吳軍華，邱海燕，呂　勤，奕麗娟

(寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江 寧波 315012)

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寧波地區(qū)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房感染病原菌分布

吳軍華，邱海燕，呂勤，奕麗娟

(寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江 寧波 315012)

目的探討本地區(qū)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房細(xì)菌病原學(xué)分布，指導(dǎo)臨床合理用藥。方法對(duì)2010年1月至2014年12月寧波市婦女兒童醫(yī)院住院患兒各類感染標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)并分析。結(jié)果送檢標(biāo)本6 601份，共分離出病原菌1 505株，標(biāo)本來源為經(jīng)氣道吸取的深部痰66.8%，血液培養(yǎng)21.9%，中段尿培養(yǎng)3.1%，腦脊液2.5%，胸腹水1.9%，糞便1.6%。1 505份菌株中，革蘭氏陽性菌(G+)425株(28.2%)，革蘭氏陰性菌(G -)1 006株(66.8%)，真菌74株(4.9%)。鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌5年檢出率呈下降趨勢(shì)(χ2值分別為93.2280和14.0520，均P<0.05)，大腸埃希菌5年檢出率逐年上升(χ2=14.6808，P<0.05)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要病原菌為肺炎克雷伯菌(25.1%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(20.7%)、大腸埃希菌(13.7%)、嗜麥芽窄食單胞菌(11.0%)、金黃色葡萄球菌(8.4%)和銅綠假單胞菌(7.0%)。醫(yī)院內(nèi)獲得性感染病原菌以肺炎克雷伯菌(42例)、大腸埃希菌(29例)、鮑曼不動(dòng)桿菌(126例)、表皮葡萄球菌(14例)為主。混合感染占檢出菌4.3%。結(jié)論肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌為本地區(qū)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房常見病原菌，仍以革蘭氏陰性菌為主，應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病區(qū)菌群分布。

兒童；重癥監(jiān)護(hù)病房；病原菌；流行分布

[Abstract]Objective To investigate the distribution of pathogens in intensive care unit (ICU) so as to guide clinical drug administration. Methods The strains isolated from clinical samples in the ICU of Ningbo Women and Children’s Hospital from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed. Results In 6 601 samples, 1 505 pathogen strains were isolated. Pathogens came from sputum (66.8%), blood (21.9%), urine (3.1%), cerebrospinal fluid (2.5%), pleural effusion (1.9%) and stools (1.6%). There were 425 stains of Gram-positive bacteria (28.2%), 1 006 stains of Gram-negative bacteria (66.8%) and 74 stains of fungi (4.9%). During the past five years, the overall detection rate of Acinetobacter baumannii and Stenotrophomonas maltophilia were in download trend (χ2value was 93.2280 and 14.0520, respectively, bothP<0.05), while the prevalence rate of Escherichia coli increased year by year (χ2=14.6808,P<0.05). The most common pathogens of ventilator-associated pneumonia (VAP) were Klebsiella pneumoniae (25.1%), Acinetobacter baumannii (20.7%), Escherichia coli (13.7%), Stenotrophomonas maltophilia (11.0%), Staphylococcus aureus (8.4%) and Pseudomona aeruginosa (7.0%). The dominant pathogens of hospital acquired infection were klebsiella pneumoniae (42 cases), Escherichia coli (29 cases), Acinetobacter baumannii (126 cases), and Staphylococcus epidermidis (14 cases). The combined infection accounted for 4.3%. Conclusion The most common pathogens of local pediatric ICU are Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis and Enterobacter cloacae. Gram-negative bacteria predominate, and it is important to carry out dynamic surveillance of bacterial distribution for appropriate using of antibiotics.

[Key words]children; intensive care unit (ICU); pathogenic bacteria; epidemic distribution

重癥感染是小兒重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)和饕∷涝蛑?。不同地區(qū)重癥感染患兒病原譜各不相同，病原體的分布流行情況是臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的重要依據(jù)。為此，本研究針對(duì)寧波地區(qū)小兒重癥監(jiān)護(hù)病房感染病原菌情況進(jìn)行探討。

1材料與方法

1.1菌株來源

2010年1月至2014年12月從寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒重癥監(jiān)護(hù)病房患兒送檢的血液、痰、尿液、糞便、靜脈導(dǎo)管、各種引流液和腦脊液等標(biāo)本中培養(yǎng)分離病原菌。同一患者、同一部位7天內(nèi)的相同菌株標(biāo)本視為同一菌株，不重復(fù)統(tǒng)計(jì)。

1.2細(xì)菌的鑒定方法

對(duì)檢測(cè)的細(xì)菌用儀VITEK-60型全自動(dòng)微生物分析儀作出種類鑒定，按儀器說明書要求進(jìn)行操作。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS V8.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料才用率表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果2.1病原菌標(biāo)本來源

2010年1月至2014年12月送檢標(biāo)本6 601份，共分離出菌株1 505株，其中經(jīng)氣道吸取的深部痰1 005株，占66.8%；血液330株，占21.9%；中段尿培養(yǎng)47株，占3.1%；腦脊液38株，占2.5%；胸腹水28株，占1.9%；糞便24株，占1.6%；膿液14株，占0.9%；拔管時(shí)氣管插管培養(yǎng)8株，占0.5%；各種引流液4株，占0.3%；靜脈導(dǎo)管4株，占0.3%；其它3株。

2.2病原菌檢出情況

連續(xù)四年送檢標(biāo)本6 601份，陽性菌株1，505株，總檢出率22.8%。檢出病原菌構(gòu)成見表1。其中，革蘭氏陽性菌425株(28.2%)，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌及屎腸球菌為主；革蘭氏陰性菌1 006株(66.8%)，排名前10位的革蘭氏陰性菌分別為：肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌、副流感嗜血桿菌；真菌74株(4.9%)，以白色念珠菌和光滑假絲酵母菌為主。

表1　　1505株病原菌構(gòu)成[n(%)]

2.3不同來源的病原菌分布

不同來源的病原菌檢出構(gòu)成見表2。痰液1 005株中，主要為：肺炎克雷伯菌181株(18%)，鮑曼不動(dòng)桿菌175株(17.4%)，大腸埃希菌92株(9.2%)，金黃色葡萄球菌89株(8.9%)，陰溝腸桿菌75株(7.5%)，流感嗜血桿菌52株(5.2%)，嗜麥芽窄食單胞菌和產(chǎn)氣腸桿菌均為34株(各占3.4%)，洋蔥伯克霍爾德菌和副流感嗜血桿菌均為30株(各占3.0%)；血液330株中，主要為：表皮葡萄球菌101株(30.6%)，溶血葡萄球菌41株(12.4%)，金黃色葡萄球菌28株(8.5%)，粘質(zhì)沙雷菌21株(6.4%)，肺炎鏈球菌和大腸埃希菌均為15株(各占4.5%)，屎腸球菌9株(2.7%)；尿液47株中，主要為：屎腸球菌18株(38.3%)；肺炎克雷伯菌16株(34.0%)；糞便24株中，主要為：白色念珠菌16株(66.7%)，大腸埃希菌5株(31.3%)；腦脊液38株中，主要為：大腸埃希菌9株(23.7%)，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌均為7株(各占18.4%)，表皮葡萄球菌6株(各占15.8%)；胸腹水28株中，主要為：大腸埃希菌8株(25.6%)，肺炎鏈球菌7株(25.0%)；膿液14株中主要為金黃色葡萄球菌10株(71.4%)。

表2　1505株病原菌來源構(gòu)成[n(%)]

2.4不同年份的病原菌檢出率分布

連續(xù)5年送檢標(biāo)本共6 601份，5年檢出革蘭氏陽性菌(株)、革蘭氏陰性菌(株)和真菌(株)分別為：60、61、89、101、114，218、200、187、192、209，18、15、13、13、13，連續(xù)5年細(xì)菌總檢出率分別為：22.1%(278/1 256)、20.6%(261/1 270)、19.7%(276/1 401)、18.1%(293/1 621) 、19.8%(338/1 707)，5年檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.7320，P>0.05)。2010-2014年真菌檢出率分別為：1.4%(18/1 256)、1.2%(15/1 270)、0.9%(13/1 401)、0.8%(13/1 621)、0.9%(15/1 667)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，5年檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.4690，P>0.05)。連續(xù)5年細(xì)菌、真菌檢出率分布見圖1。其中，鮑曼不動(dòng)桿菌連續(xù)5年檢出率分別為：6.1%(77/1 256)、3.3%(42/1 270)、2.6%(37/1 401)、0.8%(13/1 621)、1.4%(24/1 707)；大腸埃希菌連續(xù)5年檢出率分別為：0.9%(11/1 256)、1.1%(14/1 270)、2.1%(29/1 401)、2.2%(36/1 621)、2.3%(40/1 707)；嗜麥芽窄食單胞菌連續(xù)5年檢出率分別為：1.3%(16/1 256)、0.8%(10/1 270)、0.4%(6/1 401)、0.4%(6/1 621)、0.4%(6/1 707)。鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌5年檢出率呈下降趨勢(shì)(χ2值分別為93.2280和14.0520，均P<0.05)，大腸埃希菌5年檢出率逐年上升(χ2=14.6808，P<0.05)。

圖1　連續(xù)5年細(xì)菌、真菌檢出率分布

Fig. 1 Distribution of bacteria and fungi detection rate in

five consecutive years

2.5呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要病原菌分布

經(jīng)氣道吸取的深部痰檢出菌1 005株中，227株為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌，主要為肺炎克雷伯菌57株，占25.1%；鮑曼不動(dòng)桿菌47株，占20.7%；大腸埃希菌31株，占13.7%；嗜麥芽窄食單胞菌25株，占11.0%；金黃色葡萄球菌19株，占8.4%；和銅綠假單胞菌16株，占7.0%，上述6種細(xì)菌占呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎檢出病原菌的86.0%。

2.6醫(yī)院內(nèi)獲得性感染病原菌分布

在1 505株檢出菌中，112例為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染菌，占檢出菌7.4%，分布為：肺炎克雷伯菌42例、大腸埃希菌29例、鮑曼不動(dòng)桿菌126例、表皮葡萄球菌14例，其他菌株11例。

2.7混合感染情況

在1 505株檢出菌中，同時(shí)分離到2種及2種以上病原菌71例，占檢出菌4.3%，主要為：痰液合并血液41例，具體混合細(xì)菌為：鮑曼不動(dòng)桿菌合并肺炎克雷伯菌6例，合并流感嗜血桿菌4例，合并表皮葡萄球菌4例；肺炎克雷伯菌合并表皮葡萄球菌3例，合并肺炎鏈球菌1例，合并流感嗜血桿菌3例，合并表皮葡萄球菌3例；銅綠假單胞菌合并肺炎克雷白桿菌4例，合并副流感嗜血桿菌4例，合并白色念珠菌5例；金黃色葡萄球菌合并流感嗜血桿菌1例，合并白色念珠菌3例。痰液合并糞便和尿液21例，具體混合細(xì)菌為：鮑曼不動(dòng)桿菌合并白色念珠菌5例，合并光滑假絲酵母菌4例；肺炎克雷伯菌合并白色念珠菌5例，合并流感嗜血桿菌3例；大腸埃希菌合并白色念珠菌4例。血液合并糞便和尿液6例，具體混合細(xì)菌為：肺炎克雷伯菌合并表皮葡萄球菌3例；鮑曼不動(dòng)桿菌合并白色念珠菌2例，合并光滑假絲酵母菌1例。其它部位來源混合感染3例。

3討論

小兒重癥監(jiān)護(hù)病房負(fù)責(zé)兒童危重病的救治，是危重、手術(shù)后高?；純旱募泄芾韱卧匕Y監(jiān)護(hù)病房患兒往往感染的機(jī)會(huì)多且病情危重[1]。然而，不同地區(qū)重癥感染病原譜各不相同，快速明確病原體是臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物重要環(huán)節(jié)，在病原微生物培養(yǎng)鑒定之前，各地區(qū)的病原體流行特征則為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供重要依據(jù)。

3.1寧波地區(qū)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房菌株標(biāo)本來源

在1 505株檢出標(biāo)本中，經(jīng)人工氣道吸取的深部痰分離的細(xì)菌最多，其次為血液標(biāo)本，與既往報(bào)道一致[2-3]，可能與重癥監(jiān)護(hù)病房患兒感染仍然以呼吸道為主并且較多需進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)在兒童重癥病房血培養(yǎng)檢查較多有關(guān)。

3.2寧波地區(qū)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌檢出情況

本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，所送標(biāo)本總體病原陽性檢出率達(dá)22.8%，稍高于蔡曉瑩等[4]報(bào)道的18%。資料顯示，病原菌以G-為優(yōu)勢(shì)菌株，占66.8%，這與拉丁美洲的Berezin等[5]報(bào)道的相似。從病原菌的構(gòu)成來看，G-菌中腸桿菌科的肺炎克雷伯菌桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌為感染的主要病原，與鄒瑩波等[2]報(bào)道相似。G+菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌為主，與英國(guó)的Trinick等[6]報(bào)道的以凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染為主有一定的差異，考慮與不同國(guó)家地區(qū)不同醫(yī)院間存在差異相關(guān)。資料顯示標(biāo)本檢出真菌74株，占4.9%，與邸春陽等[7]報(bào)道一致，檢出真菌檢出類別主要為白色念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等，與西班牙的Jordan等[8]報(bào)道的相似，但與趙成松等[9]等報(bào)道的侵襲性念珠菌占49.4%，侵襲性曲霉菌占23.5%，隱球菌占24.7%，莢膜組織胞漿菌占1.2%和高大毛霉菌占1.2%不同。

3.3不同來源的病原菌分布情況

不同來源標(biāo)本中痰液主要檢出菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌；血液主要檢出菌為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，痰和血液標(biāo)本檢出菌與邸春陽[7]報(bào)道稍有不同。本組資料顯示，尿液主要檢出菌為屎腸球菌和肺炎克雷伯菌。糞便主要檢出菌為白色念珠菌和大腸埃希菌。腦脊液主要檢出菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。胸腹水主要檢出菌為大腸埃希菌和肺炎鏈球菌。膿液14株中主要為金黃色葡萄球菌。

3.4不同年份細(xì)菌檢出情況

連續(xù)5年中鮑曼不動(dòng)桿菌感染率呈逐年下降趨勢(shì)，但仍為2010、2011及2012年首位感染病原菌。同時(shí)資料顯示嗜麥芽窄食單胞菌感染率也呈逐年下降趨勢(shì)，與何群等[10]報(bào)道的相反。此外，大腸埃希菌檢出率逐年上升，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)菌株變遷，了解本地區(qū)流行特點(diǎn)。

3.5呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、院內(nèi)獲得性感染性肺炎及混合菌情況

本地區(qū)兒童呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞，病原譜與美國(guó)的Willson等[11]報(bào)道的相近，但檢出菌順序不同，說明不同地區(qū)不同醫(yī)院間兒童呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌存在差異。本研究顯示，醫(yī)院獲得性感染菌株以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌和陰溝腸桿菌為主。另外，本資料顯示，檢出菌中2種及2種以上混合感染占4.3%。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：蔣迎佳]

Distribution of pathogens in pediatric intensive care unit in Ningbo

WU Jun-hua, QIU Hai-yan, LYU Qin, YE Li-juan

(Pediatric Intensive Care Unit, Ningbo Women and Children’s Hospital, Zhejiang Ningbo 315012, China)

2015-07-22

寧波市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2012A610235)

吳軍華(1976-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事小兒呼吸及危重癥治療方面的工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.017

R181.3

A

1673-5293(2016)03-0331-04