王志慧　李韶平孟淑萍　王世東　

急性心肌梗死合并消化道出血的護理研究

王志慧1李韶平1孟淑萍1王世東2

目的研究急性心肌梗死合并消化道出血的臨床護理優(yōu)化方法。方法將我院收治的急性心肌梗死合并消化道出血患者30例，隨機分為兩組，每組15例；治療組采用精細護理方案，對照組采用常規(guī)護理方案；觀察比較兩組消化道出血累計發(fā)生數(shù)和護理滿意度情況。結(jié)果治療組采用精細護理模式，護理實施后消化道出血累計發(fā)生數(shù)，與采用常規(guī)護理模式的對照組比較有所降低，且持續(xù)存在；兩組比較，治療3個月、6個月組間存在統(tǒng)計學差異（P<0.05）。實施護理后，治療組較對照組，總滿意數(shù)（率）有較大提高，護理滿意度整體差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論對急性心肌梗死合并消化道出血患者，進行精細模式護理干預，可有效降低消化道出血并發(fā)癥的發(fā)病率；有效提高護理工作滿意度；改善預后狀況及生活質(zhì)量；值得臨床護理推廣應(yīng)用。

急性心肌梗死；消化道出血；護理研究

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是因嚴重持續(xù)心肌缺血出現(xiàn)的部分心肌急性壞死。AMI發(fā)生時代謝作用增強、細胞轉(zhuǎn)換增速，腸黏膜對低灌注高度易損[1]；心排血量降低，消化道組織缺氧，致黏膜損傷糜爛或潰瘍[2]；泵衰竭或嚴重心律失常，導致心、腦和腸系膜動脈收縮，消化道局部缺氧嚴重，引發(fā)應(yīng)激性胃炎、潰瘍[3]；伴有劇烈胸痛、呼吸困難、精神緊張，植物神經(jīng)紊亂，迷走神經(jīng)興奮性增高，促進胃蛋白酶與胃酸分泌，易引發(fā)急性胃黏膜病變[4]；溶栓時，大量使用纖溶酶激活劑，導致纖維蛋白溶解過多、凝血異常[5]；抗凝劑的使用，減少胃黏膜的分泌、抑制前列腺素合成，引發(fā)血管收縮、局部缺血，導致黏膜炎性壞死[6]；容易引發(fā)消化道出血。AMI合并消化道出血，處理不當嚴重影響患者預后，出血嚴重危及患者生命安全[7]；我科在臨床護理工作中，針對AMI合并消化道出血，開展了相應(yīng)的護理研究，取得了一定的成果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2010年2月至2016年2月，我科收治的AMI合并消化道出血患者30例，隨機分為兩組，每組15例。治療組：男10例、女5例；最大78歲、最小40歲，平均年齡（52.8 ±1.6）歲；下壁心肌梗死3例、前間壁心肌梗死5例、廣泛前壁心肌梗死7例；經(jīng)冠狀動脈介入治療6例、溶栓治療6例、保守治療3例。對照組：男9例、女6例；最大80歲、最小41歲，平均年齡（51.50±1.8）歲；下壁心肌梗死2例、前間壁心肌梗死6例、廣泛前壁心肌梗死7例；經(jīng)冠狀動脈介入治療7例、溶栓治療5例、保守治療3例。治療前組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入病例：均經(jīng)倫理委員會批準，并簽署知情同意書；排除消化道腫瘤、炎癥性腸病、大便潛血假陽性、全身性血液疾病患者。

二、方法

1.對照組

采用常規(guī)護理模式，一般包括心理護理、飲食護理、病情觀察、健康指導、運動指導等內(nèi)容。

2.治療組

采用精細護理模式，具體內(nèi)容如下：

（1）病情觀察：AMI合并消化道出血患者，安排CCU病房，給予持續(xù)吸氧和心電監(jiān)護；密切觀察患者神志、心率、心律、血壓、血氧飽和度與ST-T的變化；及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血和致命性心率失常，及時向醫(yī)生報告。胸痛發(fā)作時，應(yīng)及時給予床邊ECG，并觀察胸痛部位、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀，注意觀察嘔吐、黑便、便血的性質(zhì)、數(shù)量、次數(shù)與規(guī)律，及時報告醫(yī)生；記錄出入量，保持水與電解質(zhì)平衡。

三、觀察指標

觀察AMI合并消化道出血患者，實施護理干預，1個月、3個月、6個月后的愈后情況；統(tǒng)計AMI合并消化道出血患者，消化道出血累計發(fā)生數(shù)與護理滿意度兩項指標。

四、統(tǒng)計方法

將統(tǒng)計數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0軟件處理，計量資料以%表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，等級分類資料采用Mann-Whitney U軼和檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P<0.05表示組間差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、兩組消化道出血比較

兩組治療護理后消化道出血累計發(fā)生數(shù)，治療組各時段均少于對照組，治療3個月、6個月組間存在統(tǒng)計學差異（P< 0.05），見表1。

表1　兩組消化道出血累計發(fā)生數(shù)比較[n（%）]

二、護理滿意度比較

護理滿意度比較，治療組總滿意度為100%，明顯高于對照組的66.67%，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2　兩組護理滿意度比較情況[n（%）]

討論

AMI是因嚴重持續(xù)心肌缺血出現(xiàn)的部分心肌急性壞死。AMI發(fā)生時心排血量降低，消化道組織缺氧，致黏膜損傷糜爛或潰瘍[2]；溶栓時大量使用纖溶酶激活劑，導致纖維蛋白溶解過多、凝血異常[5]。有研究發(fā)現(xiàn)：溶栓開始4 h，抗纖溶酶活性、纖溶蛋白原與纖溶酶原含量，大幅度降低；D-二聚體含量大幅度增高；活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間，明顯延長；凝血活性明顯減弱；48 h后，才恢復到溶栓前水平。溶栓時，大量使用纖溶酶激活劑，增加了消化道出血的危險[9]?？鼓齽┑氖褂?，減少胃黏膜的分泌、抑制前列腺素合成，引發(fā)血管收縮、局部缺血，導致黏膜炎性壞死，引發(fā)消化道出血[6]。因此，對AMI合并消化道潰瘍患者，進行精細有效的護理干預，可有效降低并發(fā)癥及消化道出血的發(fā)生；能有效改善預后及生活質(zhì)量。

開展積極有效的護理干預，對疾病治療和恢復必不可少。首先，密切觀察患者血壓、心律、血氧飽和度等生命體征變化；若血壓降低顯著，應(yīng)及時進行抗休克治療，防止出現(xiàn)多器官衰竭[10]。其次，預判出血部位：出現(xiàn)柏油便，多為胃及十二指腸潰瘍；血色鮮紅、背部灼燒、有肝病史，多為門靜脈高壓合并胃潰瘍；出血、高熱、伴肝區(qū)疼痛，多為膽道出血[11]。AMI合并消化道潰瘍易反復發(fā)作，應(yīng)將患者病理表現(xiàn)與臨床癥狀相結(jié)合，及時預判、積極治療。其病理表現(xiàn)多為：血壓下降、紅細胞及血紅蛋白減少、門靜脈壓降低等；臨床癥狀多為：口干、心悸、排汗導常等現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)與癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)生，積極準備AMI合并消化道潰瘍急救護理：建立2～3條靜脈通道；出血量大可輸血；輸液時應(yīng)注意保持患者的電解質(zhì)、水、酸堿平衡；注意觀察患者的凝血反應(yīng)，必要時可給予止血藥，并記錄出血量與出血時間；加強輸液巡視，及時處理外滲，預防輸液風險。日常護理注意：自身消毒、病房消毒與無菌操作；并遵醫(yī)囑，給予患者抗生素預防感染；做好患者口腔護理，口腔清潔3～5次/d；發(fā)現(xiàn)嘔血，用溫水漱口，清潔口腔、去除血腥味；發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍，用生理鹽水漱口，預防肺部感染。

本項研究發(fā)現(xiàn)：治療組采用精細護理模式，消化道出血累計發(fā)生數(shù)，護理實施后1個月、3個月、6個月，與采用常規(guī)護理模式的對照組比較，有所降低，且持續(xù)存在；兩組比較，組間存在統(tǒng)計學差異（P<0.05）。實施護理后，治療組較對照組，總滿意率有較大提高，護理滿意度整體差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對AMI合并消化道潰瘍患者，進行精細模式護理干預，可有效降低，消化道出血并發(fā)癥的發(fā)病率；有效提高護理工作滿意度；改善預后狀況及生活質(zhì)量；值得臨床護理推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：文靜）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.073

056201河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團總醫(yī)院北院區(qū)（1心內(nèi)科；2皮膚科）

（2）出血期護理：出現(xiàn)消化道出血時，患者應(yīng)絕對臥床，頭偏向一側(cè)，防止嘔血窒息；每日常規(guī)用生理鹽水漱口兩次；發(fā)現(xiàn)嘔血，用溫開水漱口，消除血腥味并保持口腔清潔。嘔吐頻繁或出血期，應(yīng)急查血常規(guī)及凝血四項，了解出凝血時間及血色素變化；密切觀察血壓變化情況，防止低血壓和急性大出血的發(fā)生；一旦出現(xiàn)，低血壓性休克，應(yīng)密切配合醫(yī)生，補充血容量：靜脈輸入血漿、代血漿、全血、濃縮紅細胞及生理鹽水等治療護理。

（3）用藥護理：發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即停用抗血栓藥物，并根據(jù)AMI病情使用抗血小板藥物治療[8]；遵醫(yī)囑禁食禁水，插胃管進行胃腸減壓；靜推洛賽克；經(jīng)胃管每隔2 h，注入冰鹽水（凝血酶）、云南白藥等治療護理。AMI治療用藥復雜，幾組同時點滴，應(yīng)用注射泵或輸液泵控制速度；血管活性藥的使用，應(yīng)密切觀察患者血壓、心率、心律的變化；止血藥的選用，應(yīng)慎重，防止與AMI治療用藥相抵抗。

（4）心理護理：在患者病情允許的條件下，主動向患者介紹病情、治療方法與臨床治療效果；用親切體貼的語言、嫻熟敏捷的動作，消除患者的緊張與不安；同時，積極與患者家屬溝通，爭取理解配合；并囑患者家屬，鼓勵患者，穩(wěn)定情緒、樹立信心，戰(zhàn)勝病魔。

（5）飲食護理：出血期禁食，并給予SPN腸外營養(yǎng)支持，如：氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等。出血停止時，經(jīng)胃管可適當給予，少量清淡、低脂、易消化飲食；無出血時，可進半流食；進一步好轉(zhuǎn)時，鼓勵患者適當自主進食，少食多餐。禁食過冷、過熱、過酸、過辣的飲食；禁用煙酒、咖啡、濃茶，防止增加心臟負擔，刺激胃酸分泌過多，引發(fā)消化道出血。

（6）排便護理：患者長期臥床、情緒不安、飲食改變、腸胃蠕動緩慢，容易發(fā)生便秘。多食蔬菜、水果，加以預防；必要時可用潤滑劑或者緩瀉劑，幫助排便、緩解便秘；排便時，囑患者避免用力，防止腹壓升高、引發(fā)心率與冠狀動脈血流量劇烈改變，加重病情；AMI第1周或消化道出血期，可采用床上排便方式，禁止下床；病情好轉(zhuǎn)、癥狀減輕后，可過渡到床旁。

（7）康復指導：為患者及家屬進行康復指導，囑家屬，根據(jù)良好的生活規(guī)律和飲食習慣，為患者制定健康科學的飲食起居安排，待患者病情好轉(zhuǎn)后，進行適當?shù)闹w鍛煉；告知患者：飲食禁忌（盡量避免高油、高鹽、辛辣、刺激性食物）；多食用富含維生素和纖維素的有機蔬果、防止便秘。指導患者及其家屬：消化道出血正確的自我評價方法和AMI發(fā)生時的簡易應(yīng)急措施，提高自我防范意識；避免盲目用藥、貽誤治療。

2016-03-20）