陳漢強(qiáng)　孫立夫　沈娟萍浙江省桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科，浙江桐鄉(xiāng)　314511

陳漢強(qiáng)孫立夫沈娟萍
浙江省桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科，浙江桐鄉(xiāng)314511

目的分析超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯的臨床效果。方法 選擇2013年10月～2015年10月我院收治的需進(jìn)行膝部以下手術(shù)的患者66例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組；對照組采用阻滯腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)的方式，實(shí)驗(yàn)組采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯的方式，比較兩組臨床效果。結(jié)果兩組在操作時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間稍長于對照組手術(shù)時(shí)間，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組起效時(shí)間（5.64±1.76）min明顯短于對照組（13.29±2.99）min；比較兩組鎮(zhèn)痛效果滿意情況，實(shí)驗(yàn)組滿意率100.00%，明顯高于對照組的84.85%；實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率6.06%，明顯低于對照組的24.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯具有操作簡單、鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，對提高患者鎮(zhèn)痛滿意度、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧有積極意義，作為一種更好的麻醉選擇方式值得臨床推廣。

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀；腘窩坐骨神經(jīng)；股神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯

[Abstract]Objective To analyze the clinical effects of ultrasound combined with nerve simulator guided nerve block of sciatic nerve,femoral nerve and saphenous nerve.Methods 66 patients who were admitted to our hospital from October 2013 to October 2015 and were in need of the surgery under the knee were selected.They were assigned to the experiment group and the control group according to the random number table.The control group was given the approach of nerve block of sciatic nerve and femoral nerve,and the experiment group was given the approach of ultrasound combined with nerve stimulator guided nerve block of sciatic nerve,femoral nerve and saphenous nerve.The clinical effects were compared between the two groups.Results In terms of operating time,the surgery time in the experiment group was slightly longer than that in the control group,but the differences were not significant(P>0.05).The onset time in the experiment group was(5.64±1.76)min,significantly shorter than that of(13.29±2.99)in the control group.The satisfaction degree of analgesic effect was compared between the two groups.The satisfaction rate in the experiment group was 100.00%,significantly higher than that of 84.85%in the control group.The incidence rate of adverse reactions in the experiment group was 6.06%,significantly lower than that of 24.24%in the control group.The differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion The application of ultrasound combined with nerve simulator guided nerve block of sciatic nerve,femoral nerve and saphenous nerve has the advantages of simple operation,fast onset of analgesic effect, better analgesic effect and fewer adverse reactions.It has positive significance of improving patients'analgesia satisfaction degree,and promoting a harmonized doctor-patient relationship,which is worthy of clinical promotion as a better approach of anesthesia.

[Key words]Ultrasound combined with nerve stimulator;Sciatic nerve;Femoral nerve and saphenous nerve

醫(yī)療水平的進(jìn)步，人們的平均壽命在增加，老齡化已經(jīng)成為社會共同關(guān)注的話題。隨之而來的各種疾病問題也引發(fā)醫(yī)療界關(guān)注[1]。特別是關(guān)節(jié)問題，由于術(shù)后會引發(fā)患者劇烈的疼痛，導(dǎo)致患者調(diào)節(jié)反應(yīng)遲鈍、生理機(jī)能降低，嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)靜脈血栓等并發(fā)癥。為了能夠控制患者在術(shù)后產(chǎn)生的疼痛，以往臨床中主要采取的方法是靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛和硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛的方式，但是這兩種方式都存在一定的局限性。目前應(yīng)用較多的是采用腰叢阻滯和股神經(jīng)阻滯的方式，這種方式已經(jīng)成為了臨床中主要的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式相比具有良好的鎮(zhèn)痛效果，并且不良反應(yīng)少。特別是聯(lián)合超聲、神經(jīng)刺激儀等技術(shù)，但是國內(nèi)外相關(guān)的報(bào)道中針對隱神經(jīng)的阻滯研究并不多見。有相關(guān)研究提出在臨床中使用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)阻滯隱神經(jīng)有著更加明顯的優(yōu)勢的觀點(diǎn)，鑒于此本文以66例進(jìn)行膝部以下手術(shù)患者為例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年10月～2015年10月我院收治的需要進(jìn)行膝部以下手術(shù)患者66例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級Ⅰ～Ⅲ級[2]；②受試者簽署知情同意書并接受該種治療[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的心肺以及精神類疾病、存在實(shí)質(zhì)性臟器功能障礙患者[4]；②存在嚴(yán)重高血壓、糖尿病、嚴(yán)重肝病患者；③穿刺部位感染、非首次手術(shù)患者[5]；④孕婦、哺乳期婦女以及月經(jīng)期婦女；⑤對麻醉藥物過敏患者[6]。66例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各33例。對照組男19例，女14例，年齡48～75歲，平均（65.1±2.0）歲；實(shí)驗(yàn)組男18例，女15例，年齡49～80歲，平均（66.0±1.9）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組阻滯腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)。準(zhǔn)備的設(shè)備儀器包含二維便攜式超聲儀、超聲探頭、超聲耦合劑、多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀、神經(jīng)刺激儀、穿刺針、連接管等。主要準(zhǔn)備藥物：利多卡因、羅哌卡因等。具體操作過程：①囑咐患者術(shù)前禁食禁飲，進(jìn)入到手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率、呼吸，開放患者外周靜脈通路。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg[7]。②開始進(jìn)行腘窩坐骨神經(jīng)阻滯：將患者側(cè)小腿上抬或者膝關(guān)節(jié)屈膝，進(jìn)行皮膚常規(guī)消毒，找到腘窩褶皺上方約8 cm左右的位置，使用二維便攜式超聲儀，探頭頻率設(shè)置為12～14 MHz，圖像上可見低回聲波動的腘動脈、腘靜脈，在其外側(cè)1～2 cm的位置可看到坐骨神經(jīng)為一卵圓形的高回聲結(jié)構(gòu)。同時(shí)將神經(jīng)刺激儀的正極通過電極片與患者的小腿皮膚相連，負(fù)極與儀器的刺激針連接。將穿刺針在腘窩外側(cè)皮膚向高回聲結(jié)構(gòu)處進(jìn)針，同時(shí)調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激儀的電流大小，調(diào)整為1 mA，頻率為1 Hz。在穿刺針接近高回聲阻滯區(qū)域出現(xiàn)了明顯的足跖屈或背曲反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)節(jié)刺激電流，此時(shí)如果仍然存在肌肉顫抽現(xiàn)象，說明定位成功，注入1%利多卡因3～5 mL，再在神經(jīng)回聲的上下兩個(gè)位置注入剩余劑量，總劑量為5 mL 1%利多卡因和0.4%羅哌卡因20 mL。完成腘窩坐骨神經(jīng)阻滯后，開始進(jìn)行股神經(jīng)阻滯。②股神經(jīng)阻滯：使用二維便攜式超聲儀，超聲探頭為6～13 MHz，在腹股溝韌帶下方1～2 cm處水平放置探頭，探頭長軸與大腿縱軸保持垂直，等到儀器能夠清晰顯示髂恥弓筋膜處從內(nèi)向外排列的股靜脈、股動脈和股神經(jīng)橫斷面超聲圖像，采用平面內(nèi)技術(shù)，從大腿外側(cè)皮膚進(jìn)針，穿刺針沿著超聲束掃描平面向內(nèi)側(cè)與皮膚呈30°～45°進(jìn)針，經(jīng)縫匠肌至髂腰肌表面股神經(jīng)處，當(dāng)穿刺針接近高回聲阻滯區(qū)域出現(xiàn)明顯的股四頭肌顫抖或者膝蓋跳動，減少刺激電流，如果仍然存在肌肉顫抖，則緩慢注入1%利多卡因和0.4%羅哌卡因。

在此基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行隱神經(jīng)阻滯，具體過程為：將超聲垂直于大腿縱軸，輕輕放置于大腿內(nèi)側(cè)，沿著收肌管進(jìn)行橫切面掃查，以股淺動脈為標(biāo)志，尋找篩網(wǎng)格略高回聲結(jié)構(gòu)，找到隱神經(jīng)后平面內(nèi)進(jìn)針，直接用穿刺針接近高回聲阻滯區(qū)緩慢注入0.4%羅哌卡因6 mL。

1.3評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、起效時(shí)間以及阻滯成功率，阻滯失?。孩偻瓿勺铚?0 min患者股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)支配皮膚區(qū)域針刺痛覺未消失追加舒芬太尼5 μg，若仍無改善則被認(rèn)為阻滯失??；②患者因自身原因不耐受再給予舒芬太尼5 μg，如仍然不耐受則認(rèn)定阻滯失敗。記錄兩組鎮(zhèn)痛效果滿意率，分為非常滿意：未感覺疼痛感；滿意：感覺明顯疼痛感，能夠耐受；不滿意：感覺到明顯疼痛感，需要打止痛劑才能夠緩解，滿意率=（非常滿意＋滿意）/例數(shù)×100%。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包含尿潴留、惡心、嘔吐、低氧。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS19.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2檢驗(yàn)，P＞0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組阻滯操作時(shí)間、起效時(shí)間、阻滯成功率比較

兩組在操作時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組要稍微比對照組花費(fèi)時(shí)間久，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），比較兩組起效時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組（5.64±1.76）min明顯短于對照組（13．29±2．99）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1　兩組阻滯操作時(shí)間、起效時(shí)間、阻滯成功率比較

2.2兩組鎮(zhèn)痛效果滿意情況比較

對照組非常滿意10例，滿意18例，不滿意5例，實(shí)驗(yàn)組非常滿意21例，滿意12例，不滿意0例，實(shí)驗(yàn)組滿意率100.00%，明顯高于對照組的84.85%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組鎮(zhèn)痛效果滿意情況比較[n（%）]

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組尿潴留5例，惡心3例，嘔吐、低氧0例，實(shí)驗(yàn)組尿潴留1例，惡心1例，嘔吐、低氧0例，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率6.06%，明顯低于對照組的24.24%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3　兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3　討論

以往針對膝部以下患者的手術(shù)麻醉，都是采用全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉的方式。隨著醫(yī)療水平的提高，臨床中發(fā)現(xiàn)采用下肢神經(jīng)阻滯的方式其效果要明顯優(yōu)于上述兩種麻醉方式[8]。本次研究選擇66例需要進(jìn)行膝部以下手術(shù)患者，是因?yàn)樵撌中g(shù)的成功不僅僅依賴于外科手術(shù)，還需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和物理治療。但是由于術(shù)后劇烈的疼痛嚴(yán)重影響到患者的術(shù)后康復(fù)，特別是針對老年患者[9]，強(qiáng)烈疼痛可能引發(fā)患者血液高凝狀態(tài)，心功能、免疫功能下降，導(dǎo)致患者只能臥床休養(yǎng)。與此同時(shí)如果采用全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉的方式還有可能對老年患者的全身循環(huán)系統(tǒng)造成一定影響[10]。加強(qiáng)對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的處理，不僅能促進(jìn)患者早日下床功能鍛煉，還能抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防各種并發(fā)癥。臨床中用于緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛的方式主要有止痛藥物注射、硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等幾種。

臨床中，膝關(guān)節(jié)以下均由坐骨神經(jīng)在腘窩分出脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配所有的運(yùn)動神經(jīng)[11]，因此這類手術(shù)都是采用坐骨神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯的方式。但是在長期的臨床中發(fā)現(xiàn)這種阻滯方式需要擺放患者體位給患者造成一定的痛苦。通過利用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀，在超聲引導(dǎo)技術(shù)下能夠準(zhǔn)確地將麻醉藥物分布于神經(jīng)周圍，有效保證了阻滯效果。股神經(jīng)是腰叢神經(jīng)最大的分支，通過超聲引導(dǎo)進(jìn)行阻滯，在超聲視野中神經(jīng)、血管圖像清晰，能夠最大限度地減少對血管、神經(jīng)的損害，有效避免了不良事件的發(fā)生[12]。

本次研究同時(shí)分析了隱神經(jīng)阻滯，隱神經(jīng)是全身最長的皮神經(jīng)，支配髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和內(nèi)踝位置，但是由于部分患者的隱神經(jīng)會在腹股溝處發(fā)生分離，因此在本次研究中采用選擇單獨(dú)進(jìn)行阻滯的方式，從術(shù)后的結(jié)果來看有著良好的阻滯效果與鎮(zhèn)痛效果。本次研究中使用了超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀的方式，在超聲引導(dǎo)下術(shù)者可以清晰地了解術(shù)中情況，神經(jīng)刺激儀作為一種局部麻醉設(shè)備，用于麻醉過程中監(jiān)測穿刺針是否接觸神經(jīng)。神經(jīng)刺激儀通過電磁機(jī)器產(chǎn)生脈沖電流傳送至穿刺針，當(dāng)穿刺針接近神經(jīng)就會引起神經(jīng)的去極化，其中的運(yùn)動神經(jīng)更加容易去極化從而出現(xiàn)所支配肌肉顫抽，不需要通過穿刺針接觸神經(jīng)產(chǎn)生易感判斷。另外，本次研究使用的麻醉藥物為利多卡因和羅哌卡因，利多卡因?qū)儆谂R床中常用的局部麻藥，作為酰胺類局麻藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有著明顯的興奮與抑制作用。當(dāng)血藥濃度較低時(shí)，會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果的提高。羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，對運(yùn)動神經(jīng)的組織作用與藥物濃度有直接關(guān)系，0.75%就能夠產(chǎn)生較好的運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用。腎上腺素不會改變羅哌卡因的組織強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制和興奮的雙向作用，另外羅哌卡因能夠引起血管收縮，因此有著良好的鎮(zhèn)痛效果。有研究顯示在豬皮下注射0.25%～0.5%羅哌卡因1 mL后皮膚血流減少，但同等劑量和濃度的布比卡因使皮膚血流量增加，說明使用羅哌卡因具有減少手術(shù)創(chuàng)面出血的效果。相關(guān)研究顯示，中小手術(shù)術(shù)后切口進(jìn)行局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛，羅哌卡因能夠降低術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛和口服鎮(zhèn)痛藥的用量，并且更加方便。

本次研究結(jié)果顯示，兩組在操作時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間稍長于對照組時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），比較兩組起效時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組（5.64±1.76）min明顯短于對照組（13.29±2.99）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較兩組鎮(zhèn)痛效果滿意情況，對照組非常滿意10例，滿意18例，不滿意5例，實(shí)驗(yàn)組非常滿意 21例，滿意12例，不滿意0例，實(shí)驗(yàn)組滿意率100.00%，明顯高于對照組的84.85%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，對照組尿潴留5例，惡心3例，嘔吐、低氧0例，實(shí)驗(yàn)組尿潴留1例，惡心1例，嘔吐、低氧0例，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率6.06%，明顯低于對照組的24.24%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯具有操作簡單、鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，對提高患者鎮(zhèn)痛滿意度、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧有積極意義，作為一種更好的麻醉選擇方式值得臨床推廣。

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[17]余卓穎，李民.超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)的進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，53（10）：951-953.

[18]黃連軍，秦曉輝.超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀在臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用研究[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，37（3）：238-239，242.

[19]沈文生，任志偉，陳群生.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯對下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（6）：600-602.

[20]趙子松，陳曉梅，陳廣福.連續(xù)股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015，13（7）：69-71.

Clinical effects of ultrasound combined with nerve simulator guided nerve block of sciatic nerve,femoral nerve and saphenous nerve

CHEN HanqiangSUN LifuSHEN Juanping
Department of Anesthesiology,Tongxiang Second People's Hospital in Zhejiang Province,Tongxiang314511,China

R445.1；R614.4

B

1673-9701（2016）12-0116-04

浙江省桐鄉(xiāng)市第三批科技計(jì)劃項(xiàng)目（201403152）

2016-01-29）