凌仕勇　陳　軍第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院閘北分院骨科，上?！?00070

經(jīng)傷椎與跨傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折療效比較

凌仕勇陳軍
第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院閘北分院骨科，上海200070

目的 對比和探討經(jīng)傷椎與跨傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床療效，為單節(jié)段胸腰椎骨折治療提供借鑒和參考。方法 回顧性分析2012年6月~2014年6月間我院收治的72例單節(jié)段胸腰椎骨折患者的病例資料和隨訪資料，其中36例行傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療者作為對照組，36例行經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療者作為觀察組。觀察并比較兩組患者經(jīng)手術(shù)治療前后及1年隨訪時(shí)的傷椎椎體前后緣高度比及Cobb’s角。分別運(yùn)用功能獨(dú)立性評估表（FIM）和疼痛視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后的功能恢復(fù)效果和疼痛改善情況。結(jié)果 觀察組和對照組患者的術(shù)后FIM功能評分 （66.87±17.39）分和（62.06±14.77）分均顯著高于術(shù)前的（31.26±7.31）分和（29.97±5.82）分（P＜0.05）；觀察組和對照組患者術(shù)后VAS疼痛評分（4.01±0.60）分和（4.24±0.52）分均顯著低于術(shù)前的（8.23±1.34）分和（7.98±1.65）分（P＜0.05）。兩組術(shù)前評分、術(shù)后改善效果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，觀察組和對照組經(jīng)手術(shù)治療后椎體前緣高度比、椎體后緣高度比、Cobb’s角均比術(shù)前顯著改善（P均＜0.05），兩組上述指標(biāo)比較無顯著性差異（P均＞0.05）。1年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的椎體前緣高度比（92.69±4.53）%和椎體后緣高度比（96.28±2.51）%顯著高于對照組的（87.27±3.97）%和（94.25±2.76）%，觀察組的Cobb’s角（5.82±2.98）°顯著低于對照組的（10.89±3.88）°，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＜0.05）。結(jié)論 跨傷椎和經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療均能有效復(fù)位固定傷椎，矯正損傷脊柱后凸畸形，緩解復(fù)位固定后的疼痛癥狀，改善患者術(shù)后功能。相比于跨傷椎復(fù)位固定方式，經(jīng)傷椎復(fù)位固定治療后的遠(yuǎn)期療效更優(yōu)，值得臨床推廣。

經(jīng)傷椎；椎弓根螺釘；復(fù)位固定；單節(jié)段；胸腰椎骨折

[Abstract]Objective To compare and investigate the efficacy of pedicle screw fixation through and cross the injured vertebra in treating single segment thoracolumbar fractures，and provide reference for treatment of thoracolumbar fractures.Methods From June 2012 to June 2014，the clinical data of seventy-two patients with single segment thoracolumbar fractures were analyzed retrospectively.All of the patients were divided into two groups，including thirty-six cases who received cross the injured vertebra pedicle screw reduction and fixation as the control group，and thirty-six cases who received through the injured vertebra pedicle screw reduction and fixation as the observation group.The injured vertebra height，Cobb’s angle，F(xiàn)IM scores and VAS scores were observed and compared between the two groups. Results After surgical treatment，the FIM scores were significantly higher，and VAS scores were significantly lower than those before surgery（P<0.05）.However，there was no difference between the two groups in FIM scores and VAS scores（P>0.05）.X-ray spectra showed that the injured vertebra height and Cobb’s angle of the two groups were significantly improved after surgery（P<0.05），but there was no significantly difference between the two groups in the vertebra height and Cobb’s angle（P>0.05）.One year follow-up data indicated that the height rate of injured vertebra and Cobb’s angle in the observation group were less than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion Both of the two surgical treatment methods can improve the efficacy of reduction and fixation of injured vertebra，correction of convex deformity，release of the peripheral pain and improvement of postoperative function.However，compare with the cross injured vertebra surgical treatment，the long-term efficacy of the through injured vertebra pedicle screw reduction and fixation is superior，which is worthy of clinical application.

[Key words]Through the injured vertebra;Pedicle screw;Reduction and fixation;Single segment;Thoracolumbar fracture

胸腰椎單節(jié)段骨折是常見的脊柱損傷類型，多由交通事故或意外墜落等暴力因素所致[1]。傳統(tǒng)治療方法多采用跨傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療，該方法能夠迅速恢復(fù)傷椎高度和矯正畸形，近期療效明顯，但關(guān)于該方法的遠(yuǎn)期效果還存在一定的爭議[2]。隨訪發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后1~2年往往出現(xiàn)傷椎高度、Cobb’s角等矯正丟失，給患者增加了經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折效果較好[3]，本研究即分別采取兩種固定治療方式治療我院接診的72例單節(jié)段胸腰椎骨折患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

將2012年6月~2014年6月入我院治療的72例胸腰椎骨折患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者手術(shù)前均行X線及CT檢查，明確骨折部位、分型及受損節(jié)段。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查明確為單節(jié)段胸腰椎骨折，傷椎位于T11~L2，傷椎單側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整；②按照Denis胸腰椎骨折分型[4]為壓縮型或爆裂型；③骨折至手術(shù)時(shí)間＜兩周；④年齡20~55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折患者；②不明原因或病理性骨折類型；③多節(jié)段椎體損傷；④病例資料及隨訪資料不完整。將患者按照骨折復(fù)位固定方式分為對照組36例，行傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療。觀察組36例患者行經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療。兩組患者的年齡、性別、Denis骨折分型及胸腰椎損傷節(jié)段等一般臨床資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)治療對兩組患者均采取全身麻醉后俯臥于手術(shù)支架上，在C臂X線機(jī)透視定位下開展手術(shù)。以傷椎棘突為中心，取后正中入路切口，剝離椎旁皮膚、肌肉等組織，暴露傷椎及鄰近上下兩個(gè)正常椎節(jié)段的椎板和小關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)。依照人字嵴頂點(diǎn)法及術(shù)前CT資料確定完整椎弓根一側(cè)的進(jìn)釘位置并鉆孔，在X線透視輔助下選擇合適長度的椎弓根螺釘和連接桿，并根據(jù)傷椎處脊柱生理曲度預(yù)彎連接桿。對照組對跨傷椎上下兩個(gè)正常椎椎弓根鉆孔，選用4枚固定椎弓根螺釘+預(yù)彎連接桿，X線透視下雙側(cè)撐開后間接復(fù)位。合并椎體滑脫者，自傷椎椎弓根向傷椎內(nèi)植入自體髂骨，夯實(shí)后緊固椎弓根螺釘。觀察組則對傷椎完整一側(cè)椎弓根和毗鄰頭側(cè)正常椎椎弓根鉆孔，選用2枚固定椎弓根螺釘+2枚萬向椎弓根釘+合適預(yù)彎的連接桿，先撐開傷椎置釘側(cè)以復(fù)位傷椎高度，安置連接桿，再行對側(cè)撐開復(fù)位，經(jīng)X線透視傷椎復(fù)位良好。復(fù)位后對合并椎體滑脫癥狀的患者行自體髂骨植骨夯實(shí)椎體。緊固椎弓根螺釘尾帽，清洗后安置引流管，逐層縫合切口。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后給予抗生素常規(guī)抗感染治療，安排患者平臥休息，監(jiān)測生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)。約48 h可拔除引流管，兩周左右拆線，臥床休息約1個(gè)月根據(jù)恢復(fù)情況可經(jīng)支具輔助下床活動(dòng)。

1.2.3隨訪觀察全部患者出院后均安排復(fù)查和電話隨訪，觀察患者經(jīng)治療后骨折復(fù)位、愈合及矯正丟失情況，隨訪時(shí)間12~18個(gè)月，平均14.8個(gè)月。

1.3觀察和評價(jià)指標(biāo)

觀察患者手術(shù)前、手術(shù)后、1年隨訪X線并分別測量傷椎椎體前后緣高度百分比、Cobb’s角度數(shù)，計(jì)算手術(shù)后恢復(fù)程度及1年隨訪時(shí)丟失率[5]。采用功能獨(dú)立性評估表（functional independence measure，F(xiàn)IM）[6]測評患者的自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)、交流和認(rèn)知等六類項(xiàng)目，每項(xiàng)均設(shè)1~7分，得分越高表示功能恢復(fù)效果越好。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）[7]評價(jià)患者的腰痛情況，以0~10分表示疼痛程度，分值越高表明疼痛感越嚴(yán)重。

表1　兩組患者一般臨床資料比較（n）

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者椎體前后緣高度比及Cobb's角比較

經(jīng)手術(shù)治療后，兩組患者的前后緣高度比、Cobb’s角均得到了明顯改善，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。觀察組和對照組患者經(jīng)手術(shù)復(fù)位固定治療前后的椎體前后緣高度比、Cobb’s角比較均未見顯著性差異（P均＞0.05）。1年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的椎體前緣高度比、椎體后緣高度比、Cobb's角等影像學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組（P均＜0.05）。見表2~4。

表2　兩組患者的椎體前緣高度比比較

表2　兩組患者的椎體前緣高度比比較

術(shù)前　術(shù)后　1年隨訪時(shí)F值　P值組別　n觀察組對照組36 36 8.618 14.162 0.017△0.002△t值　P值64.18±3.68 63.67±3.16 0.631 0.530 94.38±4.96 93.89±5.28 0.406 0.686 92.69±4.53 87.27±3.97 5.399 0.000

表3　兩組患者的椎體后緣高度比比較

表3　兩組患者的椎體后緣高度比比較

F值　P值術(shù)前　術(shù)后　1年隨訪時(shí)組別　n觀察組對照組36 36 3.996 6.374 0.041△0.028△t值　P值88.43±2.87 89.68±3.24 1.733 0.088 97.02±3.08 96.68±3.57 0.433 0.667 96.28±2.51 94.25±2.76 8.09 0.002

表4　兩組患者的Cobb's角比較

表4　兩組患者的Cobb's角比較

注：△P＜0.05表示時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別　n觀察組對照組術(shù)前　術(shù)后　1年隨訪時(shí)F值　P值363611.30719.4490.008△0.000△t值　P值21.34±5.3720.68±4.88 0.546 0.5874.66±2.045.21±2.83 0.946 0.3475.82±2.9810.89±3.88 6.218 0.000

2.2治療前后兩組患者的功能和疼痛評分情況比較

兩組患者經(jīng)手術(shù)治療前后的FIM評分和VAS評分均未見明顯差異（P均＞0.05）；但與治療前比較，兩組患者經(jīng)手術(shù)復(fù)位固定治療后的FIM評分和VAS評分均得到了顯著改善（P均＜0.05），說明經(jīng)傷椎和跨傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療均能有效改善患者的功能和疼痛癥狀，但是兩種手術(shù)治療方式對患者功能和疼痛改善效果無顯著性差異，見表5。

3　討論

胸腰椎骨折一般指位于胸椎后凸和腰椎前凸移行部位的T11~L2節(jié)段椎體骨折[8]，目前臨床上對單節(jié)段胸腰椎骨折多采用傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療。近年來一些研究資料表明該治療方式短期內(nèi)能夠取得良好的復(fù)位效果，但其遠(yuǎn)期復(fù)位丟失、后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生率較高[9]。考慮其原因可能與跨傷椎固定屬于間接復(fù)位，術(shù)后易因空殼樣椎體而影響傷椎復(fù)位效果[10]；另外作為應(yīng)力較為集中的椎體前柱缺乏有效支撐固定，也是遠(yuǎn)期固定移位和后凸畸形形成的主要因素[11，12]。

表5　兩組患者的功能和疼痛評分情況比較，分）

表5　兩組患者的功能和疼痛評分情況比較，分）

組別　n　FIM評分術(shù)前　術(shù)后　t值　P值VAS評分術(shù)前　術(shù)后　t值　P值觀察組對照組36 36 11.326 12.128 31.26±7.31 29.97±5.82 0.828 0.410 66.87±17.39 62.06±14.77 1.229 0.223 0.000 0.000 17.246 12.971 0.000 0.000 t值 P值8.23±1.34 7.98±1.65 0.706 0.483 4.01±0.60 4.24±0.52 1.738 0.087

本研究針對以上傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療的缺點(diǎn)進(jìn)行了改進(jìn)，采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定聯(lián)合自體髂骨植骨充填傷椎椎體的方式治療單節(jié)段胸腰椎骨折患者，輔以安全、合理的功能鍛煉。手術(shù)治療后X線片顯示，經(jīng)傷椎固定治療的觀察組患者和跨傷椎固定治療的對照組患者均獲得了較為滿意的骨折復(fù)位，兩組患者的傷椎前后緣高度比、Cobb’s角相比于手術(shù)治療前均得到了顯著性改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），但兩組之間比較均無顯著性差異（P均＞0.05）。兩組患者經(jīng)治療后的FIM功能評分和VAS疼痛評分均得到了明顯改善（P均＜0.05），兩組之間比較無明顯差異（P均＞0.05）。說明經(jīng)傷椎固定和跨傷椎固定治療方法均能對骨折損傷行有效復(fù)位，并能有效改善功能和緩解患者的疼痛癥狀。1年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的椎體前緣高度丟失（1.69± 0.95）%、椎體后緣高度丟失（0.74±0.41）%、Cobb’s角丟失（1.16±0.73）°，均顯著低于對照組的（6.62±2.13）%、（2.43±0.90）%和（5.68±1.97）°，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表明經(jīng)傷椎復(fù)位固定治療方式能夠有效降低復(fù)位丟失和后凸畸形的發(fā)生，具有更佳的遠(yuǎn)期療效。考慮經(jīng)傷椎固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨遠(yuǎn)期療效較佳的原因主要有：①經(jīng)傷椎采用連續(xù)復(fù)位固定，有效降低了傷椎的懸掛效應(yīng)，固定成功率大增，有效降低了傷椎高度丟失[13]；②傷椎椎弓根置釘形成支點(diǎn)，并通過連接桿牽拉作用，有利于脫位傷椎復(fù)位，有效避免了后凸畸形的發(fā)生[14]；③自體髂骨椎體內(nèi)融合為傷椎前柱提供了有效的支撐作用，大大提高了傷椎固定的穩(wěn)定性[15]。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定聯(lián)合椎體內(nèi)有效植骨融合能夠顯著降低傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根復(fù)位固定中常見的遠(yuǎn)期復(fù)位丟失、后凸畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率，是單節(jié)段胸腰椎骨折治療相對安全、有效的治療方式，值得進(jìn)一步臨床推廣。

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Comparison of the efficacy of pedicle screw fixation through and cross the injured vertebra in treating single segment thoracolumbar fractures

LING ShiyongCHEN Jun
Department of Orthopedics，the Zhabei Branch of the Affiliated Changzheng Hospital of the Second Military Medical University，Shanghai200070，China

R687.3

B

1673-9701（2016）12-0058-04

2016-01-30）