張平云　冷萍　付義

關鍵詞：麻辛附二陳湯；肺脹；經(jīng)驗

中圖分類號：R256.1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）10-0004-02

肺脹主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、喘息、胸悶，嚴重者出現(xiàn)唇甲青紫、肢體浮腫等。《內經(jīng)》首載肺脹之名并形象描述其癥狀，《靈樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿而喘咳”。相當于現(xiàn)代醫(yī)學的“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病”范疇。肺脹乃肺系常見疾患，經(jīng)久難愈，逐漸加重，付義教授從益氣溫陽、散寒化飲入手，運用麻辛附二陳湯加減治療肺脹屢獲良效，茲將其臨證經(jīng)驗介紹如下。

1肺脹病機分析

肺脹病位在肺，與脾腎心密切相關?！秲冉?jīng)》曰：邪之所湊，其氣必虛。肺脹主要以肺、脾、腎虧虛為主。《難經(jīng)·四十九難》曰：“形寒飲冷則傷肺”。感受風寒、進食生冷或內傷損傷肺臟，肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳；肺通調水道失司，津液失布，聚于肺內而為痰。脾虛失于運化水濕，則濕聚為痰。陳士鐸《石室秘錄·論命門》曰：“肺得命門而治節(jié)”?！额愖C治裁·喘證》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根”。肺不主氣，腎不納氣則喘；腎陽不足致腎主水功能失職，又可影響肺主治節(jié)?！夺t(yī)貫·痰論》曰：“痰之本水也。原于腎”，故曰腎為生痰之本。肺脾腎三臟與痰濕的生成密切相關。《血證論》曰：“血病不離乎水”。水聚為痰，氣血不暢，瘀血內生。《丹溪心法》云：“痰夾瘀血，遂成囊巢”。痰瘀既是疾病過程中的病理產(chǎn)物，同時也是致病因素。痰瘀互為因果，膠結難祛，貫穿肺脹病始終。肺脹患者多為中老年人，年高陽氣不足，久病多虛多瘀，付老師根據(jù)臨證經(jīng)驗認為肺脹是本虛標實病，“虛”常責之以肺腎陽虛，“標”為痰瘀深伏痹阻肺絡，其中以寒痰多見。

2益氣溫陽法的臨床運用

許多學者認為陽虛是肺脹發(fā)病過程中的重要病機，關于采用益氣溫陽法治療肺脹的報道也屢見不鮮。楊玉偉、王巖[1]提出治肺先溫陽，陽秘喘自平的觀點。李晗[2]認為肺脾腎俱虛乃肺脹之本，痰瘀為病理產(chǎn)物，故主張運用益氣溫陽法治療肺脹，使之得以標本兼顧。茅靖等[3]認為慢阻肺主要病機為陽虛痰濁，認為運用溫陽法治療慢阻肺可以改善癥狀，提高機體抵抗力。

3麻辛附二陳湯組方機理

麻辛附二陳湯是麻黃細辛附子湯與二陳湯合方組成。麻黃細辛附子湯源于《傷寒論》：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。為治療少陰病的經(jīng)方。《金匱要略》曰：病痰飲者，當以溫藥和之。附子辛甘大熱，入心腎經(jīng)，《本草正義》曰：“附子為通十二經(jīng)純陽之要藥”。麻黃辛微苦溫，歸肺經(jīng)，具發(fā)汗解表、宣肺平喘之效；細辛辛溫，芳香性烈，入肺腎經(jīng)，具通竅利肺，溫化寒痰之效。二陳湯乃治痰專方，具燥濕化痰、理氣健脾之效?！夺t(yī)學啟源》載：“半夏治寒痰及形寒飲冷傷肺而咳”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)二陳湯具有鎮(zhèn)咳祛痰作用[4]。全方共奏益氣溫陽、散寒化飲之功。適用于肺脹肺腎陽虛、寒痰瘀伏者。

4驗案舉隅

患者李某，男，68歲，2013年5月6日初診。主訴：反復咳嗽咯痰12余年，氣喘5年余，再發(fā)加重1周?；颊?2年前因受涼感冒后反復出現(xiàn)咳嗽、咯少量白泡痰，5年前出現(xiàn)逐漸加重的活動后氣喘，病情發(fā)作時自服消炎止咳藥或住院輸液打針可好轉。1周前因受涼病情再發(fā)加重，自服“頭孢氨芐膠囊、沐舒坦片”后病情無明顯好轉，于2013年5月6日來付老師門診就診。刻下癥見：咳嗽，咯中等量白稀夾稠痰，易咯出，咽癢，氣喘，中度活動后加重，胸悶氣短，口干欲飲熱水，畏寒怕冷，四末欠溫，納可，眠差，大便稍干，夜尿多，舌淡暗胖大，苔白稍膩，舌下絡脈迂曲，脈弦細尺沉。既往有“高血壓”病史15余年，最高達170/90mmHg，平素規(guī)律服用“厄貝沙坦片，1片/日”，血壓控制尚可。否認其他系統(tǒng)疾患。體格檢查：血壓135/75mmHg，脈搏78次/分，聽診雙下肺可聞及少許濕羅音。心界正常，心率78次/分，律齊，無雜音。雙下肢無水腫。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重。中醫(yī)診斷：肺脹（肺腎陽虛，寒飲伏肺）。治則：益氣溫陽，散寒化飲。方藥：麻辛附二陳湯加減。方藥如下：附子顆粒同煎9包（27 g）炙麻絨10 g，細辛3 g，法夏15 g，陳皮10 g，茯苓20 g，杏仁打碎10 g，干姜20 g，五味子10 g，生艾葉10 g，生龍牡各先下20 g，紫石英先下20 g，炙甘草10 g，投方3劑。二診，患者訴咳喘較前有所減輕，大便干，繼以前方加減，去五味子，加肉蓯蓉20 g，全瓜蔞20 g，厚樸10 g，服藥5劑，咳喘明顯減輕，畏寒怕冷癥狀較前明顯改善，大便通暢。后患者常來付老師門診調理，病情平穩(wěn)。

按語：《素問·至真要大論》曰：“寒淫于內，治以甘熱佐以苦辛，以辛潤之”?！兜は姆ā份d：二陳湯，一身之痰都管治，如要下加引下藥；在上，加引上藥。二陳湯加麻黃、附子、細辛，附子引藥通行十二經(jīng)，振奮陽氣；麻黃、細辛溫肺散寒化飲，全方共達益氣溫陽，散寒化飲之效，不但從根本上治療肺腎陽虛之本，而且可以通過溫陽促進水濕蒸騰氣化，祛除寒飲之實，寒飲得以溫化，則瘀血亦散，標本兼顧，有異曲同工之妙。生麻黃偏于解表，付老師常用炙麻絨代替以宣肺平喘?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)生艾葉含有揮發(fā)油，可以使豚鼠離體氣管平滑肌松弛，與炙麻絨配伍具有較好的解痙平喘作用，兩者相得益彰。附子無姜不熱，加干姜溫肺化飲，五味子斂肺止咳?；颊呙卟?，考慮虛陽上擾心神，予生龍牡重鎮(zhèn)安神，潛陽；氣喘，予紫石英溫補肺腎，下氣平喘。二診時患者訴大便干，考慮陽虛腸道失于推動，去五味子酸斂收澀，加肉蓯蓉溫潤通便；肺與大腸相表里，加厚樸、全瓜蔞降氣通腑，化痰?！侗静荨肥朔粗袨躅^反瓜蔞、半夏之說有待商榷，《本草綱目》有附子配半夏治療胃冷有痰的記載，《金匱要略》所載附子粳米湯中即有半夏與附子配伍治療中寒水濕內停所致腹痛嘔吐。證之于臨床此類相承的配伍運用頗多[5-6]，未見不良反應發(fā)生。臨證宜圓通達變，不為書，只為實，關鍵是熟識藥性，把握核心病機，做到心中有數(shù)。參考文獻：

[1]楊玉偉，王巖.治肺先溫陽法治療肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病的體會[J].內蒙古中醫(yī)藥，2013，（34）：63-63.

[2]李晗.益氣溫陽法治療肺脹的探討[J].臨床醫(yī)學工程，2010，17（9）：129-130.

[3]茅靖，曹赟赟.溫陽法治療慢性阻塞性肺病體會[J].中華中醫(yī)藥學刊，2012，30（5）：1145-1146.

[4]梁中琴，陳星織，王曉霞，等.二陳湯粗粉與二陳湯提取物鎮(zhèn)咳祛痰作用比較[J].蘇州醫(yī)學院學報，2000，20（9）：802-803.

[5]彭振聲.半夏瓜萎附子配伍治療慢性胃炎67例療效觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志，1994，（2）：10-11.

[6]陳生平，趙根生.附子配伍半夏、瓜蔞、貝母的應用觀察[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2007，27（4）：60-61.（收稿日期：2016-06-07）