王國柳，胡曉春，陳法東

口服阿法骨化醇沖擊治療高齡血透患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的觀察和護理體會

王國柳，胡曉春，陳法東

尿毒癥；甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；沖擊治療；護理

活性維生素D[l，25-（OH）2-D3]小劑量持續(xù)治療適用于輕中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），但對于重度SHPT療效不佳。而大劑量沖擊治療適用于重度SHPT的治療，但易引起高鈣血癥等并發(fā)癥。阿法骨化醇[1a-（OH）-D3]是人工合成的l，25-（OH）2-D3的衍生物，同樣可抑制甲狀旁腺激素（PTH）的合成[1]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院應(yīng)用口服阿法骨化醇沖擊治療高齡血透患者SHPT，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年1月本院血液凈化中心進(jìn)行維持性血透（MHD）患者89例（排除原發(fā)性甲狀旁腺疾?。?，入選標(biāo)準(zhǔn)：同時滿足以下4條：（1）年齡＞70歲；（2）終末期腎功能衰竭患者并已進(jìn)入常規(guī)血液透析治療；（3）存在SHPT，血中全段PTH （iPTH）水平＞200 pg/ml；（4）血Ca2+＜2.75 mmol/L(11 mg/d1)，P3+＜ 2.26 mmol/L(7.0 mg/d1)，且Ca2+×P3+＜55（若有明顯低蛋白血癥，應(yīng)計算糾正鈣）[2]；（5）未使用過維生素D制劑或曾用過但停用4周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下述任何1條：（1）嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥；（2）嚴(yán)重感染；（3）對藥物不能耐受或過敏者；（4）甲狀旁腺明顯增生且以往活性維生素 D沖擊治療無效者。按入選時間順序分為2組。A組為沖擊治療組（ =45），其中男29例，女16例；平均年齡（76.6± 11.3）歲；每周透析8～12 h；平均透析年齡（5.2±3.7）年。B組為常規(guī)治療組（ =44），其中男28例，女16例；平均年齡（77.2±12.4）歲；每周透析8～12h；平均透析年齡（4.9±3.5）年。

1.2 研究方法 A組口服阿法骨化醇沖擊治療，iPTH 200～500 pg/ml，每次1 g，每周2次；iPTH500～1000pg/ml，每次2 g，每周2次；iPTH＞1000pg/ml，每次4 g，每周2次，沖擊治療8周。B組口服阿法骨化醇0.25 g/d。所有患者均在透析日夜間睡眠前頓服。

1.3 觀測指標(biāo) 于實驗前及實驗后每隔4周查血PTH、血鈣、血磷水平。以iPTH＜200 pg/ml為觀察終點。在治療前及治療后第4、8、12、16、20周時測血清iPTH，樣本在整夜禁食后早晨采集，血Ca2+、P3+第1～2個月每2周測1次，隨后每4周測1次。有低蛋白血癥者，每2周測1次白蛋白。計算糾正鈣，公式為：糾正鈣=血Ca2++0.8×(4.0－白蛋白)。

1.4 不良反應(yīng)監(jiān)測 每個觀察周記錄患者的反應(yīng)，并由醫(yī)師對不良事件是否與所用藥物相關(guān)作出評價。

1.5 中斷退出標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)下列任何一種情況時則退出試驗：（1）嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥；（2）嚴(yán)重的肝功能損害；（3）嚴(yán)重感染；（4）腎替代方案改變或改用其他活性維生素D制劑；（5）對該藥物不能耐受或過敏者；（6）嚴(yán)重的高鈣血癥；（7）患者自行退出。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間正態(tài)分布資料比較采用 檢驗，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組血鈣、磷及iPTH水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.43、0.29、0.29，均＞0.05）。治療4周時，兩組iPTH水平均較治療前低（=2.56、6.42，均＜0.05），兩組患者血鈣、磷水平均較治療前有上升趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.02、0.11、0.23、0.25，均＞0.05），兩組血鈣、磷及iPTH水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（=2.12、2.24、2.06，均＜0.05）。治療8周時，兩組血鈣、iPTH水平與治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（= 3.02、2.56、2.17、7.75，均＜0.05），而兩組血磷水平與治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.12、0.03，均＞0.05），兩組血鈣、磷及iPTH水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（=6.05、2.52、7.59，均＜0.05）。B組血鈣升高較為顯著，治療8周時B組血磷水平較治療前明顯升高。見表1。A組下降幅度較大，治療4周時80.0%患者iPTH達(dá)標(biāo)，8周時則達(dá)95.6%。B組治療4周時47.8%患者iPTH達(dá)標(biāo)，8周后達(dá)標(biāo)率升至 73.91%。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=10.06、9.72，均＜0.05）。治療4、8周，iPTH200～500ng/L患者，兩種治療方法差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而對治療前iPTH＞500ng/L的患者，A組比B組具有更高的緩解率（＜0.05）。見表2～3?；颊咧委熀蠊趋捞弁?、疲乏無力及皮膚瘙癢等癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，在研究進(jìn)行過程中均無明顯高鈣血癥發(fā)生。

表1 兩組治療前與治療后4、8周血鈣、磷及iPTH水平的變化

表2 兩組不同iPTH水平患者治療4周療效比較

表3 兩組不同iPTH水平患者治療8周療效比較

3 護理

3.1 一般護理 慢性腎功能衰竭（CRF）為慢性疾病，患者容易對治療失去信心。尤其是高齡患者，對病情、費用、家屬陪護等方面均有顧慮。因此，對患者進(jìn)行人文關(guān)懷很重要。高磷血癥、鈣調(diào)定點的升高、鈣敏感受體的下調(diào)、維生素D受體（VDR）數(shù)目的減少和功能的下降、骨對PTH的抵抗等多種因素[3]致l，25-（OH）2-D3產(chǎn)生能力下降，PTH分泌增加，尤其是高齡患者，由于攝入少、骨質(zhì)疏松，更容易出現(xiàn)低鈣，刺激PTH分泌增加，出現(xiàn)SHPT。1a-（OH）-D3在體內(nèi)經(jīng)肝微粒體羥化酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)閘，25-（OH）2-D3，作用于甲狀旁腺，降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺細(xì)胞的增生，抑制PTH的合成與分泌；并增加VDR數(shù)目，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，恢復(fù)鈣正常調(diào)定點；也可間接促進(jìn)小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋性抑制PTH分泌[4]，對SHPT有較好的療效。介紹經(jīng)沖擊治療成功且具有積極心態(tài)的尿毒癥透析患者與其接觸，以現(xiàn)身說法緩解其焦慮情緒，并鼓勵家庭支持。

3.2 飲食護理 嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)、磷的攝入，指導(dǎo)患者學(xué)會通過食物加工降低磷含量的方法，掌握高磷食物的種類[5]。為減少磷的攝入，應(yīng)將肉、魚煮熟后去湯食用。減少磷攝入的同時要保證熱量攝入的允足，防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良，正確的指導(dǎo)和治療可改善MHD患者鈣磷代謝紊亂、降低iPTH水平，同時可改善患者營養(yǎng)不良及微炎癥狀態(tài)。

3.3 藥物治療的觀察與護理 患者飲食控制后，若血磷濃度仍較高，應(yīng)服用磷結(jié)合劑，降低血磷，尤其在免沖擊治初期，SHPT尚未得到控制，腸道吸收鈣、磷增加，血鈣磷乘積升高，導(dǎo)致異位性鈣化，加重骨骼疼痛等癥狀。通過加強宣傳教育，提高患者服藥依從性，能更有效地降低患者的血磷水平，從而能改善患者的長期預(yù)后[6]。指導(dǎo)患者正確服用藥物的方法如1a-（OH）-D3應(yīng)在臨睡前服用，以減少胃腸道對食物中鈣磷的吸收。服用碳酸鈣時，應(yīng)在餐中嚼食服用，并在大量蛋白質(zhì)攝入時相應(yīng)增加碳酸鈣的量。

3.4 密切觀察沖擊治療效果 觀察治療中及治療后患者疲乏無力、骨骼疼痛的時間及程度變化，并做詳細(xì)記錄?？梢宰鳛榀熜гu價及治療并發(fā)癥的觀察指標(biāo)。血PTH、AKP降低是1a-（OH）-D3沖擊治療有效的主要指標(biāo)之一。

3.5 沖擊治療后的護理 囑患者繼續(xù)限制磷的攝入，口服活性維生素D 0.25 ～0.5 g，1次/d，每4～6周復(fù)查血鈣、磷、PTH、AKP及腎功能，使PTH控制在靶目標(biāo)，若再次出現(xiàn)PTH升高，可重復(fù)1a-（OH）-D3沖擊治療。

3.6 患者及家屬的健康教育 MHD患者一般都為非住院患者，應(yīng)通過健康教育提高患者的依從性，特別是飲食的注意事項以配合沖擊治療的進(jìn)行[7]。

對于明顯SHPT的患者，應(yīng)用1a-（OH）-D3沖擊治療是有效的，正確的護理對于患者的康復(fù)同樣重要，尤其是合理的飲食對患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。護士在照顧患者方面，應(yīng)當(dāng)為患者提供幫助，使患者盡快恢復(fù)自理和自立。另外在協(xié)助治療方面，護士活動應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑并協(xié)助醫(yī)師執(zhí)行患者的診療計劃。同時，護士還應(yīng)當(dāng)觀察患者的病情和對治療的反應(yīng)，并及時與醫(yī)師溝通。

[1]陳法東,包國豪,王國柳,等.口服阿法骨化醇沖擊治療高齡血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[J].中國新藥與臨床雜志,2012,31(10):623-626.

[2]Kidney Diease: Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evalution, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone disorder (CKD-MBD)[J]. Kidney Int Suppl,2009,113:S1-S130.

[3]Cozzolino M, Pasho S, Fallabrino G. Pat hogenesis of secondary hyperparathy roidism[J].Int J Artif Organs,2009,32(2):75-80.

[4]黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:1316.

[5]Shutto Y, Shimada M. Inadequate Awareness among chronic kidney disease patients regarding food and drinks containing artificially Added Phosphate [J]. PLoSOne, 2013,8(11):e78660.

[6]包國豪,陳法東,張疆,等.高通量血液透析和阿法骨化醇沖擊治療對血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察研究[J].實用藥物與臨床,2013,16(6):80-482.

[7]王國柳,陳法東,婁雪靜.強化飲食護理干預(yù)對血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2015,218(2):137-138.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.075

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B

1671-0800(2016)06-0834-03

2016-02-20

（本文編輯：孫海兒）

浙江省瑞安市科技計劃項目（201002078）

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陳法東，Email:fadongchen@163.com