張碧云，羅小芳

腹腔鏡聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥后對(duì)生育功能的影響

張碧云，羅小芳

目的 觀察腹腔鏡聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療子宮內(nèi)膜異位癥后對(duì)生育功能的影響。方法 選取84例子宮內(nèi)膜異位癥患者作為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組患者行單純腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡手術(shù)后給予GnRH-a，術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮第l～3天在其腹部前壁皮下注射3.75mg注射用醋酸亮丙瑞林微球，間隔4周進(jìn)行1次，共治療3次。術(shù)后隨訪觀察2年，觀察兩組的臨床療效、復(fù)發(fā)率及妊娠率。結(jié)果 觀察組治療有效率為92.9%，高于對(duì)照組的81.0%，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；觀察組治療6個(gè)月后促卵泡成熟激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；隨訪12～15個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論 在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)能夠有效的切除患者子宮內(nèi)膜發(fā)生異位的病灶，使患者的生育能力有效的恢復(fù)，術(shù)后給予GnRH-a能有效提高妊娠率，降低復(fù)發(fā)率。

子宮內(nèi)膜異位癥；不孕癥；腹腔鏡；治療

近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡被逐漸應(yīng)用于各種疾病的診斷和手術(shù)治療中，并被臨床研究者們作為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。子宮內(nèi)膜異位癥的病灶具有較高的種植生長(zhǎng)能力，可以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，容易發(fā)生浸潤(rùn)問(wèn)題，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。為預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)，術(shù)后通常輔以藥物治療，但對(duì)合并不孕患者藥物治療存在爭(zhēng)議。本文對(duì)比分析腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）和孕激素治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年8月浙江省慈溪市婦幼保健院收治的84例子宮內(nèi)膜異位癥患者作為研究對(duì)象，所有患者均在腹腔鏡下進(jìn)行診斷，被確診為由子宮內(nèi)膜異位癥。不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]；子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。按治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組各42例。觀察組年齡20～46歲，平均（28.6±2.3）歲；不孕癥患病時(shí)間為1～6年，平均（3.2±0.2）年；有12例患者為原發(fā)性不孕，30例患者為繼發(fā)性不孕；子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期28例，Ⅳ期患者14例。對(duì)照組年齡22～43歲，平均（28.7±2.4）歲；不孕癥患病時(shí)間為1～7年，平均患病時(shí)間為（3.2±0.3）年；有13例患者為原發(fā)性不孕，29例患者為繼發(fā)性不孕；子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期25例，Ⅳ期患者17例。所有患者均已自愿簽署知情協(xié)議，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 治療方法 所有患者均進(jìn)行腹腔鏡檢查，對(duì)患者子宮內(nèi)的腹腔積液顏色進(jìn)行觀察，并觀察患者病變的位置、大小和數(shù)目以及發(fā)生粘連的程度。所有患者均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)腹腔鏡檢查結(jié)果，患者采取仰臥體位，進(jìn)行全身麻醉，并建立CO2氣腹。采用四孔法對(duì)患者的腹部進(jìn)行切口穿刺，置入腹腔鏡，對(duì)患者的子宮腔內(nèi)情況進(jìn)行探查。對(duì)患者進(jìn)行卵巢異位內(nèi)膜病灶切除手術(shù)，對(duì)發(fā)生粘連的子宮內(nèi)膜進(jìn)行分離，對(duì)腹腔中的積液進(jìn)行清除。對(duì)患者腹腔使用 0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗，待未再出現(xiàn)滲血時(shí)，可將手術(shù)器械撤出，并使氣體得到釋放，縫合腹部切口。對(duì)照組取孕激素治療，術(shù)后月經(jīng)第1天取2.5 mg孕三烯酮用藥，2次/周；觀察組取GnRH-a治療，術(shù)后月經(jīng)第1天取3.75 mg注射用醋酸亮丙瑞林微球皮下注射，間隔4周用藥1次。兩組均持續(xù)用藥6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 用藥6個(gè)月后，根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]觀察兩組臨床療效，有效：痛經(jīng)、性交痛等癥狀消失，盆腔包塊完全消失，隨訪1年未見復(fù)發(fā)；顯效：痛經(jīng)、性交痛等癥狀明顯改善，盆腔包塊減小幅度＞30%；無(wú)效：痛經(jīng)、性交痛等癥狀未見明顯變化，盆腔包塊減小幅度＜30%。治療前、治療6個(gè)月后觀察促卵泡成熟激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）等生殖激素水平變化。隨訪12～15個(gè)月，觀察兩組復(fù)發(fā)率和妊娠率，復(fù)發(fā)：出現(xiàn)痛經(jīng)、性交痛等癥狀，存在盆腔異位囊腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組有效26例，顯效13例，無(wú)效3例，有效率為92.9%，對(duì)照組有效19例，顯效15例，無(wú)效8例，有效率為81.0%。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.62，＞0.05）。

2.2 兩組生殖激素水平比較 兩組治療前生殖激素水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），觀察組治療6個(gè)月FSH、E2、LH均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥3.186，＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后生殖激素水平變化比較

2.3 兩組隨訪情況比較 隨訪12～15個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)3例（7.1%），妊娠15例（35.7%）；對(duì)照組復(fù)發(fā)7例（16.7%），妊娠4例（9.5%）。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.82，＞0.05）；兩組妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=8.23，＜0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種由發(fā)生異位的子宮內(nèi)膜突入盆腔形成的病變，主要發(fā)生在患者的生殖器和腹膜，容易導(dǎo)致患者發(fā)生不孕癥。子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見的疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳因素、雌激素水平及其他相關(guān)因素存在關(guān)系。子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的發(fā)病率占不孕癥患者總例數(shù)的40% ～70%[5]。卵巢、子宮直腸凹陷及陰道直腸隔等均可出現(xiàn)病灶，影響盆腔組織的解剖功能，甚至誘發(fā)不孕。有學(xué)者指出，手術(shù)是臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效方案[6]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，對(duì)患者的免疫細(xì)胞功能影響較小，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單。在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，能夠?qū)颊叩牟≡钸M(jìn)行有效的切除，對(duì)發(fā)生粘連的部位進(jìn)行分離，避免對(duì)卵巢、輸卵管及子宮內(nèi)的血管網(wǎng)造成損傷[7]，有利于患者術(shù)后生育功能的恢復(fù)[8]。

相關(guān)研究表明指出，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，可修復(fù)卵巢組織，恢復(fù)其解剖功能，但受激素水平等因素的影響，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高[9]。國(guó)內(nèi)研究表明，腹腔鏡術(shù)后取藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥，可抑制殘存微小病灶病變。孕三烯酮是治療子宮內(nèi)膜異位癥的常用藥物，具有抗激素的作用[10]?？诜盟幒竽苤苯幼饔糜谡{(diào)節(jié)基因的表達(dá)受體，抑制生殖激素水平分泌。同時(shí)，該藥物可與外源性雌激素、子宮內(nèi)膜相應(yīng)受體結(jié)合，促使內(nèi)膜萎縮。然而，取孕三烯酮治療期間，可能出現(xiàn)雄激素作用，增加用藥不適感[11]。

國(guó)內(nèi)研究表明，腹腔鏡術(shù)后服用GnRH-a治療，子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率低于8%。注射用醋酸亮丙瑞林微球?qū)儆贕nRH-a類藥物，經(jīng)皮下注射后可直接作用于GnRH受體，減少其在機(jī)體內(nèi)含量；還可降低機(jī)體生殖道激素水平，降低對(duì)微小病灶的刺激，達(dá)到降低疾病復(fù)發(fā)率的目的[12-14]。研究指出，GnRH-a藥物治療的安全性較高，雌激素水平正常后，藥物的去勢(shì)作用相對(duì)較弱，且停藥后對(duì)卵巢影響較小，可提高妊娠率[15-16]。本研究中，觀察組治療6個(gè)月后FSH、E2、LH水平低于對(duì)照組，隨訪12～15個(gè)月妊娠率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)果顯示：腹腔鏡術(shù)后取GnRH-a治療可降低子宮內(nèi)膜患者的不孕率。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥可降低患者FSH、E2、LH水平,減少其對(duì)殘余病灶的刺激，達(dá)到降低疾病復(fù)發(fā)率的目的。

[1]王瀅毅,朱長(zhǎng)艷,秦莉,等.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕治療中的應(yīng)用[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2013,9 (6):135-136.

[2]Falcone T, Lebovic DI. Clinical management of endometriosis[J]. Obstet Gynecol, 2011,118(3): 691-705.

[3]黃意娟,張?jiān)录t,葉賽芳.腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRHa治療卵巢巧克力囊腫的臨床療效及其對(duì)卵巢功能的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2012,27(18):2871-2873.

[4]杜玉娟,梁乃瑩,郭麗芳.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑結(jié)合反向添加療法治療子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)60例療效觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(8): 1149-1151.

[5]Bedaiwy MA, Abdel Aleem MA, Miketa A, et al. Endometriosis: a critical appraisal of the advances and the controversies of a challenging health problem[J]. Minerva Ginecol, 2009,61(4):285-298.

[6]李培培,滕秀香.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑在治療子宮內(nèi)膜異位癥的應(yīng)用 [J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2012,40(5):33-35.

[7]張文緩,潘蕊.腹腔鏡配合孕三烯酮或GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效分析[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(17): 111-112.

[8]宋菁華,魯樺,張軍,等.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2013,48(8):584-588.

[9]鐘亞娟,張蔚,張文婷,等.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(3):180-182.

[10]李宇鑫,邢軍.子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2008,11(6):941-942.

[11]陳建歡,馬彩玲.GnRH-治療腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的作用機(jī)制與療效[J].生殖與避孕,2013,33(5): 333-337.

[12]李培培,滕秀香.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑在治療子宮內(nèi)膜異位癥的應(yīng)用 [J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2012,40(5):33-35.

[13]張文緩,潘蕊.腹腔鏡配合孕三烯酮或GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效分析[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(17): 111-112.

[14]宋菁華,魯樺,張軍,等.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2013,48(8):584-688.

[15]馮云,牛志宏.輔助生殖技術(shù)在有生育要求子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2013,29(7):534-537.

[16]袁明,汪雯雯,高玲,等.長(zhǎng)效GnRH-a預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的療效[J].中國(guó)婦幼保健,2013,28(30):505.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.038

R711.71

A

1671-0800(2016)06-0769-02

2015-12-20

（本文編輯：陳志翔）

315300浙江省慈溪，慈溪市婦幼保健院

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