戴文龍 周蕓 鄭虹 李菁 馮婷婷

老年慢性心力衰竭患者臨床特點

戴文龍 周蕓 鄭虹 李菁 馮婷婷

作者單位：100029 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院特需病房

目的 分析老年慢性心力衰竭患者的臨床特征。方法 選擇2010年7月至2014年12月確診的老年慢性心衰住院患者78例,根據(jù)年齡分為普通老年組和高齡老年組。收集患者一般資料、入院后檢查結果及藥物治療情況，包括年齡，有無心衰相關性疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全），入院時心率、血壓，入院后血肌酐、電解質，胸部X線片有無肺淤血，超聲心動圖指標，住院期間血漿BNP水平變化及藥物治療情況（主要指β受體阻滯劑、ACEI或者ARB、強心劑、利尿劑等）。住院期間給予標準化抗心衰治療并在出院前評估心功能，檢測血漿BNP水平。結果 普通老年患者抗心衰治療后心功能分級Ⅰ+Ⅱ級為26%，心功能Ⅲ級為63%，心功能Ⅳ級為11%；而高齡老年患者則分別為21%、60%和19%。出院時BNP水平高齡老年組為（267.7±106.2）pg/ml，普通老年組為（401.5±98.9）pg/ml，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論高齡老年患者抗心衰治療后心功能分級及BNP水平高于普通老年患者。

老年患者；心力衰竭；腦鈉肽

心力衰竭（heart failure）為臨床上十分常見的病理表現(xiàn)，是各種心血管疾病導致心功能不全的一種綜合征[1,2]。它是指在正常靜脈血液回流情況下，由于心肌收縮力下降或者舒張功能障礙，使心排血量絕對或相對低于全身組織代謝的需要，從而引起血流動力學和神經-體液活動失常，一般臨床上可出現(xiàn)動脈系統(tǒng)灌注不足、肺和（或）體循環(huán)淤血的各種癥狀與體征。就血流動力學而言，由于心臟舒張收縮功能障礙，使心腔壓力高過正常（左室舒張末期壓＞2.4 kPa，右室舒張末期壓＞1.3 kPa）即為心力衰竭，也稱心功能不全（cardiac insufficiency）。

心力衰竭一般是老年人多種疾病的終末表現(xiàn)。近年來，伴隨著人口老齡化進程的加快和高血壓病、冠心病等常見心血管疾病發(fā)病率的上升，心力衰竭的患病率和患病人數(shù)在我國人群中呈顯著上升趨勢[3]。據(jù)報道，心力衰竭的患病率在國外人群中為 1.5%～2.0%，≥65歲人群高達 6%～10%[4,5]。我國心力衰竭的患病率也已高達0.9%，而且老年人群的患病率則達1.3%[6]。一般老年人慢性心力衰竭早期臨床表現(xiàn)多較隱匿或不典型，加上臨床指征缺乏特異性，臨床診斷缺乏客觀性指標，被臨床醫(yī)師忽視或認識不足，有的老年人僅表現(xiàn)乏力、疲倦等非特異性癥狀，而導致誤診或漏診。往往老年心力衰竭有多種疾病并存，導致診斷困難或誤診，而醫(yī)生的臨床經驗成為診斷的主要依據(jù)。

近來在眾多的神經內分泌因子研究中，腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）屬于研究最多最廣泛應用于臨床監(jiān)測的指標，具有較高的診斷特異度和靈敏度。很多國內外臨床指南將其列為心衰的檢測項目，其在心功能不全早期就有可能升高,并已經成為國際公認的診斷心功能不全的血漿標志物。本研究旨在分析老年慢性心力衰竭患者的臨床特征，為臨床減少誤診、漏診提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2014年12月已經確診的老年慢性心衰住院患者78例作為研究對象，按照年齡進行分組，60～79歲為普通老年組，≥80歲為高齡老年組。結合患者病史、臨床癥狀、體征、胸部X線片及超聲心動圖等檢查結果，明確診斷為慢性心功能不全。入選患者均符合2009年美國心臟學院/美國心臟病學會（ACC/AHA）有關成人慢性心力衰竭診斷治療指南中關于心功能不全分級診斷的標準。Ⅰ級：體力活動不受限制，一般活動不引起心功能不全征象。Ⅱ級：體力活動輕度受限制，一般活動可引起乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。Ⅲ級：體力活動明顯受限制，輕度活動即引起上述征象。Ⅳ級：體力活動重度受限制，任何活動皆引起心功能不全征象，甚而休息時也有心悸、呼吸困難等癥狀。兩組患者性別及年齡未見統(tǒng)計學差異。兩組患者全部進行常規(guī)檢查并排除以下疾?。簮盒阅[瘤、嚴重內分泌疾病、自身免疫疾病、急性腦血管疾病、嚴重的肝腎功能不全、1個月內行手術或有創(chuàng)操作、感染及代謝紊亂。每位患者均有知情權，向患者或其親屬告知病情和診療計劃、方案，以及擬采取的診療方法的理由、存在的風險（包括診療措施的并發(fā)癥，藥物的毒、副作用等）、疾病的預后等。

1.2 研究方法 收集入選患者臨床資料、入院后的檢查結果及藥物治療情況，包括年齡，有無與心衰相關性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。朐簳r的心率、血壓，入院后的血肌酐、電解質，胸部X線片有無肺淤血，超聲心動圖指標，出院前的心功能、血漿BNP水平及住院期間的藥物治療等情況（主要指β受體阻滯劑、ACEI或者ARB、強心劑、利尿劑等）。腎功能、電解質應用羅氏cobas6000C501測定，BNP采用西門子Dimension RXL MAX全自動分析儀進行測定，超聲心動儀型號為PHILIPS5500。

1.3 慢性心力衰竭的診斷標準 ①有基礎心血管疾??；②有慢性心衰的相關癥狀；③至少具有1項或1項以上心血管異常的指標，其中包括病因學、心臟形態(tài)及心臟功能性指標［X線胸片和（或）心臟超聲心動圖和（或）心肌灌注掃描等］。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時一般資料比較 高齡老年組患者的BNP水平、心動過速和慢性阻塞性肺病比例明顯高于普通老年組（P＜0.05）；而吸煙、飲酒、平均病程、高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病、房顫、左束支阻滯、房室傳導阻滯比例兩組比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者住院期間用藥、心功能分級及BNP水平 對住院期間藥物治療情況（主要指β受體阻滯劑、ACEI或者ARB、強心劑、利尿劑等）、出院前心功能評估、血漿中BNP水平進行分析，結果提示，ACEI和ARB使用比例、心功能分級和BNP水平兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

慢性心力衰竭是一種復雜的、臨床中常見的、患病率高、致死率高的臨床癥候群，是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，預后不容樂觀。在當今社會隨著人類心血管疾病發(fā)病率的日益增加，老年慢性心衰的治療顯得更加重要。慢性心衰是65歲以上患者最常見的出院診斷，也是老年人住院的最主要病因，每年因心衰住院的100萬患者中，年齡65歲以上的患者多于80%，75歲以上患者占50%[7,8]。為了提高老年慢性心衰患者的生活質量，盡早識別老年慢性心衰的臨床表現(xiàn)，掌握老年心衰特點，對及時診斷、及時治療包括康復治療至關重要。

表1 兩組患者一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) BNP（pg/ml） 吸煙 飲酒 平均病程（年） 高血壓 冠心病 糖尿病老年組 45 1574.2±954.8 14（32） 5（11） 8 10（22） 11（25） 12（27）高齡老年組P值33 1987.3±1209.7 0.001 10（30）0.542 5（14）0.164 14 0.078 9（27）0.062 10（31）0.055 8（24）0.158組別 腎功能不全 腦血管病 慢性阻塞性肺病 房顫 左束支阻滯 房室傳導阻滯 心動過速老年組 4（9） 3（7） 6（14） 5（11） 3（6） 1（3） 23（51）高齡老年組 4（12） 3（9） 7（21） 4（13） 2（7） 1（4） 21（65）P值 0.098 0.058 0.012 0.786 0.136 0.450 0.031

表2 治療及轉歸［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 治療及轉歸［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 利尿劑 洋地黃類 硝酸酯類 ACEI ARB β受體阻滯劑 α受體阻滯劑 醛固酮拮抗劑老年組 45 40（89） 38（85） 41（92） 28（62） 13（29） 25（56） 8（18） 39（86）高齡老年組 33 28（86） 29（87） 30（90） 18（54） 8（24） 16（47） 4（11） 28（84）P值 0.125 0.579 0.098 0.032 0.013 0.009 0.047 0.785組別 BNP（pg/ml） 平均住院日（d） 心功能Ⅰ+Ⅱ級 心功能Ⅲ級 心功能Ⅳ級 好轉 惡化 死亡老年組 267.7±106.2 11 12（26） 28（63） 5（11） 35（77） 5（11） 5（11）高齡老年組 401.5±98.9 17 7（21） 20（60） 6（19） 24（72） 5（14） 4（12）P值 0.012 0.004 0.032 0.098 0.011 0.168 0.095 0.231

對絕大多數(shù)老年患者來說，心衰癥狀和體征常同時存在，并有心肌能量不足及生化調節(jié)機能紊亂等?，F(xiàn)在多數(shù)人認為，慢性心力衰竭是經過休息，限鈉飲食，應用洋地黃、利尿劑、擴血管藥物治療，仍不能滿意控制的心衰，也稱難治性心衰。心力衰竭的治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質量，更為重要的是防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的病死率和住院率。心肌重塑是心力衰竭的重要標志，涉及心肌細胞缺失、肥大、間質纖維化等。心力衰竭最重要的病理生理變化表現(xiàn)為神經體液系統(tǒng)的變化，包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)、交感-腎上腺系統(tǒng)、內皮素系統(tǒng)等。激活神經體液系統(tǒng)和氧自由基的形成最終導致轉錄因子家族的激活，從而造成心室重塑。近10多年來，通過大規(guī)模多中心臨床試驗發(fā)現(xiàn)，在應用抗心力衰竭藥物的基礎上加用神經內分泌拮抗劑，不僅可以減輕慢性心力衰竭患者的癥狀，提高運動耐量，還可以顯著逆轉心肌重塑，改善生存率[9]。

本組患者是住院病例,病情重、心功能差，所以利尿劑、洋地黃制劑、硝酸酯制劑等傳統(tǒng)藥物仍然是主要的治療藥物。然而ACEI和β受體阻滯劑的應用并未達到一些臨床試驗或指南[10]所推薦的程度。原因可能有：老年患者臨床情況復雜，如并存高血壓、糖尿病等的比例較大，且高血壓、糖尿病、腦血管病、腎功能不全、心房顫動、左束支阻滯等有逐年增長的趨勢，也可能對ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑等的使用頻率和藥物劑量產生影響。另外，老年人各個臟器的組織結構和功能一般會發(fā)生生理性退行性改變，可能影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，對藥物不良反應可能更為敏感。

BNP是1988年由日本學者從豬腦內分離純化而來，主要由心室肌細胞合成和分泌，主要作用是利鈉利尿、擴張血管從而減輕心臟負荷，而且還具有抑制心肌纖維化及血管平滑肌增生的作用，能夠延緩心衰的進展。許多研究證實，BNP在心衰的發(fā)生、發(fā)展過程中都具有重要的作用。BNP是心衰診斷鑒別的一項敏感、特異性指標，且隨著BNP水平的升高，心功能不全的嚴重程度也相應會增加。血漿BNP檢測可作為評估CHF的預后和危險分層的重要標志物，為心力衰竭的危險分層提供極有價值的信息，BNP水平越高，其預后越差，BNP的水平客觀地反映了心衰的預后。有研究顯示，患者住院期間經過標準化抗心衰治療后的BNP值更能夠反映患者出院后的病死率及再住院率。住院期間BNP降低不明顯的患者出院后各種并發(fā)癥患病的可能性更高[11]。Benencourt等[12]對CHF患者出院后的預后進行估測，發(fā)現(xiàn)BNP水平增高與失代償性CHF患者1個月和6個月的再次入院率和病死率明顯相關。年齡對BNP有明顯影響，即年齡越大BNP濃度越高[13]。本研究顯示，高齡老年患者經抗心衰治療后心功能分級及BNP水平高于普通老年患者，與以往的研究相符合。

老年心衰患者應給予多元化及個性化的治療手段。目前雖然有各種心臟病治療的指南，但并不完全適合老年人，應根據(jù)心衰的發(fā)生發(fā)展機制，從早期預防、阻斷疾病發(fā)展鏈兩個階段進行早期有效干預。一是針對心衰的高發(fā)危險人群，包括患有高血壓、冠心病、糖尿病等，但尚無心臟結構或功能異常，也沒有心衰癥狀或體征者，積極給予控制血壓、血脂、血糖，戒煙限酒；對于有血管粥樣硬化疾病、糖尿病和（或）高血壓患者，可應用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑[14]，預防或減緩心衰的發(fā)生。

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Clinical characteristics of chronic heart failure in the elderly

DAI Wen-long，ZHOU Yun，ZHENG Hong，et al.VIP Department of Cardiovascular Medicine，Affiliated Beijing Anzhen Hosptal of Capital Medical University，Beijing 100029，China

Objective To investigate the characteristics of chronic heart failure in the elderly.Methods Select 78 elderly cases，all data were taken from the hospitalized chronic heart failure cases from July 2010 to December 2014，and divide into 2 groups according the ages:elderly group and oldest elderly group.The following general information were collected，which including test results and drug treatment，age，with or without heart failure correlation disease（high blood pressure，diabetes，coronary heart disease，renal insufficiency），hospitalized heart rate，blood pressure，serum creatinine，electrolyte，chest radiograph with or without pulmonary congestion，ultrasonic cardiogram index，blood plasma BNP level before discharge and drug treatment in hospital（mainly refers to the beta blockers，ACEI or ARB，cardiac，diuretics，etc.）.While in hospital，patients were given standard anti-heart failure treatment and blood plasma BNP（brain natriuretic peptide）level was measured before leaving hospital（P＜0.05）.Results After standard anti-heart failure treatment before discharge the percentage of Cardiac function grade one plus two，three and four classification were 26%，63%and 11%respectively in elderly group，corresponding 21%，60%and 19%in oldest elderly group（P＜0.05）.BNP level were （267.7±106.2）pg/ml and（401.5±98.9）pg/ml in two groups（P＜0.05）.Conclusion Classification Cardiac function grade and BNP level in oldest elderly group is higher than elderly group after anti-heart failure treatment.

Elderly men；Heart failure；BNP

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.019

R541.6

A

1672-5301（2016）03-0258-04

2015-10-26）