黃　萍，黃新梅，盛　偉

(1.安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蚌埠 233000；2.江西省九江市廬山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 九江 332900；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

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不典型胎盤早剝診治的回顧性分析

黃萍1，黃新梅2，盛偉3

(1.安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蚌埠 233000；2.江西省九江市廬山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 九江 332900；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

目的分析不典型胎盤早剝的臨床特點(diǎn)、早期診斷、分娩方式及處理方法。方法回顧性分析了安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院2012年1月至2014年12月收治的分娩孕產(chǎn)婦7 468例，其中胎盤早剝37例，按產(chǎn)前是否明確診斷包括不典型胎盤早剝23例，對其臨床表現(xiàn)、診斷和處理方法進(jìn)行分析。結(jié)果在23例不典型胎盤早剝患者中，胎盤早剝合并妊娠期高血壓疾病患者9例(占39.13%)、胎膜早破7例(占30.43%)、子宮壓痛3例(13.04%)、腹痛伴陰道流血5例(占21.74%)、無腹痛性陰道流血4例(占17.39%)、外傷2例(占8.70%)、無明顯臨床癥狀的2例(占8.70%)。在37例胎盤早剝患者中，B超診斷準(zhǔn)確率為27.03%，誤診率為18.92%，漏診率為54.05%。37例患者順產(chǎn)9例(占24.32%)，剖宮產(chǎn)28例(占75.68%)，其中死胎、死產(chǎn)、新生兒輕度窒息和重度窒息各3例(占8.11%)。結(jié)論不典型胎盤早剝誤診及漏診率較高，B超陰性是漏診的主要原因；B超異常以及陰道流血是最為有用的診斷手段。

不典型胎盤早剝；回顧性分析；早期診斷；分娩方式；處理方法

[Abstract]Objective To analyze the clinical features, early diagnosis, mode of delivery and processing method of atypical placental abruption. Methods Clinical data of 7 468 cases of pregnant women giving birth in Bengbu First People’s Hospital in Anhui Province during the period of January , 2010 to December, 2014 were retrospectively analyzed, and 37 of them were diagnosed with placental abruption, in whom 23 were cases of atypical placental abruption. The clinical manifestations, diagnosis and treatment of cases of atypical placental abruption were analyzed. Results In 23 cases with atypical placental abruption, 9 cases were complicated with pregnancy induced hypertension (39.13%), 7 cases with premature rupture of fetal membranes (30.43%), 3 cases with uterine tenderness (13.04%), 5 cases with abdominal pain and vaginal bleeding (21.74%)，4 cases with vaginal bleeding but no abdominal pain (17.39%), 2 cases with trauma (8.70%), and 2 cases without obvious clinical symptoms (8.70%). In 37 cases of placental abruption, the accuracy of B-ultrasound was 27.03%, misdiagnosis rate was 18.92%, and the rate of missed diagnosis was 54.05%. Moreover, 9 cases underwent natural labors (24.32%) and caesarean section were performed in 28 cases (75.68%), including 3 cases of dead fetus, 3 cases of dead birth, 3 cases of mild asphyxia and 3 cases of severe asphyxia (8.11%). Conclusion Misdiagnosis rate and missed diagnosis rate of atypical placental abruption are high, and B-ultrasound negative is the main cause of missed diagnosis. B-ultrasound abnormality and abnormal vaginal bleeding are useful diagnostic methods.

[Key words]atypical placental; retrospective analysis; early diagnosis; delivery mode; treatment method

胎盤早剝是指孕婦在妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒分娩前部分或全部從子宮壁剝離，國內(nèi)發(fā)病率為0.46%～2.10%[1]。典型胎盤早剝往往起病急、進(jìn)展快，是嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒生命的妊娠并發(fā)癥，也是造成妊娠后期陰道出血、孕婦及胎兒圍產(chǎn)期死亡的主要原因[2]。由于胎盤早剝臨床上常有不典型表現(xiàn)，較易漏診、誤診，如不能早期及時(shí)處理，發(fā)展為典型胎盤早剝，則延誤病情。本文回顧性分析了安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院2012年1月至2014年12月收治的分娩孕產(chǎn)婦發(fā)生不典型胎盤早剝的情況，以期提高不典型胎盤早剝的早期診斷并進(jìn)行及時(shí)處理，降低圍產(chǎn)兒窒息率和死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月至2014年12月期間安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科共接收的7 468例孕產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)臨床表現(xiàn)、胎心監(jiān)護(hù)和B超檢查進(jìn)行初步判斷，最終診斷則依據(jù)分娩后胎盤檢查，如果胎盤有凝血塊壓跡即可確診為胎盤早剝。

1.2分型標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)胎盤早剝面積將胎盤早剝分為3度，Ⅰ度：胎盤剝離面積少；Ⅱ度：胎盤剝離面積占胎盤面積1/3；Ⅲ度：胎盤剝離面積占1/2，其中Ⅰ度和Ⅱ度屬于不典型胎盤早剝[3]。

2結(jié)果

2.1胎盤早剝孕婦一般情況分析

在7 468孕產(chǎn)婦中，最終確診為胎盤早剝者37例，發(fā)生率為0.50%，其中不典型胎盤早剝患者23例，占0.31%。孕婦年齡20～40歲，平均27.90±3.6歲，其中初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。孕周28～40周，37周以前22例(占59.46%)，37周以后15例(占40.54%)。

2.2不典型胎盤早剝患者的臨床表現(xiàn)

不典型胎盤早剝的常見臨床表現(xiàn)為妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、子宮壓痛、腹痛伴陰道流血或無腹痛性陰道流血，個(gè)別患者無明顯上述癥狀。本研究23例不典型胎盤早剝患者臨床表現(xiàn)分別為：胎盤早剝合并妊娠期高血壓疾病患者9例(占39.13%)、胎膜早破7例(占30.43%)、子宮壓痛3例(13.04%)、腹痛伴陰道流血5例(占21.74%)、無腹痛性陰道流血4例(占17.39%)、外傷2例(占8.70%)、無明顯臨床癥狀的2例(占8.70%)，見表1。

表1不典型胎盤早剝患者一般臨床癥狀

Table 1Clinical characteristics of patients with atypical placental abruption

2.3不典型胎盤早剝患者B超檢查分析

凡是懷疑胎盤早剝者，均采用B超進(jìn)行檢查。在37例胎盤早剝患者中，l0例檢測到胎盤內(nèi)和周邊回聲異?；芈晠^(qū)和胎盤異常增厚，診斷率為27.03%。另外7例被誤診為先兆早產(chǎn)，誤診率18.92%；20例漏診，漏診率為54.05%，見表2。

表2胎盤早剝患者B超檢查結(jié)果

Table 2 B-ultrasound examination results of patients with placental abruption

2.4不典型胎盤早剝患者確診

對37例疑似胎盤早剝患者產(chǎn)后進(jìn)行胎盤檢查，均確診為胎盤早剝，其中不典型胎盤早剝是23例。不典型胎盤早剝包括Ⅰ度和Ⅱ度，屬于輕型胎盤早剝，主要癥狀為陰道流血，出血量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著等。

2.5妊娠結(jié)局

在37例胎盤早剝患者中，順產(chǎn)9例(占24.32%)，剖宮產(chǎn)28例(占75.68%)，均未作子宮切除。產(chǎn)后出血8例(占21.62%)，新生兒輕度窒息3例(占8.11%)，新生兒重度窒息3例(占8.11%)，妊娠期高血壓疾病9例(占24.32%)，死胎3例(占8.11%)，死產(chǎn)3例(占8.11%)，彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)1例(占2.70%)，子宮胎盤卒中6例(占16.22%)。

3討論

3.1胎盤早剝的病因分析

胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今尚未完全清晰，可能與高血壓、胎膜早破、外傷等因素有關(guān)。高血壓包括妊娠高血壓綜合癥、原發(fā)性高血壓和慢性腎炎合并高血壓，它們是引發(fā)胎盤早剝的主要誘因[4]。妊娠期高血壓患者發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)較妊娠期血壓正常者高2.40倍，如果伴發(fā)先兆子癇，則最高至7.70倍[5]。在本組病例中，不典型胎盤早剝合并妊娠期高血壓患者9例，占39.13%，居于誘因的首位。妊娠期高血壓患者如果出現(xiàn)不明原因的胎心異常、陰道持續(xù)少量出血或流出血性羊水時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生胎盤早剝，需及時(shí)進(jìn)行B超檢查，明確診斷，果斷采取措施盡快結(jié)束分娩，以降低胎盤早剝對對母嬰造成更大傷害。胎膜早破是誘發(fā)胎盤早剝的另一重要因素[6]，本研究中胎膜早破病例7例，均發(fā)生了不典型胎盤早剝，占誘發(fā)因素的30.43%。研究發(fā)現(xiàn)，孕婦外傷是發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)因素，但是根據(jù)外傷的嚴(yán)重度很難預(yù)測胎盤早剝[7]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)胎盤早剝多發(fā)生在外傷后2天內(nèi)，個(gè)別患者可長達(dá)5天，本組研究中，外傷2例，占不典型胎盤早剝誘因8.70%，因此，外傷引起的胎盤早剝是不可忽略的問題，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的重視。

3.2胎盤早剝的診斷分析

胎盤早剝患者的母兒預(yù)后與是否及時(shí)準(zhǔn)確診斷和處理密切相關(guān)，時(shí)間越長，病情越重，危險(xiǎn)性越大。胎盤早剝的主要癥狀為突發(fā)性的持續(xù)性腹痛、腰酸、腹背痛，腹痛程度與胎盤剝離面積、胎盤后積血成正比。Ⅲ度胎盤早剝的癥狀、體征大多典型，診斷不難，但Ⅰ度和Ⅱ度屬于不典型胎盤早剝，其癥狀與體征不明顯，確診有賴于臨床、B超檢查等。此外，胎心率變化與胎盤剝離的面積有關(guān)，胎盤剝離面大于1/3時(shí)，常伴有胎心率明顯改變或消失[8]。B超是產(chǎn)前和術(shù)前診斷胎盤早剝的重要輔助手段；孕婦早、中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)絨毛膜下出血，預(yù)示其后胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。

不典型胎盤早剝不易診斷，主要原因?yàn)榈湫团R床癥狀少，表現(xiàn)相對較多的是腰腹痛并伴有陰道流血，則這些表現(xiàn)又與正常臨產(chǎn)相似，因此容易延誤病情，發(fā)展為典型胎盤早剝，導(dǎo)致母嬰不良預(yù)后發(fā)生率增加。

通過對本組臨床資料分析，應(yīng)從以下幾個(gè)方面提高對不典型胎盤早剝的認(rèn)識和處理：①對妊娠期高血壓、胎膜早破、外傷、高齡多產(chǎn)、發(fā)生胎膜炎等患者應(yīng)高度重視，密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)可疑癥狀，應(yīng)及時(shí)處理；②對胎膜早破、羊水流出較多較快者，亦應(yīng)警惕胎盤早剝；③對于產(chǎn)程中宮縮持續(xù)較強(qiáng)，無間歇或間歇期子宮不能完全松弛的產(chǎn)婦要引起重視，使用宮縮抑制劑后無改善的無明顯誘因的早產(chǎn)者，應(yīng)及時(shí)處理；④對有陰道流血、腹部脹痛、不規(guī)則腹痛、腰背痛、血性羊水等癥狀且不能明確病因的患者應(yīng)引起重視；如高度懷疑為胎盤早剝，應(yīng)盡早進(jìn)行臨床干預(yù)；⑤B超陰性不能輕易排除胎盤早剝，胎盤剝離面積小的超聲檢查很難發(fā)現(xiàn)明顯異常回聲，容易漏診，本資料中胎盤早剝B超符合率為27.03%，提示B超陰性不能排除胎盤早剝。

總之，由于不典型胎盤早剝主要為Ⅰ度和Ⅱ度胎盤早剝，沒有典型臨床癥狀及體征，B超診斷的價(jià)值有限，胎心監(jiān)護(hù)僅見不同程度的胎兒窘迫，故存在一定的誤診和漏診比例。醫(yī)生應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)和B超檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期合理處理，可以降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡率。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓蓁]

Retrospective analysis of the diagnosis and treatment of atypical placental abruption

HUANG Ping1, HUANG Xin-mei2, SHENG Wei3

(1.Department of Obstetrics and Gynecology, Bengbu First People’s Hospital, Anhui Bengbu 233000, China；2. Department of Obstetrics and Gynecology, Lushan People’s Hospital in Jiujiang, Jiangxi Jiujiang 332900, China;3.Children Hospital of Fudan University, Shanghai 201102, China)

2015-11-19

黃萍(1969-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

盛偉，副研究員。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.038

R714.2

A

1673-5293(2016)03-0391-03