崔利軍　于永強(qiáng)　高會(huì)斌

上消化道出血患者應(yīng)用內(nèi)鏡檢查在診斷與治療中的價(jià)值

崔利軍于永強(qiáng)高會(huì)斌

目的探討上消化道出血患者應(yīng)用內(nèi)鏡診治的臨床價(jià)值。方法對(duì)89例上消化道出血患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，分析出血原因，觀察內(nèi)鏡診療時(shí)間對(duì)病因檢出率的影響及治療效果。結(jié)果89例患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷陽(yáng)性率為94.4%。12 h內(nèi)活動(dòng)性病灶檢出率為100.0%，與12～24 h檢出率93.3%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；25～48 h檢出率為57.1%，與12 h內(nèi)、12～24 h檢出率比較，差異顯著（P＜0.05）。內(nèi)鏡下止血成功率為94.3%。結(jié)論內(nèi)鏡診治具有安全性高、方便的優(yōu)勢(shì)，可對(duì)上消化道出血做出準(zhǔn)確判斷并進(jìn)行有效治療，且越早進(jìn)行內(nèi)鏡診治效果越好，其臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

上消化道出血；內(nèi)鏡診治；應(yīng)用效果

上消化道出血是臨床常見病，是指胃、十二指腸、食管、胰膽等屈氏韌帶以上消化道疾病引起的急性出血，以嘔血、黑便等為主要表現(xiàn)。近年來(lái)由于人們生活節(jié)奏加快、工作學(xué)習(xí)壓力增加、飲食結(jié)構(gòu)變化等，上消化道出血的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，上消化道出血的發(fā)病率在22.8%左右[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，若患者一次出血量超過(guò)800 mL，即可出現(xiàn)休克情況，若不及時(shí)處理，可危及患者生命安全，其病死率達(dá)到了10%左右。因此對(duì)其的診治十分重要，但是臨床因患者出血量大，病情較嚴(yán)重，對(duì)出血原因及出血部位的判斷造成了一定的困難，使治療變得棘手。由于內(nèi)鏡技術(shù)在醫(yī)院的普及，急診內(nèi)鏡已成為診治上消化道出血理想選擇，對(duì)其診斷以及后續(xù)治療起到很大作用，受到臨床研究者的高度重視[4]。鑒于此，筆者回顧性分析采用內(nèi)鏡診療的89例患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

本次研究對(duì)象選自2013年3月至2015年5月我院內(nèi)科收治的上消化道出血患者89例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。患者年齡22～68歲，平均年齡（43.5±3.2）歲；男性48例，占53.9%，女性41例，占46.1%；其中黑便者25例，嘔血者36例，兩者兼有者28例；就診時(shí)間：出血12 h以內(nèi)者23例，出血12～24 h者45例，出血25～48 h者21例。根據(jù)消化道出血程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，病情為輕度25例，中度52例，重度12例。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《無(wú)痛消化內(nèi)鏡操作共識(shí)》[6]制定的關(guān)于上消化道出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為嘔血、黑便等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除凝血功能障礙、自身免疫性疾病、因外傷原因而造成的消化道出血、胰膽出血、心肝腎功能嚴(yán)重障礙者、植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病者及資料不全者[7]。入選患者均自愿參與本次研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院之后均進(jìn)行臨床常規(guī)處理，查凝血四項(xiàng)、血常規(guī)等，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率等生命體征，抑酸、保護(hù)胃黏膜；對(duì)于休克的患者先糾正休克，給予吸氧、補(bǔ)充血容量、維持血壓，高齡患者均作心電圖檢查并準(zhǔn)備好搶救藥品及內(nèi)鏡診療物品；術(shù)前半小時(shí)給予10 mg山莨菪堿行肌內(nèi)注射。

2.內(nèi)鏡診療方法

在插入胃鏡之后，內(nèi)鏡下觀察出血灶，找出出血原因、部位，然后進(jìn)行止血。

（1）局部噴灑藥物止血：該種方式適用于潰瘍出血或黏膜病變出血者，自鉗道插入噴灑導(dǎo)管，內(nèi)鏡直視下在距離病灶1～2 cm處對(duì)準(zhǔn)出血灶將止血藥（凝血酶或冰鹽水去甲腎上腺素溶液）噴灑于出血灶止血，如出血灶模糊或視野不清，可先用生理鹽水或冰鹽水去甲腎上腺素溶液沖洗病灶處，待視野清晰看清出血部位后再噴灑止血藥至顯性出血停止。

（2）高頻電凝止血：適用于糜爛、潰瘍或血管畸形出血患者，將出血灶表面的凝血塊沖洗、清除，出血灶用電凝探頭燒灼，必要時(shí)可反復(fù)電凝止血[8]。

（3）金屬鈦夾止血：根據(jù)血管的情況以及病灶的大小選擇合適的金屬鈦夾，通過(guò)活檢鉗道放入鈦夾釋放器，調(diào)整金屬鈦夾的方向，對(duì)準(zhǔn)出血位置，張開金屬鈦夾，利用操作桿使金屬鈦收緊，然后脫離鈦夾，完成止血?？梢愿鶕?jù)患者的具體情況使用多個(gè)鈦夾，以達(dá)到止血的目的[9]。

（4）硬化劑注射止血：該種治療方式適用于食管胃靜脈曲張破裂出血者，也適合糜爛或潰瘍出血患者。內(nèi)鏡直視下將硬化劑（聚桂醇注射液）注入出血靜脈及其周圍，每次注射總量介于20～30 mL間。

（5）治療選擇標(biāo)準(zhǔn)：非靜脈曲張性出血先采用凝血酶或冰鹽水去甲腎上腺素溶液局部噴灑止血，未能止血者予以高頻電凝止血；小動(dòng)脈見血痂或活動(dòng)性出血者采用金屬鈦夾止血；食管靜脈曲張破裂出血?jiǎng)t采用硬化劑注射止血。

四、觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

觀察89例患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果，并將不同時(shí)間入院患者內(nèi)鏡檢查活動(dòng)性病灶的檢出率進(jìn)行比較，將其詳細(xì)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊咴谥委熀?8～72 h無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)嘔血、便血，生命體征平穩(wěn)，胃液澄清為有效。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、89例患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果分布情況

89例患者經(jīng)內(nèi)鏡檢出3例為慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎，2例未見病變，不能明確出血原因，因此其診斷陽(yáng)性率為94.4%。2例未見病變者經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)為十二指腸平滑肌肉瘤。出血原因以急性胃黏膜病變、胃潰瘍、十二指腸潰瘍占比最多，見表1。

表1　 89例患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果分布情況

二、不同時(shí)間段對(duì)活動(dòng)性病灶的檢出率比較

12 h內(nèi)活動(dòng)性出血病灶檢出率為100.0%（23/23），12～24 h檢出率為93.3%（42/45），24～48 h檢出率為57.1%，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.6764，P＝0.0285）。25～48 h檢出率與12 h內(nèi)、12～24 h檢出率比較，差異顯著（P＜0.05）。

三、本組內(nèi)鏡下止血84例，止血成功率為94.4%，3例患者因無(wú)法明確出血部位、2例因出血量較大而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

討論

上消化道出血是比較嚴(yán)重的一種臨床急癥，患者一旦發(fā)生出血情況，其出血量非常迅猛，如果不及時(shí)進(jìn)行治療將會(huì)危及患者的生命，后果不堪設(shè)想，因此對(duì)其的治療就顯得十分重要，盡快明確病因，采用有效的止血手段，對(duì)提高止血成功率降低死亡率具有重要的意義[10]。由于醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在廣大醫(yī)院得到普及，急診內(nèi)鏡已經(jīng)成為臨床診治上消化道出血的首要選擇。

內(nèi)鏡檢查在上消化出血的病變部位以及病因的診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡對(duì)上消化出血部位以及病因的診斷率可達(dá)到90%[11]以上，本組89例患者經(jīng)內(nèi)鏡檢出3例為慢性淺表性胃炎或萎縮性胃炎，2例未見病變，不能明確出血原因，故其診斷陽(yáng)性率為94.4%，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。有學(xué)者指出其檢出率與內(nèi)鏡診療時(shí)間存在十分密切的關(guān)系。目前認(rèn)為在患者出血12～24 h進(jìn)行內(nèi)鏡檢查為最佳，若患者病情允許可立即進(jìn)行檢查，而對(duì)于急性大出血患者則應(yīng)盡快進(jìn)行。孟凡軍等[12]學(xué)者對(duì)343例非靜脈曲張性破裂出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察不同時(shí)間的診治結(jié)果及成本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，越早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者其輸血量越小，治療費(fèi)用越低。筆者將不同時(shí)間入院患者的活動(dòng)性病灶檢出率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)：12 h內(nèi)活動(dòng)性病灶檢出率為100.0%，與12～24 h內(nèi)檢出率93.3%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；25～48 h檢出率為57.1%，與12 h內(nèi)、12～24 h檢出率比較，差異顯著（P＜0.05）。本次研究與其結(jié)果基本一致，進(jìn)一步說(shuō)明越早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查檢出率越高。究其原因可能是由于上消化道出血多為自限性疾病，如急性胃黏膜病變，因其胃黏膜修復(fù)能力很強(qiáng)，故24 h后的檢出率較低[13]。因此為提高診斷準(zhǔn)確率，應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。另外本組有2例患者病因不明，經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)為十二指腸平滑肌肉瘤，由此提示我們，若內(nèi)鏡檢查不能明確病因時(shí)，應(yīng)采取其他措施進(jìn)行檢查以避免誤診、漏診。近年來(lái)由于內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，已不再是單純的診斷內(nèi)鏡，已發(fā)展為治療內(nèi)鏡。內(nèi)鏡下止血的方法有很多，如內(nèi)鏡下金屬鈦夾、噴灑止血藥物止血、高頻電凝止血等，內(nèi)鏡下止血一般適用于活動(dòng)性出血，可有效減少再出血率、降低病死率[14-15]。本組內(nèi)鏡下止血成功率為94.4%。說(shuō)明，內(nèi)鏡下止血是安全可靠的。但值得注意的是采用內(nèi)鏡止血應(yīng)嚴(yán)格把握治療指征，術(shù)中動(dòng)作科學(xué)、做好搶救準(zhǔn)備，做到防患于未然，保障患者生命安全。

綜上所述，內(nèi)鏡診治具有安全性高、方便的優(yōu)勢(shì)，可對(duì)上消化道出血做出準(zhǔn)確判斷并進(jìn)行有效治療，尤其是12 h內(nèi)行內(nèi)鏡診治對(duì)活動(dòng)性病灶檢出率最高。

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（本文編輯：南清振）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.067

075000河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

2015-12-28）