邱璇 楊森 宋波

護(hù)理園地

復(fù)合式保溫護(hù)理對(duì)冠心病搭橋手術(shù)患者術(shù)后的影響

邱璇 楊森 宋波

目的 探討實(shí)施復(fù)合保溫護(hù)理的冠心病搭橋手術(shù)患者的保溫效果。方法 回顧性選擇錦州市中心醫(yī)院2012年1月至2015年1月冠心病搭橋手術(shù)病例160例，其中保溫組80例患者采用復(fù)合保溫護(hù)理措施，常規(guī)組80例患者為常規(guī)護(hù)理。為避免手術(shù)操作差異性對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，全部病例為同一術(shù)者及手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。兩組患者在年齡、性別、病史、手術(shù)過(guò)程等方面未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)兩組患者的中心溫度實(shí)施多個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)，同時(shí)觀(guān)察、記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。通過(guò)加強(qiáng)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程、消毒過(guò)程、手術(shù)操作過(guò)程及術(shù)后的護(hù)理，達(dá)到保溫的目的。結(jié)果 兩組患者體外循環(huán)結(jié)束時(shí)中心溫度均恢復(fù)至36℃～37℃。出室時(shí)保溫組溫度下降不顯著，最低降至（35.9±1.8）℃，而常規(guī)組已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降，最低降至（34.7±1.5）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。常規(guī)組術(shù)后5 h引流量增加83.9%，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)102.1%，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)96.8%，心血管不良事件發(fā)生率增加68.2%，與保溫組相比均存在很大差異，而常規(guī)護(hù)理組患者在ICU滯留的時(shí)間僅延長(zhǎng)3.9%，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 單一的保溫措施往往收效甚微。本研究中保溫組采取了復(fù)合保溫措施后，患者體溫的變化幅度、各種并發(fā)癥發(fā)生率、住院治療的時(shí)間和費(fèi)用均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，收到了滿(mǎn)意的效果。

低體溫； 保溫護(hù)理； 冠心病搭橋術(shù)； 圍術(shù)期

人體正?？谇粶囟葹?6.3℃～37.2℃，直腸溫度為37.5℃，臨床上一般將中心溫度低于35℃定義為低體溫。冠心病搭橋手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低體溫的病例為全部患者的50%～70%[1]，低體溫會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多危害，包括凝血功能障礙、寒顫反射、加重受損心臟負(fù)擔(dān)等[2]。如何有效地維持患者的正常體溫，一直是醫(yī)護(hù)人員探討和研究的問(wèn)題，本研究主要對(duì)實(shí)施復(fù)合保溫護(hù)理的冠心病搭橋手術(shù)患者的保溫效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇我院2012年1月至2015年1月冠心病搭橋手術(shù)病例160例，其中保溫組80例患者采用了復(fù)合保溫護(hù)理措施，常規(guī)組80例患者為常規(guī)護(hù)理。為避免手術(shù)操作差異性對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，全部病例為同一術(shù)者及手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 保溫護(hù)理實(shí)施方法 保溫組實(shí)施了復(fù)合保溫護(hù)理措施，主要通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程、術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后四個(gè)方面開(kāi)展對(duì)患者的保溫護(hù)理[3]。

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的保溫 有資料顯示，90%的體熱喪失是通過(guò)皮膚[4]，因此患者接送過(guò)程中的保溫護(hù)理尤為重要。一定要避免患者身體裸露，體表覆蓋物可有效隔離空氣，減少30%以上的熱量丟失，而覆蓋物的層數(shù)和厚度與保溫效果無(wú)關(guān)[5]。保溫組均使用3 cm厚的纖維棉手術(shù)毯覆蓋患者全身，覆蓋物在接觸患者前，經(jīng)過(guò)50℃的高溫氣流鼓風(fēng)加熱1 min，減少與患者體表溫差，保溫效果更佳。

1.2.2 消毒鋪單過(guò)程的保溫 體表散熱與裸露時(shí)間和裸露面積成正比。在消毒過(guò)程中，避免消毒范圍外體表的裸露，在頸部、上肢及腰部覆蓋無(wú)菌單。在鋪單完成前，室內(nèi)嚴(yán)禁開(kāi)空調(diào)制冷，空氣的流動(dòng)將加劇體表熱量的丟失。

1.2.3 手術(shù)過(guò)程中保溫 傳統(tǒng)方法為使用變溫水毯，保持患者背部處于恒溫37℃，有助于保持患者的體溫[6]，但水毯與患者的接觸面積只有15%左右，并且由于接觸組織的重力作用導(dǎo)致局部血液循環(huán)受阻，熱交換效果差。保溫組患者采用了新式的充氣式保溫毯，這種高對(duì)流加溫裝置與體表的接觸面積可以達(dá)到35%左右，重量輕、操作簡(jiǎn)便、升溫速度快，保溫效果更加穩(wěn)定、有效。同時(shí)要對(duì)所有輸入患者體內(nèi)的液體、血液制品和沖洗液進(jìn)行溫箱預(yù)熱。

1.2.4 術(shù)中及術(shù)后的氣道保溫 有10%左右的溫度丟失是通過(guò)呼吸道，因此所有進(jìn)行保溫護(hù)理及正在使用機(jī)械通氣的患者，在通氣管路的近患者端均加裝了人工鼻（HME）。HME具有良好的保溫、保濕及過(guò)濾功能。

1.3 指標(biāo)的采集 對(duì)兩組患者的中心溫度實(shí)施了多個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)。溫度采集時(shí)間點(diǎn)為：體外循環(huán)結(jié)束（T0）、出手術(shù)室（T1）、術(shù)后 1 h（T2）、術(shù)后 2 h（T3）、術(shù)后 3 h（T4）、術(shù)后 6 h（T5）。同時(shí)觀(guān)察、記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，包括5 h引流量、凝血酶原時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間和心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、病史、手術(shù)過(guò)程等方面比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

在兩組患者體外循環(huán)結(jié)束時(shí)，中心溫度均恢復(fù)至36℃～37℃；在出室時(shí)保溫組溫度下降不顯著，而常規(guī)組已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后 1、2、3 h 監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)，保溫組溫度變化不明顯，最低降至（35.9±1.8）℃；常規(guī)組溫度一直處于低溫狀態(tài)，最低降至（34.7±1.5）℃。而在6 h時(shí)，常規(guī)組溫度出現(xiàn)劇烈反彈，保溫組患者的體溫變化波動(dòng)小于常規(guī)組。見(jiàn)表2。

在兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)中，常規(guī)組與保溫組相比較，術(shù)后5 h引流量增加83.9%，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)102.1%，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)96.8%，心血管不良事件發(fā)生率增加68.2%，均存在較大差異；而常規(guī)護(hù)理組患者在ICU滯留的時(shí)間僅延長(zhǎng)3.9%，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

3 討論

患者圍術(shù)期體溫丟失主要通過(guò)以下幾個(gè)途徑：①體表散熱；②消毒；③手術(shù)操作范圍和氣道丟失；④麻醉方式和用藥對(duì)溫控中樞的影響[7]。因此，通過(guò)加強(qiáng)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中、消毒過(guò)程中、手術(shù)操作中及術(shù)后的護(hù)理，達(dá)到保溫的目的。在保溫組的T1～T4溫度監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)，保溫組患者體溫均高于對(duì)照組。另有研究證明，單一的保溫措施往往收效甚微[8]，而采取多種保溫方式復(fù)合使用，無(wú)論是保溫效果還是溫度波動(dòng)曲線(xiàn)，均體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢(shì)，證明了復(fù)合式保溫方法的有效性。

在T5時(shí)間點(diǎn)，對(duì)照組出現(xiàn)的溫度劇烈反彈高于保溫組，可能與機(jī)體的保護(hù)性調(diào)節(jié)和出現(xiàn)寒顫反射有關(guān)[9]。寒顫會(huì)使機(jī)體的瞬時(shí)耗氧量增加400%～500%，往往還伴隨血清兒茶酚胺的增高[10]，這種高代謝狀態(tài)加重了受損心臟的負(fù)擔(dān)，增加了心肌缺血的發(fā)生率，并可導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等惡性心律失常，同時(shí)低溫也降低了室顫發(fā)生的閾值[11]。本研究中，常規(guī)護(hù)理組的MACCE發(fā)生率達(dá)到了復(fù)合保溫護(hù)理組的1.7倍左右。Cai等[12]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，低溫對(duì)麻醉犬血液動(dòng)力學(xué)及流變學(xué)都會(huì)出現(xiàn)較大影響，降溫后犬的心率、血壓、心輸出量、心指數(shù)、左右室每搏功指數(shù)、左室收縮舒張最大速率等均明顯降低，而體肺循環(huán)阻力及血黏度卻升高，甚至血黏度在復(fù)溫后仍升高[13]。Schmied等[14]發(fā)現(xiàn)，低溫可以引起血小板功能紊亂、纖維蛋白溶解增強(qiáng)，從而導(dǎo)致術(shù)后出血的增加，這與我們觀(guān)察到的結(jié)果相一致。常規(guī)組術(shù)后5 h引流量明顯多于保溫組，顯著增加了術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)。低溫時(shí)臟器血流量減少，對(duì)肝、腎、腦等臟器功能產(chǎn)生影響[15]。肝功能的減退會(huì)使患者蘇醒延遲，增加了機(jī)械通氣的時(shí)間。同時(shí)免疫球蛋白含量下降，增加了外科感染的概率[16]。本研究中，復(fù)合式保溫組患者各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，證明了保溫護(hù)理的安全性。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡體外循環(huán)時(shí)間（h）保溫組 80 65.2±7.8 53/27 23.1±6.6 54.2±5.7 43.7 56.2 31.6 28.7 48.8 4.2±1.3 3.2±1.5 1.7±0.9常規(guī)組 80 63.7±6.9 56/24 22.8±5.9 55.1±5.3 45.0 57.3 30.8 27.4 49.2 4.3±1.4 3.4±1.3 1.6±1.1（歲） 男/女 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）左室射血分?jǐn)?shù)（%）吸煙史（%）高血壓（%）糖尿?。?）高血脂（%）心梗（%）手術(shù)時(shí)間（h）搭橋數(shù)（支）

表2 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者溫度變化情況（±s，℃）

表2 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者溫度變化情況（±s，℃）

注：與保溫組比較，aP＜0.05；與 T0比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) T0T1T2T3T4T5保溫組 80 36.7±0.6 36.1±1.5 35.9±1.8 36.0±1.2 36.6±1.4 37.2±1.3常規(guī)組 80 36.5±0.7 35.3±1.7ab34.7±1.5ab35.2±1.6ab35.9±1.8a38.9±1.1ab

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（±s）

注：與保溫組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后5 h引流量（ml） 凝血酶原時(shí)間（s） 機(jī)械通氣時(shí)間（h） ICU滯留時(shí)間（h） 心血管不良事件比率（%）保溫組 80 256±137 14.2±5.2 6.3±4.6 60.3±23.6 21.4常規(guī)組 80 471±185a28.7±8.4a12.4±5.2a62.7±20.8 35.6a

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應(yīng)激性心肌病大鼠心率變異率變化 P563

圖1 IMO后心電圖ST段變化

圖2 血漿NE濃度變化

圖3 IMO后血漿cTnI濃度變化

圖4 IMO后心率變化

圖5 IMO 120 min后心肌組織學(xué)變化（光鏡20×倍）

圖6 IMO 120 min后心肌組織炎性細(xì)胞聚集

圖7 IMO后不同時(shí)間點(diǎn)心室內(nèi)壓力變化

118例心臟黏液瘤的臨床與病理回顧性分析 P550

Effect of combined heat preservation nursing on postoperative patients with coronary artery disease

QIU Xuan＊，YANG Sen，SONG Bo.＊Department of Clean Operation，Jinzhou Central Hospital，Jinzhou 121000，China

Objective To investigate the effects of heat preservation in patients undergoing coronary artery bypass grafting with composite insulation.Methods 160 cases of coronary artery bypass surgery in our hospital from January 2015 to January 2012 were retrospectively reviewed.80 patients with heat preservation group were treated with composite heat preservation and 80 patients were treated by routine nursing.In order to avoid the influence of the difference of operation on postoperative complications，all cases were completed by the same surgeon and surgical team.The differences in age，gender，medical history，operation process and so on in the two groups were not statistically significant.In the heat preservation group，the nursing measure of composite heat preservation was carried out.The central temperature of the two groups was monitored，and the postoperative complications were observed and recorded.The purpose of holding the heat preservation was to strengthen the nursing of the patients during the course of the transfer，and the operation of the operation and the nursing.Results The central temperature of the two groups were restored to 36℃-37℃ at the end of the cardiopulmonary bypass，and the temperature of the heat preservation group was not significantly decreased，lowest to （35.9±1.8）℃，while the conventional group was significantly decreased，the difference was statistically significant lowest to （34.7±1.5）℃（P<0.05）.There were significant differences in the two hours after operation，the time of thrombin，the time of mechanical ventilation and the incidence of adverse cardiovascular events in the 5 groups，but there were no significant differences in the time between the two groups in ICU.Conclusion Single thermal insulation measures often have little effect，in the study of the heat preservation group to take composite insulation measures，the patient′s body temperature changes，the incidence of complications，hospitalization time and cost are better than the conventional nursing group，

satisfactory results.

Low temperature； Heat preservation nursing； Coronary artery bypass grafting； Perioperative period

圖1 左心房粘液瘤，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，隨著心臟的舒縮而活動(dòng)

圖2 瘤體外觀(guān)淺黃色，半透明膠凍狀，有光澤，有暗紅色出血灶

圖3 間質(zhì)疏松，充滿(mǎn)均勻分布的無(wú)定形物質(zhì)，瘤細(xì)胞呈星芒狀和梭形

121000 遼寧省錦州市，錦州市中心醫(yī)院潔凈手術(shù)部（邱璇、宋波），麻醉科（楊森）

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．06．024

R654.2

A

1672-5301（2016）06-0572-03

2015-11-16）