朱海龍 孫國(guó)成 顧春虎 彭嵐剛 魏東明

臨床研究

三尖瓣切開(kāi)在嬰兒室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用及療效分析

朱海龍 孫國(guó)成 顧春虎 彭嵐剛 魏東明

目的 探討三尖瓣切開(kāi)在嬰兒室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用及其對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法 回顧性分析561例1歲以下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)術(shù)中暴露情況判斷是否需切開(kāi)三尖瓣修補(bǔ)VSD，分為3組。A組：VSD暴露清楚，不需切開(kāi)三尖瓣。B組：VSD暴露不清楚，需切開(kāi)三尖瓣。C組：VSD暴露不清楚，需切開(kāi)三尖瓣，但未實(shí)施切開(kāi)。采集術(shù)后12個(gè)月的心電圖和多普勒超聲心動(dòng)圖資料，記錄Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯及三尖瓣返流程度、VSD殘余分流情況及左心室EF值，并進(jìn)行分析比較。結(jié)果 主動(dòng)脈阻斷及體外循環(huán)時(shí)間、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率各組間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A、B、C各組VSD殘余分流分別為1.3%、1.7%、6.8%，三尖瓣返流發(fā)生率分別為7.0%、9.2%、25.0%，其中，C組明顯高于A(yíng)、B組，A、B組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 必要的三尖瓣切開(kāi)是安全的，可有效降低三尖瓣返流和VSD殘余分流的發(fā)生率，但不增加術(shù)后Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。隨著手術(shù)患兒年齡降低，需實(shí)施三尖瓣切開(kāi)的比例顯著增加。

先天性心臟??；室間隔缺損；三尖瓣切開(kāi)；三尖瓣返流

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見(jiàn)先天性心臟病之一，占先天性心臟病的12%～20%，約占我國(guó)小兒先心病手術(shù)的40%[1]。體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)是目前嬰兒VSD治療的主要手段，遠(yuǎn)期療效滿(mǎn)意[2]，但仍存在VSD殘余分流、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯及三尖瓣返流等并發(fā)癥，影響遠(yuǎn)期療效。三尖瓣切開(kāi)是嬰兒VSD修補(bǔ)術(shù)中經(jīng)常應(yīng)用的方法，目的是充分暴露VSD，提高修復(fù)成功率。但是，三尖瓣切開(kāi)與否對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是否有影響，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)較少報(bào)道。本研究對(duì)我院2010年6月至2015年6月561例1歲以下VSD修補(bǔ)術(shù)患兒臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析三尖瓣切開(kāi)在該手術(shù)中的應(yīng)用及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)及分組 年齡＜1歲，膜周、膜周流入道、膜周流出道型VSD，除房間隔缺損（卵圓孔未閉）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉外，不合并其他復(fù)雜心臟畸形，VSD直徑＞5 mm，需補(bǔ)片修補(bǔ)。根據(jù)術(shù)中VSD暴露情況判斷是否需切開(kāi)三尖瓣，分為3組。A組：VSD暴露清楚，不需切開(kāi)三尖瓣。B組：VSD暴露不清楚，需切開(kāi)三尖瓣。C組：VSD暴露不清楚，需切開(kāi)三尖瓣，但未實(shí)施切開(kāi)。

1.2 一般資料 全組共561例，男性315例，女性246 例，年齡 1～12（6.4±4.1） 個(gè)月，體重 2.1～9.6（5.6±3.1）kg。術(shù)前均有支氣管肺炎、充血性心力衰竭及肺動(dòng)脈高壓等病史，均經(jīng)多普勒超聲心動(dòng)圖確診，VSD 直徑 5～14（8.7±4.2）mm，肺動(dòng)脈壓力 33～92 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（見(jiàn)表 1）。其中單純VSD 246例，其余均合并房間隔缺損和（或）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

表1 各組一般資料比較（±s）

表1 各組一般資料比較（±s）

注：A組：VSD暴露清楚，不需切開(kāi)三尖瓣；B組：VSD暴露不清楚，需切開(kāi)三尖瓣；C組：VSD暴露不清楚，需切開(kāi)三尖瓣，但未實(shí)施切開(kāi)。與A組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 年齡（月）肺動(dòng)脈壓力（mm Hg）A 組 398 7.4±4.3 7.1±4.2 8.6±4.1 52±31 B 組 119 4.8±3.8a 5.2±4.3a 8.9±4.1 54±27 C 組 44 5.2±4.1a 5.4±4.5a 8.4±3.2 55±29體重（kg）VSD直徑（mm）

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，經(jīng)胸骨正中或右側(cè)腋下切口進(jìn)胸，鼻咽溫降至28℃～32℃，阻斷主動(dòng)脈，經(jīng)右心房切口暴露VSD。是否需切開(kāi)三尖瓣，由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)暴露情況判斷。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：VSD位于隔瓣后被腱索或瓣葉遮擋，常規(guī)牽拉三尖瓣難以完全顯露VSD，即視為需切開(kāi)三尖瓣。三尖瓣切開(kāi)采取靠近隔前瓣交界放射狀切開(kāi)或沿瓣環(huán)環(huán)形切開(kāi)兩種方法。缺損均以戊二醛固定的自體心包修補(bǔ)，6/0 Prolene線(xiàn)連續(xù)縫合。切開(kāi)的三尖瓣以7/0 Prolene線(xiàn)縫合修復(fù)。開(kāi)放升主動(dòng)脈前常規(guī)測(cè)試是否存在殘余分流或三尖瓣返流。

1.4 資料收集 采集術(shù)后12個(gè)月的心電圖和多普勒超聲心動(dòng)圖資料，記錄Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、三尖瓣返流程度、VSD殘余分流情況及左心室EF值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間數(shù)值進(jìn)行t檢驗(yàn)，發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 各組體外循環(huán)時(shí)間和術(shù)后主要并發(fā)癥比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 各組體外循環(huán)時(shí)間和術(shù)后主要并發(fā)癥比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：A組：VSD暴露清楚，不需切開(kāi)三尖瓣；B組：VSD暴露不清楚，需切開(kāi)三尖瓣；C組：VSD暴露不清楚，需切開(kāi)三尖瓣，但未實(shí)施切開(kāi)。Ⅲ°A-VB：Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯；TVR：三尖瓣返流；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。與 A 組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與 B 組比較，cP＜0.05。

組別 例數(shù) 阻閉時(shí)間（min） 轉(zhuǎn)流時(shí)間（min） Ⅲ°A-VB 殘余分流 TVR LVEF（%）A 組 398 36±24 54±16 1（0.3） 5（1.3） 28（7.0） 64±5 B 組 119 38±21 52±18 0（0.0） 2（1.7） 11（9.2） 62±6 C 組 44 39±22 57±15 0（0.0） 3（6.8）a 11（25.0）bc 61±4

2 結(jié)果

全組死亡2例，均與心臟及手術(shù)無(wú)關(guān)。主動(dòng)脈阻斷及體外循環(huán)時(shí)間、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率各組間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，VSD殘余分流及三尖瓣返流發(fā)生率C組明顯高于A(yíng)、B組，A、B組間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2、3）。隨著年齡降低，需三尖瓣切開(kāi)比例逐漸提高，＜3個(gè)月和3～6個(gè)月組需三尖瓣切開(kāi)比例無(wú)顯著差異，而6～12個(gè)月組明顯低于前兩組（表4）。

表3 各組術(shù)后三尖瓣返流程度比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

較大的VSD因易引起支氣管肺炎、充血性心力衰竭及肺動(dòng)脈高壓，一般需嬰兒期即手術(shù)治療。體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)是目前嬰兒VSD治療的主要手段，遠(yuǎn)期療效滿(mǎn)意，但仍存在VSD殘余分流、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯及三尖瓣返流等并發(fā)癥，影響遠(yuǎn)期療效。如殘余VSD存在持續(xù)左向右分流，加重心肺負(fù)荷，且易引起細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，長(zhǎng)期三尖瓣返流可能導(dǎo)致房性心律失常，甚至右側(cè)心力衰竭，是否再次手術(shù)往往因經(jīng)濟(jì)、心理、風(fēng)險(xiǎn)等因素而難以抉擇。

表4 不同年齡段需切開(kāi)三尖瓣以改善暴露的病例比較［例數(shù)及百分率（%）］

VSD的充分暴露有助于VSD的完美修補(bǔ)及降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。三尖瓣隔瓣及其腱索是影響VSD暴露的主要因素，大部分經(jīng)常規(guī)牽拉可獲滿(mǎn)意暴露，但部分患兒三尖瓣隔瓣發(fā)育較大，腱索纖細(xì)、繁多，嚴(yán)重影響VSD暴露修補(bǔ)。1962年Hudspeth等[3]首先報(bào)道沿三尖瓣環(huán)環(huán)形切開(kāi)三尖瓣隔瓣以改善暴露；Idriss等[4]1992年報(bào)道采取靠近隔前瓣交界放射形切開(kāi)三尖瓣隔瓣的方法修補(bǔ)VSD，均取得滿(mǎn)意效果。這兩種方法已被臨床廣泛應(yīng)用。然而，三尖瓣切開(kāi)與否是否影響修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生卻鮮見(jiàn)報(bào)道。

我們通過(guò)回顧性分析我院近5年修補(bǔ)VSD資料發(fā)現(xiàn)，由于良好的暴露，切開(kāi)三尖瓣并不增加主動(dòng)脈阻斷和體外循環(huán)時(shí)間，也不增加Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、VSD殘余分流和三尖瓣返流的發(fā)生率。相反，如因暴露差過(guò)分牽拉三尖瓣，而不采取三尖瓣切開(kāi)方法，會(huì)增加VSD殘余分流和三尖瓣返流的發(fā)生率，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-8]。另外，我們的結(jié)果顯示，隨著年齡增加，需實(shí)施三尖瓣切開(kāi)的比例下降，特別是6個(gè)月齡以后。Bol-Raap等[5]對(duì)188例VSD修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行回顧性分析，也得出相似結(jié)論。這可能與隨年齡增大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)大及腱索抗?fàn)坷芰μ岣哂嘘P(guān)。

三尖瓣切開(kāi)方式，目前大部分采取沿三尖瓣隔瓣瓣環(huán)環(huán)形切開(kāi)和靠近隔前瓣交界放射形切開(kāi)兩種方法。兩種方法的優(yōu)劣本研究未做比較，文獻(xiàn)亦無(wú)相關(guān)報(bào)道。但我們VSD殘余分流和三尖瓣返流的發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與我們采取的三尖瓣切開(kāi)方式更靈活有關(guān)。我們認(rèn)為，如果三尖瓣隔瓣發(fā)育菲薄，且靠近隔前瓣處無(wú)重要腱索，采取靠近隔前瓣交界放射形切開(kāi)方式較適宜，反之，則傾向于沿三尖瓣隔瓣瓣環(huán)環(huán)形切開(kāi)。

［1］劉維永，易定華，主編.現(xiàn)代心臟外科治療學(xué).西安：世界圖書(shū)出版公司，2011：545.

［2］李宗虓，劉曉程，何國(guó)偉，等.先天性多發(fā)性室間隔缺損的外科治療.中國(guó)心血管病研究，2010，8：181.

［3］Hudspeth AS，Cordell AR，Meredith JH，et al.An improved transatrial approach to the closure of ventricular septal defects.J Thorac Cardiovasc Surg，1962，43：157-165.

［4］Idriss FS，Muster A，Paul M，et al.Ventricular septal defect with tricuspid pouch with and without transposition.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，103：52-59.

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Outcomes of tricuspid valve detachment for ventricular septal defect closure in infant

ZHU Hai-long，SUN Guo-cheng，GU Chun-hu，et al.Department of Cardiovascular Surgery，the Xijing Hospital of The Fourth Military Medical University，Xi′an 710032，China

Objective To investigate the outcomes of tricuspid valve detachment（TVD）for ventricular septal defect closure in infant，and evaluate the influence for postoperative complications.Methods 561 patients below one year old undergoing VSD closure between June 2010 and June 2015 were retrospectively reviewed.The use of TVD was at the surgeon′s discretion.Patients were divided into 3 groups.Group A:The visualization of VSD was satisfactory，and TVD was not necessary.Group B:The visualization of VSD was not satisfactory，and TVD was utilized.Group C:The visualization of VSD was not satisfactory,but TVD was not utilized.Postoperative Echocardiography and Electrocardiographic reports in 12th month were reviewed，recording the numbers of theⅢ°atrial ventricular block，residual defects and tricuspid regurgitation.Results The time of cardiopulmonary bypass and cross-clamp and the incidence of Ⅲ°atrial ventricular block had not difference between 3 groups.The residual defects（6.8%vs 1.3%vs 1.7%）and tricuspid regurgitation（25.0%vs 7.0%vs 9.2%）were increase in group C than group A and B.Conclusion If necessary，TVD is a safe，effective technique to improve visualization of VSD and is not associated with heart block，and may decrease the incidence of significant postoperative tricuspid regurgitation and residual defects.

Congenital heart disease；Ventricular septal defect；Tricuspid valve detachment；Tricuspid regurgitation

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2011BAI11B22）

作者單位：710032 陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.006

R654.2

A

1672-5301（2016）03-0211-03

2015-10-12）