趙　智,雷宏濤,劉合芳,王宇娜

(陜西省人民醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710068)

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新生兒敗血癥病原菌分布特點(diǎn)及耐藥分析

趙智,雷宏濤,劉合芳,王宇娜

(陜西省人民醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710068)

目的探討新生兒敗血癥病原學(xué)特點(diǎn)及病菌耐藥情況。方法對(duì)2010年1月至2014年12月陜西省人民醫(yī)院新生兒科的298例新生兒敗血癥患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果及藥敏情況進(jìn)行藥物分析。結(jié)果在298例新生兒敗血癥患兒中，血培養(yǎng)共獲得108株病原菌，其中革蘭陰性菌最多，占61.11%(66/108)；革蘭陽(yáng)性菌占24.07%(26/108),真菌占14.82%(16/108)。在革蘭陰性菌中前3位細(xì)菌為肺炎克雷伯菌29.63%(32/108)、大腸埃希菌13.89%(15/108)、銅綠假單胞菌6.48%(7/108)；其對(duì)哌拉西林及哌拉西林他唑巴坦耐藥率均高達(dá)90%以上，而對(duì)頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低；未檢出對(duì)碳青霉素類抗生素耐藥菌。在革蘭陽(yáng)性菌中以表皮葡萄球菌12.96%(14/108)、屎腸球菌3.70%(4/108)、溶血葡萄球菌2.78%(3/108)檢出率最高；對(duì)紅霉素、苯唑西林的的耐藥率較高；對(duì)頭孢唑啉的耐藥率較低，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素、替考拉寧耐藥的葡萄球菌。結(jié)論新生兒敗血癥病原菌以革蘭陰性桿菌為主，且耐藥率較高，同時(shí)真菌敗血癥的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，需警惕。

新生兒；敗血癥；病原菌；藥敏實(shí)驗(yàn)

[Key words]newborn; sepsis; pathogenic bacteria; drug sensitivity test

新生兒尤其早產(chǎn)兒各組織器官功能尚未成熟，皮膚屏障能力差，對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力、對(duì)疾病的抵抗力較弱，如有感染則發(fā)病迅速，病死率高。當(dāng)細(xì)菌或真菌侵入血循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染稱新生兒敗血癥。近年來(lái)隨著全國(guó)各地新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的相繼建立和廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，新生兒敗血癥的病原菌也產(chǎn)生了很大的變化。因此，了解新生兒敗血癥常見致病菌及其耐藥情況很有必要。本文對(duì)陜西省人民醫(yī)院新生兒科最近5年來(lái)108例病原菌明確的新生兒敗血癥患兒進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

對(duì)陜西省人民醫(yī)院2010年1月至2014年12月的298例臨床診斷為新生兒敗血癥(有感染中毒的臨床表現(xiàn)，符合新生兒敗血癥非特異性檢查標(biāo)準(zhǔn))患兒進(jìn)行血培養(yǎng)，有108例血液培養(yǎng)陽(yáng)性，共分離病原菌108株；其中男68例，女40例，年齡最小者生后2天，最大者生后36天；胎齡最小者28周，最大42周；胎齡≤28周1例，28+1～31+6周36例，32～36+6周48例，≥37周23例，平均胎齡(32.74±7.20)周；出生體質(zhì)量：<1 000g 1例，1 000～1 499g為23例，1 500～2 500g為48例，>2 500g為36例；平均出生體質(zhì)量(1 478±693.10)g。

1.2研究方法

所有疑似敗血癥的患兒在兩個(gè)不同部位局部皮膚嚴(yán)格消毒后靜脈采集最少1mL的血量注入兒童血液培養(yǎng)增菌瓶(美國(guó)BD公司)，作為培養(yǎng)基進(jìn)行血培養(yǎng)，并于30min內(nèi)送微生物室檢驗(yàn)。采用BD BACTECTMFX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、西門子MicroScan WalkAway96 Plus全自動(dòng)鑒定和藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的鑒定和藥敏試驗(yàn)。以上操作均在無(wú)菌條件下完成，細(xì)菌培養(yǎng)、分離和鑒定均符合《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》規(guī)定。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]為具有臨床表現(xiàn)并符合下列任1項(xiàng)即可確診：①血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；②如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次(份)血、或無(wú)菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

2結(jié)果

2.1新生兒敗血癥病原菌分布情況

在298例臨床診斷新生兒敗血癥患兒中共分離出108株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌占24.07%(26/108)，革蘭陰性菌占61.11%(66/108)，真菌占14.82%(16/108)。革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主，分別占檢出菌的29.63%、13.89%和6.48%。革蘭陽(yáng)性菌中以表皮葡萄球菌、屎腸球菌、溶血葡萄球菌檢出率最高，分別占12.96%、3.70%和2.78%。真菌感染中以白色念珠菌為主，占檢出的12.96%。具體結(jié)果見表1。

表1　　新生兒敗血癥檢出菌108株的菌種構(gòu)成比

2.2革蘭氏陰性細(xì)菌耐藥情況

革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林及添加β內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林他唑巴坦耐藥率均高達(dá)90%以上；其中第3代頭孢菌素頭孢曲松鈉的耐藥率也達(dá)90.74%。革蘭陰性菌對(duì)頭孢西丁(12.96%)、頭孢哌酮/舒巴坦(25.93%)耐藥率較低；碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美羅培南尚未檢出耐藥菌，見表2。

表2　　血培養(yǎng)檢出常見革蘭陰性菌耐藥率[n(%)]

2.3革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌耐藥情況

革蘭陽(yáng)性菌中表皮葡萄球菌、屎腸球菌、溶血葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥率最高，平均達(dá)85.71%。常見革蘭陽(yáng)性菌對(duì)紅霉素、苯唑西林的耐藥率較高，分別達(dá)66.67%、52.32%。對(duì)頭孢唑啉的耐藥率較低(23.81%)，但尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素、替考拉寧耐藥的葡萄球菌。結(jié)果見表3。

表3　　血培養(yǎng)檢出常見革蘭氏陽(yáng)性球菌耐藥率[n(%)]

3討論

3.1革蘭陰性菌的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)

新生兒敗血癥是新生兒時(shí)期嚴(yán)重的感染性疾病，發(fā)病率及病死率均較高[1-2]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道新生兒敗血癥病原菌主要是革蘭陽(yáng)性菌[3-4]。但結(jié)合本院新生兒病房血培養(yǎng)結(jié)果顯示主要為革蘭陰性菌(61.11%)，其中又以肺炎克雷伯菌占多數(shù)(29.63%)，其次為大腸埃希菌(13.89%)。有研究顯示肺炎克雷伯菌感染常發(fā)生于存在嚴(yán)重原發(fā)疾患及生理缺陷的低出生體重兒、早產(chǎn)兒，住院時(shí)間較長(zhǎng)者及侵入性診斷、治療較多者[5]。此外，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為條件致病菌，由于新生兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂和自身免疫力下降等原因?qū)е聰⊙Y的發(fā)生，這可能是本研究血培養(yǎng)以革蘭氏陰性菌為主原因之一。藥敏試驗(yàn)顯示其對(duì)哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、頭孢曲松鈉等常用抗菌藥物耐藥性很高，總體耐藥率高達(dá)90%以上。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，大多由革蘭陰性菌引起的新生兒敗血癥，采用氨芐青霉素+三代頭孢菌素或氨芐青霉素+慶大霉素進(jìn)行治療[6]；但由于后者潛在的耳、腎毒性，限制了在臨床上的應(yīng)用，因此本資料在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)根據(jù)新生兒時(shí)期的特殊生理結(jié)構(gòu)選擇了目前臨床常用的幾類抗生素做為觀察指標(biāo)。尤其值得注意的是，目前在本院新生兒病房中三代甚至部分四代頭孢類抗生素已出現(xiàn)不同程度的耐藥菌株。出現(xiàn)此類情況的原因在于：①新生兒特別是早產(chǎn)兒自身免疫功能低下，極易感染超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類細(xì)菌(ESBLs)，該類細(xì)菌具有能水解青霉素類、頭孢菌素類以及單環(huán)類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶，其活性能被某些β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。由于其攜帶質(zhì)粒，很容易在細(xì)菌間傳遞擴(kuò)散，導(dǎo)致對(duì)抗生素耐藥菌的廣泛傳播[7]；②隨著醫(yī)療水平的不斷提高和圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒疾病越來(lái)越受到高度關(guān)注，新生兒疾病的病種也在發(fā)生變化。許多NICU內(nèi)雖以感染性疾病為主，但非感染性疾病如早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、復(fù)蘇后新生兒等的比例已明顯增多[8]。有時(shí)給這些早產(chǎn)兒、復(fù)蘇后新生兒普遍預(yù)防性應(yīng)用抗生素是非常不可取的。本組數(shù)據(jù)提示革蘭陰性菌尚未檢出對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥菌株?？紤]此類抗生素屬碳青酶烯類抗菌藥物，對(duì)革蘭陰性菌保持高度敏感，易穿透細(xì)菌的細(xì)胞壁，達(dá)到其作用靶點(diǎn)，從而殺滅細(xì)菌。

3.2革蘭陽(yáng)性菌細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)

本組數(shù)據(jù)表明革蘭陽(yáng)性菌主要是表皮葡萄球菌(12.96%)、屎腸球菌(3.70%)、溶血葡萄球菌(2.78%)。此類細(xì)菌多數(shù)為非致病菌、為污染菌，但其細(xì)菌自身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及具有多種毒素與酶，在特定條件下有一定的致病能力，是醫(yī)院感染的重要菌種。此種情況在新生兒時(shí)多發(fā)可能與新生兒自身免疫力低下，皮膚黏膜屏障功能差，臨床又常常使用靜脈穿刺、氣管插管等侵襲性操作有關(guān)。因此，減少侵襲性操作，降低醫(yī)院感染是臨床而臨的課題。此外，新生兒敗血癥患者通常合并多種基礎(chǔ)疾病，如重癥肺炎、電解質(zhì)紊亂、高膽紅素血癥等，因此容易導(dǎo)致以表皮葡萄球菌為主的環(huán)境菌感染。本組數(shù)據(jù)顯示葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素等常用抗生素有較高的耐藥率。由于替考拉寧具有較低的毒副作用，特別是明顯低的腎毒性及體內(nèi)抗菌活性高，具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，目前本院新生兒科對(duì)診治感染革蘭氏陽(yáng)性菌敗血癥的新生兒應(yīng)用較多。

3.3面臨問(wèn)題及挑戰(zhàn)

另一個(gè)不容忽視的問(wèn)題是近年來(lái)，本院新生兒病房中真菌敗血癥的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，其原因可能與本院收治超早產(chǎn)兒、超低出生體重兒增多，此類患兒的共同特點(diǎn)是有廣譜抗生素使用、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、氣管插管機(jī)械通氣史等諸多真菌感染高危相關(guān)因素[9]。

此外，抗生素的濫用、不合理應(yīng)用現(xiàn)象日益普遍，抗生素的分級(jí)管理及合理應(yīng)用在我國(guó)是個(gè)備受關(guān)注的問(wèn)題。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、耐藥情況等因素影響，在抗生素的應(yīng)用指征及種類選擇方面均有較大差異，尤其對(duì)新生兒而言，不合理的抗生素應(yīng)用會(huì)帶來(lái)比年長(zhǎng)兒更大的危害。因此，治療新生兒敗血癥時(shí)應(yīng)改變以往常規(guī)程序觀點(diǎn)，根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院病原菌及其耐藥性監(jiān)測(cè)指導(dǎo)新生兒敗血癥的抗感染治療顯得尤為重要。同時(shí)盡可能做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇合適抗菌藥物治療。

[1]Tacon C L, Flower O.Diagnosis and management of bacterial meningitis in the paediatric population:a review[J].Emerg Med Int,2012,2012:320309.

[2]Heath P T, Okike I O, Oeser C.Neonatal meningitis:can we do better?[J].Adv Exp Med Biol,2011,719:11-24.

[3]耿慶紅,文海燕,郭瑞霞,等.NICU患兒感染病原菌分布及藥敏試驗(yàn)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(6):1276-1277,1280.

[4]潘學(xué)軍,鄺紹樑,吳少偉.NICU中新生兒敗血癥病原菌分布及耐藥性分析[J].兒科藥學(xué)雜志,2015,21(3):35-37.

[5]王宇娜,王岐山,韓宇楓,等.7例新生兒肺炎克雷伯桿菌敗血癥回顧性分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2010,21(4):519-521.

[6]Polin R A, Committee on Fetus and Newborn.Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis[J].Pediatrics,2012,129(5):1006-1015.

[7]徐靜,陰晴,陶真.耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的耐藥分子機(jī)制研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(16):2351-2352.

[8]趙媚,鄭慧敏,鄭新芝.2003-2008年住院新生兒前十位疾病構(gòu)成及動(dòng)態(tài)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2012,8(1):106,108.

[9]趙智,雷宏濤,康華，等.新生兒深部真菌感染16例臨床分析[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2015,13(4):33-35.

[專業(yè)責(zé)任編輯：艾婷]

Pathogen distribution and drug resistance analysis of neonatal sepsis

ZHAO Zhi, LEI Hong-tao, LIU He-fang, WANG Yu-na

(Department of Neonatology, Shaanxi Province People’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710068, China)

Objective To explore the pathogen characteristics and drug resistance in neonatal sepsis. Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 298 cases of neonatal sepsis treated in Shaanxi Province People’s Hospital during the period of January 2010 to December 2014. Drug analysis was done according to the results of blood culture and drug susceptibility. Results Among 298 cases of neonatal sepsis, 108 pathogenic bacteria strains were found in blood culture, among which 61.11% (66/108) were Gram-negative bacteria, 24.07% (26/108) were Gram-positive bacteria, and 14.82% (16/108) were Fungi. The first three were Klebsiella pneumoniae (29.63%, 32/108), escherichia coli (13.89%, 15/108) and pseudomons aeruginosa (6.48%, 7/108) in Gram-negative bacteria. Their drug resistance to piperacillin and piperacillin-tazobactam reached 90%, but that to cefoxitin and cefoperazone/sulbactam was low. No bacterium resistant to carbon penicillin antibiotics was found. Of Gram-positive bacteria, the detection rate of staphylococcus epidermidis (24.69%, 60/243), enterococcus faecium (3.70%, 4/108) and staphylococcus haemolyticus (2.78%, 3/108) were highest. Their resistance to erythromycin and oxacillin were rather high but to cefazolin was low. Staphylococci resistant to vancocin and teicoplanin were not found. Conclusion The main pathogens of neonatal sepsis are Gram-negative bacteria, and their drug resistance rates are higher. There is an increasing trend of incidence of fungal sepsis, which needs more attention.

2016-01-06

趙智(1981-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事新生兒疾病的研究。

王宇娜，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.036

R722.13

A

1673-5293(2016)03-0386-03