曹九虎　燕宏軍　袁玉厚　王建霞

MSCT后處理技術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的診斷價(jià)值

曹九虎燕宏軍袁玉厚王建霞

目的：探討MSCT后處理技術(shù)中的多平面重建（MPR）、容積成像（VRT），表面遮蓋顯示（SSD）對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析踝關(guān)節(jié)骨折患者78例，采用DR平片和MSCT檢查，再通過MSCT后處理技術(shù)得到清晰的MPR、VRT、SSD圖像，比較其在診斷骨折患者數(shù)量、骨折分型及顯示骨折細(xì)節(jié)方面的優(yōu)勢及不足。結(jié)果：從檢出骨折患者數(shù)量來看，DR平片與MSCT中的SSD圖像差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DR平片與MSCT中的MPR、VRT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在骨折分型上，MSCT后處理圖像和DR平片在檢出患者外踝、內(nèi)踝、踝關(guān)節(jié)多處骨折、累及脛骨關(guān)節(jié)面、距骨骨折、合并跟骨骨折、合并踝關(guān)節(jié)脫位方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；后踝的MSCT后處理圖像骨折檢出率明顯高于DR平片（P＜0.05）。結(jié)論：DR平片存在一定的局限性，MSCT后處理技術(shù)（MPR、VRT、SSD）能直觀、整體的顯示骨關(guān)節(jié)情況，是診斷踝關(guān)節(jié)骨折的可靠手段。

MSCT；后處理技術(shù)；踝關(guān)節(jié)骨折；診斷

踝關(guān)節(jié)是人體重要的支撐和運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，是骨折的好發(fā)部位［1］，普通X線平片（包括傳統(tǒng)的X線平片、CR 及DR）仍是骨折診斷的首選方法，但由于踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨塊相互重疊，普通X線平片容易誤診或漏診，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。MSCT后處理圖像能從多方位、多角度直觀地顯示骨折全貌、骨折類型、關(guān)節(jié)面塌陷及移位程度，有助于明確診斷、選擇治療方案和復(fù)查評(píng)估是一種可靠的檢查方法。本研究針對(duì)78例踝關(guān)節(jié)骨折病例分別采用DR平片檢查和MSCT掃描，再通過CT圖像后處理技術(shù)得到MPR、VRT及SSD圖像進(jìn)行觀察分析，探討MSCT對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年5月至2015年10月來我院就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，結(jié)合DR平片、MSCT影像資料及臨床病史，并經(jīng)隨訪復(fù)查或外科手術(shù)證實(shí)確診共有78例符合入選標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折患者；②并發(fā)多臟器損傷，不能耐受CT檢查者。其中男49例，女29例，年齡15～63歲，平均年齡（32.3±8.4）歲。受傷原因：車禍傷38例，扭傷26例，墜落傷14例。臨床表現(xiàn)為患者有不同程度的外傷史、強(qiáng)迫體位、畸形、活動(dòng)障礙，踝關(guān)節(jié)有腫脹和壓痛點(diǎn)等。全部病例均通過DR平片檢查、MSCT薄層掃描并行MPR、VR及SSD重建。

1.2使用設(shè)備普通X平片：使用西門子Ysio DR機(jī)器進(jìn)行攝片，行患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位投照拍攝，采取自動(dòng)曝光模式。MSCT：采用Siemens Definition AS 64排CT掃描儀，患者常規(guī)取仰臥位，足先進(jìn)，先掃定位像，再根據(jù)受傷范圍進(jìn)行連續(xù)容積掃描。掃描參數(shù)：120kV，80～90mAs，螺距為1，層厚、層距均為2～5.0mm。采用O.75mm層厚骨算法重建，掃描后將原始數(shù)據(jù)采集后傳送到西門子自帶的工作站重建，二維應(yīng)用MPR重建，三維立體重建采用VRT、SSD。常規(guī)重建成軸位、冠狀位、矢狀位。

1.3圖像分析將相同部位的DR平片與MSCT重建軸位圖像、MPR、VRT、SSD圖像分別進(jìn)行比較，分析統(tǒng)計(jì)各種成像方法在顯示骨折患者分型、骨折數(shù)量以及骨折細(xì)節(jié)方面的優(yōu)勢及不足［2］。由我科兩位有經(jīng)驗(yàn)的高年資放射科醫(yī)生分析處理圖像，以共同意見為標(biāo)準(zhǔn)。診斷準(zhǔn)確率=某檢查方法發(fā)現(xiàn)骨折患者的數(shù)量/總骨折患者的數(shù)量×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析將所得數(shù)據(jù)使用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1DR平片與MSCT的骨折檢出情況本組78例患者行DR攝片和MSCT的MPR、VRT、SSD重建后，骨折檢出率情況見表1。DR平片檢出61例，準(zhǔn)確率為78.2%。MSCT中的MPR檢出78例，準(zhǔn)確率100%；VRT檢出71例，準(zhǔn)確率91%；SSD檢出60例，準(zhǔn)確率76.9%。從檢出骨折患者數(shù)量來看，DR平片與MSCT中的SSD圖像差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DR平片與MSCT中的MPR、VRT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　78例踝關(guān)節(jié)骨折診斷情況（例）

2.2DR平片與MSCT后處理圖像顯示的踝關(guān)節(jié)骨折類型情況78例患者的外踝、內(nèi)踝、后踝、踝關(guān)節(jié)多處骨折、累及脛骨關(guān)節(jié)面、距骨骨折、合并跟骨骨折、合并踝關(guān)節(jié)脫位的診斷情況見表2。MSCT后處理圖像檢出踝關(guān)節(jié)骨折患者的外踝、內(nèi)踝、踝關(guān)節(jié)多處骨折、累及脛骨關(guān)節(jié)面、距骨骨折、合并跟骨骨折、合并踝關(guān)節(jié)脫位和DR平片檢查比較無明顯差異；MSCT后處理圖像后踝的檢出率明顯高于DR平片（P＜0.05）。

表2　DR平片與MSCT后處理圖像顯示的78例踝關(guān)節(jié)骨折分類［例（%）］

3　討論

踝關(guān)節(jié)包括三塊骨骼：遠(yuǎn)端脛骨、腓骨及距骨，三個(gè)主要韌帶組：內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶及遠(yuǎn)端脛腓韌帶聯(lián)合復(fù)合體，是人體最大的負(fù)重屈伸關(guān)節(jié)。由于解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)機(jī)制復(fù)雜，在所有承重關(guān)節(jié)中，踝關(guān)節(jié)最容易受傷［3］。研究顯示［4］，踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的4%左右，因此如何準(zhǔn)確診斷成為治療方案選擇的關(guān)鍵。

DR平片檢查方便、快捷、費(fèi)用低廉，對(duì)骨骼自然對(duì)比良好，是踝關(guān)節(jié)外傷的常規(guī)檢查方法。同時(shí)DR平片通過調(diào)節(jié)窗寬、窗位，局部放大，邊緣強(qiáng)化及均衡處理等功能可獲得良好圖像［5］，基本能夠滿足臨床的診療需求，但DR平片畢竟是一種二維重疊圖像，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨折線細(xì)微、隱匿性骨折、部分后踝的骨折診斷還存在一定的困難［6］。本組78例患者中，DR平片檢出61例，準(zhǔn)確率為78.2%，10例患者未顯示明確骨折線，但部分X線表現(xiàn)局部骨皮質(zhì)走行不自然，呈弧樣輕微變化，或者骨皮質(zhì)模糊，關(guān)節(jié)囊腫脹。7例患者僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹，未見明顯骨折線。

MSCT采取容積掃描，可以任意間隔重建，具有強(qiáng)大后處理功能和更多的優(yōu)越性。現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，在較為復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折中，效果更明顯［7］。特別是MSCT的后處理技術(shù)如MPR、VRT、SSD等圖像，可立體，多角度、全方位顯示骨折的全貌，能有效彌補(bǔ)DR平片檢查的不足。MPR是以軸位圖像原始數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)在后處理中得到冠狀面、矢狀面及斜面等重建圖像，可從不同角度和方向觀察下脛腓聯(lián)合、脛距關(guān)節(jié)、腓距關(guān)節(jié)之間的關(guān)系，骨折的移位方向及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況。對(duì)病灶的定位和空間關(guān)系判斷有重要意義，主要了解解剖關(guān)系復(fù)雜的區(qū)域［8］。對(duì)普通X線平片及軸位CT顯示不清的細(xì)微骨折、隱匿性骨折評(píng)估具有重要臨床價(jià)值。優(yōu)點(diǎn)是成像速度快、操作簡單方便，缺點(diǎn)是不能立體顯示。本組78例患者中，MPR的診斷準(zhǔn)確率為100%。

VRT是三維圖像，邊緣柔和，立體感強(qiáng)，對(duì)比度好，圖像直觀逼真?？梢郧逦@示整體骨架，明確骨折的空間定位，但對(duì)細(xì)微骨折、骨折斷端未移位或骨質(zhì)疏松患者而言效果不佳，故必須結(jié)合橫斷位像和MPR圖像來觀察［9，10］。本組78例患者中，VRT檢出71例，準(zhǔn)確率91%，可疑5例，漏診2例，3例骨皮質(zhì)呈弧樣輕微改變，2例誤診為骨質(zhì)疏松，2例未見明顯骨折。

SSD是通過計(jì)算機(jī)使被掃描的物體表面大于某個(gè)確定閾值的所有相關(guān)像素連接起來的一種表面數(shù)學(xué)模式成像［8］。可任意進(jìn)行編輯、組合、分割解體，能獲得具體、逼真的踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，具有仿生學(xué)效果，并沿X、Y、Z軸進(jìn)行多角度任意旋轉(zhuǎn)，從外表立體顯示骨折線的走形、長短，骨碎片的形狀、大小、來源及其空間關(guān)系。配合切割技術(shù)，能顯示距骨、脛骨關(guān)節(jié)面塌陷及骨折線累及的準(zhǔn)確位置，評(píng)估關(guān)節(jié)面塌陷的程度［11］。缺點(diǎn)是SSD容積數(shù)據(jù)丟失過多，細(xì)節(jié)不夠理想，受閾值選擇的影響較大。本組78例患者中，SSD檢出60例，準(zhǔn)確率76.9%，可疑9例，漏診9例，6例骨皮質(zhì)呈弧樣輕微改變，3例誤診為骨質(zhì)疏松，9例未見明顯骨折線。單從檢出骨折患者數(shù)量看，MPR最好，VRT較好，DR平片次之，SSD最差。DR平片與SSD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞O.05）；而與MPR、VRT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在骨折分類方面，MSCT具有DR平片無法比擬的優(yōu)越性。無論是從單發(fā)骨折、多發(fā)骨折、合并其它骨折或者關(guān)節(jié)脫位等方面的診斷準(zhǔn)確情況均優(yōu)于DR平片，特別是對(duì)于后踝的骨折診斷。本組病例中，DR平片僅檢出3例，而MSCT檢出11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)對(duì)某些外傷嚴(yán)重的患者為了減輕患者痛苦和投照擺位中二次受傷，依經(jīng)驗(yàn)，可直接行MSCT掃描后進(jìn)行后處理重建。另外，對(duì)于DR平片可疑、臨床可疑而平片假陰性者也能提供正確診斷。本組DR平片疑似病例，經(jīng)MSCT后處理圖像顯示均有骨折。

MSCT的MPR、VRT、SSD重建圖像優(yōu)勢明顯，表現(xiàn)為：①解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病變部位隱匿或者復(fù)雜、多發(fā)的外傷檢查。②外傷患者普通X線平片及CT軸位平掃未顯示骨折，臨床高度懷疑骨折者。③骨折的分類、骨折碎片或異物的定位及骨折累及范圍的確定。④外傷情況嚴(yán)重，不易搬動(dòng)的患者。⑤觀察血腫、關(guān)節(jié)內(nèi)積液和軟組織損傷情況。⑥從不同切面、不同方向觀察踝關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，內(nèi)、外、后踝骨折的移位方向，明確空間定位。DR平片是踝關(guān)節(jié)外傷的常規(guī)檢查方法，但存在一定的局限性。MSCT后處理技術(shù)能快速、直觀、清楚的顯示踝關(guān)節(jié)骨折，可有效規(guī)避誤診和漏診現(xiàn)象［10］，并對(duì)治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Buchler L，Tannast M，Bonel HM，et al.Reliability of radiologicassement of the fracture anatomy at the posterior tibial plafond inmalleolar frac?tures［J］.J Orthopae Trauma，2009，23（3）：208-212.

［2］邵澤鋒，楊小慶，吳聯(lián)生.16層螺旋CT的后處理功能在復(fù)雜骨關(guān)節(jié)骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國廠礦醫(yī)學(xué)，2008，21（4）：402-403.

［3］屈輝，王武，白榮杰.實(shí)用骨科影像學(xué)［M］.第5版.北京：科學(xué)出版社，2012：19-26.

［4］余武康，張國良.多層螺旋CT三維重建在踝關(guān)節(jié)骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（16）：93-94.

［5］陳前麗，萬智勇，王彬，等.16層螺旋CT在診斷隱匿性骨折中的應(yīng)用［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（8）：1230-1232.

［6］汪文章，徐紹春.踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性損傷的DR、CT診斷價(jià)值分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，13（20）：41-42.

［7］李紹林，趙文吉，郝帥，等.男性職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)損傷影像學(xué)特征分析［J］.中華醫(yī)學(xué)志，2015，95（17）：1290-1294.

［8］張兆琪.心血管疾病64排CT診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：14-18.

［9］駱飛，耿建華，鄒作偉，等.重建算法對(duì)SPECT空間分辨力的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，30（1）：130-135.

［10］盧暄，盧平明，張雪寧，等.64排螺旋CT后處理技術(shù)診斷肋骨骨折的應(yīng)用價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2015，31（4）：642-645.

［11］陳包堅(jiān).64排螺旋CT三維重建在踝關(guān)節(jié)骨折中的診斷價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)信息，2015，28（23）：642-643.

A

1004-2725（2016）08-0609-03

730900甘肅 白銀，白銀市第一人民醫(yī)院放射科

曹九虎，E-mail：bysdyfsk@163.com