盧蓉 尚小珂 張剛成

病例討論

中樞性低通氣綜合征致肺動(dòng)脈高壓一例

盧蓉 尚小珂 張剛成

低通氣綜合征； 肺動(dòng)脈高壓

1 病例資料

患者男性，12歲，身高134 cm，體重22 kg，因“活動(dòng)后氣促4年，加重伴雙下肢水腫半月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后喘氣、心慌，伴四肢乏力，外院診斷為中樞性低通氣綜合征、肺高血壓，給予強(qiáng)心、利尿等處理后好轉(zhuǎn)，出院后未行靶向藥物治療。半月前患者體力進(jìn)一步下降，慢步行走100米即出現(xiàn)氣促不適，伴有雙下肢輕度水腫，夜間喜高臥位休息。為求進(jìn)一步治療至我院。入院查體：T 36.5℃，R 29 bpm，P 101 bpm。四肢血壓：左上124/79 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），左下149/99 mm Hg，右上114/84 mm Hg，右下146/92 mm Hg。四肢SPO2：左上92%，左下89%，右上88%，右下87%。呼吸急促，口唇可見輕度發(fā)紺，無杵狀指（趾）。咽無充血，頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺未觸及，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)隆起，心界稍大，HR 101 bpm，律齊，A2

入院后完善相關(guān)輔助檢查，RBC 7.133×1012/L；Hb 166.6 g/L；NT-proBNP 2957.0 pg/ml；余肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能等均正常，D-D二聚體正常。心臟彩超示：右心明顯擴(kuò)大、右室壁增厚，主肺動(dòng)脈及其分支增寬，三尖瓣重度返流，肺動(dòng)脈高壓（重度），右室收縮功能減低，LV 3.0/2.0 cm，RA 5.6 cm，RV 5.1 cm，MPA 3.7 cm，右房側(cè)可見重度返流信號(hào)，反流速度5.9 m/s，壓差138 mm Hg，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力151 mm Hg。頭顱CT未見異常，肌電圖檢查未見異常。入院時(shí)血?dú)夥治鍪荆簆H 7.37，PCO245 mm Hg，PO276 mm Hg。入院當(dāng)天23:00左右，患者熟睡時(shí)經(jīng)皮氧飽和度突然降至55%，觀察患者呼吸頻率及幅度未見明顯改變。急查血?dú)馐荆簆H 7.35，PCO2107 mm Hg，PO254 mm Hg。立即喚醒患者，經(jīng)皮氧飽和度逐步升至88%。此后反復(fù)多次，決定行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療。夜間持續(xù)經(jīng)皮雙水平無創(chuàng)正壓BIPAP通氣，自主定時(shí)模式（S/T），吸氣壓為12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣壓為 5 cm H2O。治療4 h后復(fù)查血?dú)馐荆簆H 7.42，PCO273 mm Hg，PO268 mm Hg。CO2較前明顯改善。入院后給予持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助，強(qiáng)心、利尿等基礎(chǔ)治療，口服波生坦靶向降肺動(dòng)脈壓力等（31.25 mg，bid），3 d后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，水腫消退?；颊咝呐K彩超提示三尖瓣重度返流，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力明顯升高。入院第4天在局麻下行右心導(dǎo)管術(shù)，結(jié)果如表1。入院第5天辦理出院，出院前復(fù)查血?dú)猓簆H 7.43，PCO252 mm Hg，PO271 mm Hg。

2 討論

表1 右心導(dǎo)管檢查結(jié)果

先天性中樞性低通氣綜合征（congenital central hypoventilation syndrome，CCHS）是 1970 年 Mellin 等[1]首次命名并報(bào)道。經(jīng)不完全統(tǒng)計(jì)，國際上相關(guān)病例報(bào)道300多例[2]。但經(jīng)檢索沒有關(guān)于CCHS與肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)報(bào)道。2004年廣州市兒童醫(yī)院報(bào)道了國內(nèi)首例臨床診斷CCHS患兒[3]。CCHS可發(fā)生在任何年齡，90%于新生兒期發(fā)病，發(fā)病率在美國約為1/200 000個(gè)活產(chǎn)兒[4]。目前研究表明CCHS呈常染色體顯性遺傳，位于4p12的PHOX2B基因突變被認(rèn)為是CCHS的遺傳基礎(chǔ)[5]。PHOX2B基因檢測(cè)可作為確診CCHS的手段。該病具有家族發(fā)病傾向，有報(bào)道雙胞胎姐妹及親兄妹同時(shí)患有CCHS，甚至發(fā)現(xiàn)幼時(shí)確診為CCHS的女性其子女為CCHS[6]。結(jié)合本例患者臨床癥狀及追問病史，患者雙胞胎哥哥2年前因“呼吸急促”在我院住院治療，住院期間行右心導(dǎo)管檢查提示：肺動(dòng)脈壓力為56/24（34）mm Hg，住院期間呼吸癥狀與其弟弟相似，入院予以相關(guān)治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后未再行積極治療，后因故死亡。因此我們高度懷疑患者是由中樞性低通氣綜合征這種遺傳性疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓，且患者已在外院診斷為中樞性低通氣綜合征，遺憾的是我們沒有得到患者基因診斷的資料。

CCHS患者的典型表現(xiàn)是清醒時(shí)有充足的通氣，但睡眠狀態(tài)下肺泡通氣不足，出現(xiàn)低氧和CO2潴留，而對(duì)此變化沒有做出增加呼吸頻率和幅度的反饋。如不予治療，CCHS可因長期肺泡低通氣、缺氧造成肺血管痙攣，嚴(yán)重者可發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全[7]。部分患者也可因高碳酸血癥、呼吸抑制而發(fā)生夜間猝死。因此，此類患者如果出現(xiàn)低氧血癥和CO2潴留，則需要呼吸支持[8-10]。已有相關(guān)研究證實(shí)，無創(chuàng)正壓通氣可以明顯改善低通氣綜合征患者臨床癥狀[11-14]。CCHS的主要治療手段有吸氧、輔助通氣治療，其他治療如膈肌起搏器、呼吸肌訓(xùn)練、舌咽呼吸等。

根據(jù)1999年美國胸科協(xié)會(huì)提出的CCHS診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)[15]，CCHS患者每1～2個(gè)月應(yīng)進(jìn)行呼吸狀態(tài)評(píng)估；每6個(gè)月進(jìn)行生長、語言、精神及運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)價(jià)，包括住院進(jìn)行詳細(xì)睡眠和清醒狀態(tài)下呼吸功能記錄；3歲后每6個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估是否出現(xiàn)右室肥厚及肺動(dòng)脈高壓。

肺高血壓（pulmonary hypertension，PH）是一類以肺血管阻力進(jìn)行性升高為主要特征，并最終導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡的惡性心血管疾病[16]。多種因素可導(dǎo)致PH發(fā)生，如先天性心臟病、結(jié)締組織病、血栓栓塞性疾病等。2008年在美國Dana Point召開的世界衛(wèi)生組織第四屆PH研討會(huì)中對(duì)PH臨床分類進(jìn)行了重新修訂，并強(qiáng)調(diào)了第三大類PH不容忽視，即與呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)和（或）低氧血癥導(dǎo)致的PH。

CCHS導(dǎo)致PH發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與間歇缺氧、內(nèi)皮素-1（endothclin-1，ET-1）高表達(dá)、內(nèi)皮功能障礙及用力呼吸引發(fā)的機(jī)械效應(yīng)、反復(fù)夜間覺醒導(dǎo)致的縮血管反射等多種因素相關(guān)。通過干預(yù)如正壓通氣也許能一定程度上延緩此類患者PH的進(jìn)展。目前尚無靶向藥物用于其治療的報(bào)道。

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Case report：Central hypoventilation syndrome to pulmonary hypertension

Hypoventilation syndrome； Pulmonary hypertension

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院先心中心心臟動(dòng)力實(shí)驗(yàn)

尚小珂，E-mail：14236338@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．06．021

R543.2

B

1672-5301（2016）06-0560-03

2016-01-26）