并保障患者人身安全，故也獲得了患者及家屬對于護理服務的認可，也為護患關系和諧發(fā)展奠定了基礎。

QCC應用至引流管帶管患者中后，還獲得了諸多無形成果，如圈員的工作積極性和管理能力均得到了提高，QCC手法得到了充分運用，積極性、團隊精神、自信心方面得到了有效提升，服務水準、溝通能力、專業(yè)技術能力等方面也得到很好的鍛煉，這些為QCC活動的持續(xù)開展奠定了堅實的理論基礎［10］。通過將健康宣教作為工作的重點，從而降低了由于缺乏相關知識所造成的拔管，同時也改善了護理人員的工作質(zhì)量及自行傾倒引流液的發(fā)生概率。QCC活動重視流程的再造及優(yōu)化，團隊成員之間的相互協(xié)作，將引流管規(guī)范管理的護理工作有計劃、有規(guī)律、有條不紊地開展，并取得顯著成效。既提高了護士的工作質(zhì)量、工作效率及工作積極性［11］，又提高了患者的滿意度，最終使引流管規(guī)范管理的護理質(zhì)量進入了良性循環(huán)階段。

綜上所述，圈員們在本次的研究中人人參與，充分發(fā)揮了每位圈員的價值，并在工作中更加積極主動，且學會了采用QCC進行分析問題、解決問題，為繼續(xù)推行打下了良好基礎，也為下一期的活動提供了豐富的經(jīng)驗，在臨床中具有重要的意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.070

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1009-5519（2016）16-2605-03

2016-04-22）