張　娟，董　麗，張娟娟，凌秀鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院生殖中心，江蘇 南京 210004)

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拮抗劑方案與其他方案在卵巢低反應(yīng)患者中的臨床療效比較

張娟，董麗，張娟娟，凌秀鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院生殖中心，江蘇 南京 210004)

目的比較拮抗劑方案與短方案、微刺激方案在卵巢低反應(yīng)患者體外受精-胚胎移植治療中的臨床療效。方法對南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院生殖中心2014年1月至2015年9月接受體外受精-胚胎移植治療的卵巢低反應(yīng)患者臨床資料進行回顧性分析，比較拮抗劑方案與短方案、微刺激方案的臨床療效。結(jié)果拮抗劑組與短方案組相比臨床療效相當(dāng)，但平均促性腺激素釋放激素激動劑(Gn)時間更短、Gn用量更少(t值分別為8.72、6.98，均P<0.05)。拮抗劑組與微刺激方案組相比，Gn時間、Gn用量高于后者(t值分別為2.90、12.80，均P<0.05)，HCG日內(nèi)膜厚度明顯高于后者(t=15.94，P<0.05)，獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均高于后者(t值分別為9.94、19.01、7.04，均P<0.05)，且臨床妊娠率、累計妊娠率均高于后者(χ2值分別為1.82、11.29，均P<0.05)，周期取消率低于后者(χ2=11.74，P<0.05)，而兩組流產(chǎn)率無明顯差異(χ2=0.19，P>0.05)。結(jié)論對于卵巢低反應(yīng)患者，拮抗劑方案可以獲得相對滿意的臨床妊娠率，同時具有經(jīng)濟性較高、治療周期短、周期取消率較低等優(yōu)點，值得臨床推廣。

體外受精-胚胎移植，拮抗劑方案，卵巢低反應(yīng)，臨床妊娠

[Abstract]Objective To compare the clinical curative effects of gonadotropin releasing hormone antagonist (GnRH-ant) protocol, gonadotropin releasing hormone agonist (GnRH-a) short protocol and micro-stimulation protocol on patients with poor ovarian response (POR) in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) treatment. Methods Retrospective analysis was performed on clinical data of patients with POR receiving IVF-ET during the period of January 2014 to September 2015 in Reproductive Medical Center of Nanjing Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University to compare the clinical curative effect of different protocols. Results GnRH antagonist protocol had similar clinical curative effect to GnRH agonist short protocol, but the Gn time and Gn dose were lower than those of GnRH agonist short protocol (tvalue was 8.72 and 6.98, respectively, bothP<0.05). Compared with micro-stimulation protocol, the Gn time and Gn dose were more (tvalue was 2.90 and 12.80, respectively, bothP<0.05), the endometrial thickness of HCG was significantly higher (t=15.94,P<0.05), and the numbers of egg, portable embryo and high quality embryo were higher in GnRH antagonist protocol (tvalue was 9.94, 19.01 and 7.04, respectively, allP<0.05). In addition, the clinical pregnancy rate and cumulative pregnancy rate of patients with GnRH antagonist protocol were higher than those with micro-stimulation protocol (χ2value was 1.82 and 11.29, respectively, bothP<0.05), but the cycle cancellation rate was lower (χ2=11.74,P<0.05). No significant difference was found in abortion rate between two groups (χ2=0.19,P>0.05). Conclusion For patients with POR, GnRH antagonist protocol can achieve good clinical pregnancy rate with the advantages of high economic effectiveness, short treatment period and low cycle cancellation rate, so it is worth clinical promation.

[Key words]in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET); GnRH antagonist protocol; poor ovarian response (POR); clinical pregnancy

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)已經(jīng)成為治療不孕癥的重要方法，為眾多不孕癥夫婦解決了生育難題。有數(shù)據(jù)顯示，在行IVF-ET治療中，卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)的發(fā)生率介于9%～24%，在卵巢儲備功能下降患者中的發(fā)生率更是高達30%～50%[1-2]。如何為POR患者制定合適的促排卵方案、提高卵巢反應(yīng)性、改善妊娠結(jié)局，成為國內(nèi)外生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的共同焦點之一。以往對于POR患者，促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)短方案、微刺激方案是較為常見的方案。近年來，促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH antagonist，GnRH-ant)因用藥時間短，用藥劑量少且無用藥初期的激發(fā)作用(flare-up)，而被廣泛應(yīng)用。本文通過回顧性分析，比較了這3種方案對于POR患者臨床療效的影響，從而對POR患者的臨床治療提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2014年1月至2015年9月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院輔助生殖中心進行IVF-ET治療的患者。根據(jù)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)，選擇患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡≥40歲；②曾有過1次在常規(guī)促排卵方案中獲卵數(shù)≤3個；③卵巢儲備下降：竇卵泡數(shù)<7個或抗苗勒氏管激素<1.1ng/mL；以上3項符合2項。排除有子宮發(fā)育異常、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢手術(shù)史、男方嚴(yán)重少、弱、畸形精子癥或無精癥等影響因素的患者。將符合條件的患者按促排卵方案的不同分為拮抗劑組(A組)、短方案組(B組)、微刺激組(C組)。

1.2研究方法

1.2.1超排方案

拮抗劑組(A組)：月經(jīng)第2d或第3d起用外源性Gn(重組人卵泡刺激素、尿促性腺激素)，B超監(jiān)測卵泡大小，當(dāng)卵泡直徑直徑≥14mm時，或者優(yōu)勢卵泡直徑>12mm且血清雌二醇(estradiol，E2)>300pg/mL時開始使用，另外亦可在黃體生成素(luteinizing hormone，LH)>10IU/L、和/或優(yōu)勢卵泡平均直徑>12mm、和/或血清E2>150pg/mL時開始使用，開始給予思則凱(0.125～0.25mg/d)，當(dāng)有1～2枚主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm時，當(dāng)晚注射人絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)5 000～10 000IU，36h后行取卵術(shù)。

短方案組(B組)：采用GnRH-a(醋酸曲普瑞林)/Gn(重組人卵泡刺激素；尿促性腺激素)/hCG(人絨毛膜促性腺激素)。月經(jīng)第2d或第3d起用GnRH-a(醋酸曲普瑞林)0.1mg或者0.05mg。月經(jīng)第3d起用外源性Gn(重組人卵泡刺激素；尿促性腺激素)，單獨使用或聯(lián)合應(yīng)用，超促排卵用藥后4～5d起，B超監(jiān)測卵泡大小并調(diào)節(jié)Gn用量，當(dāng)有2～3枚主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm時，當(dāng)晚注射hCG(麗珠制藥)5 000～10 000IU，36h后行取卵術(shù)。

微刺激組(C組)：月經(jīng)第2d或第3d口服克羅米芬(枸櫞酸氯米芬片)，月經(jīng)第8d添加外源性Gn75～225IU/d(尿促性腺激素)。B超監(jiān)測卵泡大小，當(dāng)有1～2枚主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm時，當(dāng)晚注射hCG5 000～10 000IU，36h后行取卵術(shù)。

1.2.2取卵后處理

獲卵后根據(jù)患者情況行常規(guī)體外受精(IVF)或單精子卵胞漿內(nèi)注射受精(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)，16～18h后觀察受精情況，置于37℃、6%CO2、5%O2的培養(yǎng)箱培養(yǎng)72h行胚胎移植術(shù)，對于不適宜新鮮胚胎移植及移植后剩余胚胎采取玻璃化冷凍備用。優(yōu)質(zhì)胚胎判定標(biāo)準(zhǔn)：取卵后第3d觀察胚胎，細(xì)胞數(shù)≥7，同時碎片<10%確定為優(yōu)質(zhì)胚胎。取卵術(shù)后常規(guī)予黃體酮(40mg肌注Bid)行黃體支持。移植后14d測定血清β-hCG，陽性者14d后行B超檢查于子宮內(nèi)見妊娠囊確定為臨床妊娠。

1.2.3凍融胚胎移植

未行新鮮胚胎移植及新鮮胚胎移植失敗尚有剩余胚胎患者，擇日行凍融胚胎移植：月經(jīng)周期規(guī)則患者選用自然周期方案，有排卵障礙患者采取激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)方案或促排卵方案，移植日內(nèi)膜厚度≥8mm。移植后常規(guī)予黃體酮行黃體支持。妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)同新鮮胚胎移植周期。

1.3觀察指標(biāo)

患者一般情況，包括年齡、不孕年限、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況、竇卵泡數(shù)。

周期治療療效，包括平均Gn時間、Gn用量、hCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、周期取消率、臨床妊娠率、累計妊娠率、流產(chǎn)率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組一般資料比較

A、B、C3組間年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1　　基本情況的比較

2.2拮抗劑組與短方案組臨床療效比較

拮抗劑組(A組)與短方案組(B組)相比平均Gn時間、Gn用量低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，hCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、周期取消率、臨床妊娠率、累計妊娠率、流產(chǎn)率無明顯差異(均P>0.05)，見表2。

2.3拮抗劑組與微刺激方案組臨床療效比較

拮抗劑組與微刺激方案組相比，Gn時間、Gn用量高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.90、12.80，均P<0.05)，hCG日內(nèi)膜厚度明顯高于后者(P<0.05)，獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均高于后者(均P<0.05)，且臨床妊娠率、累計妊娠率均高于后者(均P<0.05)，周期取消率低于后者(P<0.05)，而兩組流產(chǎn)率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

項目A組B組t/χ2P平均Gn時間(d)9.25±2.1311.10±1.858.72<0.05Gn用量(IU)2213.06±681.342690.39±602.096.98<0.05hCG日內(nèi)膜厚(mm)8.97±1.998.89±2.310.350.347獲卵數(shù)(個)3.61±1.883.93±1.511.770.094可移植胚胎數(shù)(個)3.67±1.373.32±0.920.740.421優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(個)1.88±1.151.62±1.230.830.354周期取消率9.64(16/166)6.99(13/186)0.810.236臨床妊娠率28.26(26/92)33.05(39/118)0.560.148累計妊娠率39.33(59/150)40.46(70/173)0.040.132流產(chǎn)率13.56(8/59)14.29(10/70)0.010.406

項目A組C組t/χ2P平均Gn時間(d)9.25±2.133.96±3.632.90<0.001Gn用量(IU)2213.06±681.34978.17±1107.1312.80<0.001hCG日內(nèi)膜厚(mm)8.97±1.996.27±1.4315.94<0.05獲卵數(shù)(個)3.61±1.882.07±1.259.94<0.05可移植胚胎數(shù)(個)3.67±1.371.09±1.3319.01<0.05優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(個)1.88±1.150.89±1.547.04<0.05周期取消率9.64(16/166)22.73(55/242)11.74<0.001臨床妊娠率28.26(26/92)20.00(6/30)1.82<0.05累計妊娠率39.33(59/150)22.46(42/187)11.29<0.001流產(chǎn)率13.56(8/59)16.67(7/42)0.190.272

3討論

3.1短方案及微刺激方案在卵巢低反應(yīng)人群中應(yīng)用的不足

卵巢低反應(yīng)患者通常年齡偏大，自然生育能力下降，即使行IVF-ET治療，妊娠率也明顯低于正常人群，有文獻報道卵巢低反應(yīng)患者的妊娠率僅為10%～30%[3]。通常需要反復(fù)的助孕治療，使患者在經(jīng)濟上及心理上產(chǎn)生巨大負(fù)擔(dān)。在進行IVF-ET助孕過程中，探索一種適用于卵巢低反應(yīng)患者的超促排卵方案，一直是輔助生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個難題。促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH antagonist，GnRH-ant)是上世紀(jì)末期出現(xiàn)的分子合成的多肽，通過與促性腺激素釋放激素(GnRH)競爭性結(jié)合垂體GnRH受體快速抑制內(nèi)源性GnRH對垂體的興奮作用，防止內(nèi)源性LH峰過早出現(xiàn)所致卵泡黃素化或排卵，達到垂體“降調(diào)節(jié)”的目的，也逐漸應(yīng)用于POR患者的超促排卵。由于藥品供應(yīng)的原因，GnRH拮抗劑方案近年來才逐漸在國內(nèi)各中心應(yīng)用，而以往短方案和微刺激方案則是POR患者使用較多的兩種方案。短方案同時利用GnRH-a的激發(fā)作用及垂體降調(diào)節(jié)作用，但GnRH-a對垂體的抑制程度較深，可能增加Gn用量及用藥時間，李潔等于2007年研究認(rèn)為GnRH-a可以導(dǎo)致卵巢反應(yīng)不良。由于微刺激方案用藥的特點，Gn天數(shù)與劑量顯著降低，但是常常出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰提前而誘導(dǎo)卵母細(xì)胞早排，增加了周期取消率，且hCG日內(nèi)膜偏薄，給臨床應(yīng)用帶來不便。

3.2拮抗劑方案在卵巢低反應(yīng)人群中應(yīng)用的優(yōu)點

GnRH拮抗劑方案中，GnRH-ant無初始激發(fā)作用，快速抑制自發(fā)性LH峰，防止卵泡早排，用藥時間短，不會對垂體產(chǎn)生過度抑制，停止使用藥物后，垂體沒有滯后效應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)：在卵巢低反應(yīng)人群中拮抗劑方案更有助于提高臨床妊娠率，可能與GnRH-ant并無過度降調(diào)節(jié)的垂體抑制相關(guān)[4]。近年來，隨著拮抗劑方案應(yīng)用臨床經(jīng)驗的積累，拮抗劑方案在POR患者應(yīng)用中的優(yōu)勢逐漸明顯，臨床妊娠率逐漸提高，目前廣泛應(yīng)用的方案有兩種，分別為固定方案和靈活方案，拮抗劑方案刺激輕微，卵泡數(shù)適中，減少了Gn用量，具有較高的經(jīng)濟性，GnRH-ant的應(yīng)用有效防止LH峰的過早出現(xiàn)，降低了周期取消率，提高了卵母細(xì)胞質(zhì)量[5-6]。由于拮抗劑方案不需降調(diào)節(jié)，在促排卵治療過程中可以盡量少的干擾卵巢的正常功能，有研究者認(rèn)為，拮抗劑方案可以縮短POR患者的卵巢刺激時間，提高該類患者的獲卵數(shù)及妊娠率[7-8]。

3.3拮抗劑方案與其他兩種方案的臨床療效對比

本研究發(fā)現(xiàn)，對于POR患者的治療，拮抗劑方案與短方案組間，獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、周期取消率、臨床妊娠率、累計妊娠率、流產(chǎn)率均無明顯差異。但是，拮抗劑方案Gn時間、Gn用量明顯低于短方案，具有較高的經(jīng)濟性，周期重復(fù)性高，患者依從性好。拮抗劑方案與微刺激方案組間對比，雖然Gn時間、Gn用量高于微刺激方案，但拮抗劑方案的HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率、累計妊娠率均明顯高于微刺激方案，而周期取消率則低于微刺激方案。

綜上所述，對于POR患者，拮抗劑方案可以獲得相對滿意的臨床妊娠率，同時具有經(jīng)濟性較高、治療周期短、周期取消率較低等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：呂淑蘭]

Comparative study of clinical curative effect of GnRH antagonist protocol and other protocols on patients with poor ovarian response

ZHANG Juan, DONG Li, ZHANG Juan-juan, LING Xiu-feng

(Reproductive Medical Center, Nanjing Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Nanjing 210004, China)

2016-02-01

國家自然科學(xué)基金資助項目(812707010，81471457)

張娟(1981-)，女，主治醫(yī)師，碩士在讀，主要從事生殖醫(yī)學(xué)研究。

凌秀鳳，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.028

R711.5

A

1673-5293(2016)03-0364-03