王進(jìn)超

進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)用腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療的臨床療效對(duì)比

王進(jìn)超

目的探討腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床效果。方法以60例進(jìn)展期胃癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案不同分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組采用開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近遠(yuǎn)端切緣距離、并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果顯著，可與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)相媲美，甚至優(yōu)于后者，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其臨床應(yīng)用價(jià)值高。

進(jìn)展期胃癌；胃癌根治術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；腹腔鏡；治療效果

胃癌是臨床常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，在惡性腫瘤的發(fā)生中占據(jù)首位，由于胃癌的早期癥狀較為隱匿，對(duì)胃癌早期的診斷率較低。故臨床就診患者多為中晚期胃癌。目前，臨床對(duì)胃癌的治療主要采取以根治性手術(shù)治療為主的綜合治療[1]。由于微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也越來(lái)越多的應(yīng)用于胃癌的治療中，大量研究表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在早期胃癌的治療中具有顯著效果，其腫瘤復(fù)發(fā)率僅為0.6%[2]。日本胃癌協(xié)會(huì)更將腹腔鏡胃癌根治術(shù)定為治療早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[3-4]。由于淋巴結(jié)的清掃范圍已從D1根治術(shù)發(fā)展至D2根治術(shù)，故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可將其應(yīng)用于治療進(jìn)展期胃癌。但對(duì)其的治療效果和安全性仍存在一定的爭(zhēng)議。鑒于此，筆者對(duì)比了腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2009年12月至2014年12月我院收治的60例進(jìn)展期胃癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)臨床治療方案不同分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組男性17例，女性13例，年齡42～72歲，平均年齡（54.5±3.6）歲；根據(jù)分化程度，高分化8例，中分化7例，低分化15例；腫瘤位于賁門(mén)者9例，胃體者10例，胃竇者11例。觀察組男性18例，女性12例，年齡45～75歲，平均年齡（52.5±3.2）歲；根據(jù)分化程度，高分化11例，中分化9例，低分化10例；腫瘤位于賁門(mén)者8例，胃體者9例，胃竇者13例。兩組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＞0.05，具有可比性。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

患者均符合《中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)》[5]關(guān)于胃癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)CT、腹部彩超、胃鏡等影像學(xué)檢查明確病變部位，并確定無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，經(jīng)病理檢查明確診斷為胃癌，綜合考慮為進(jìn)展期胃癌。排除早期胃癌、淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者、周?chē)K器浸潤(rùn)者、肝腎功能?chē)?yán)重疾病者。入選患者均自愿參與本次研究。

三、治療方法

1.無(wú)論開(kāi)腹還是腹腔鏡手術(shù)均遵循腫瘤根治的原則，強(qiáng)調(diào)腫瘤與周?chē)M織切除的完整性，腫瘤的操作遵循非接觸原則，要有足夠的切緣；術(shù)中根據(jù)規(guī)定的淋巴結(jié)清掃范圍進(jìn)行根治術(shù)治療。胃竇癌患者進(jìn)行遠(yuǎn)端胃切除，賁門(mén)及胃體癌患者行全胃切除治療。

2.觀察組行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療

具體方法如下：①全麻下進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)消毒鋪布，患者取平臥位，建立二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟毫S持在13 mmHg左右，在臍部下緣1 cm的位置置入10mmTrocar操作穿孔，其余3孔分別在上腹鎖骨中線、左右中腹部鎖骨中線，主操作孔為左上腹孔，然后分別置入器械；②游離大網(wǎng)膜、橫腸結(jié)以及胃結(jié)腸韌帶，但是不能損傷血管，將第6組淋巴結(jié)清除；③將胃十二指腸韌帶被膜打開(kāi)，將其動(dòng)脈暴露，然后結(jié)扎血管，將第5組、12組以及第8組淋巴結(jié)清除；④游離十二指腸上部，在距離幽門(mén)3 cm的位置，使用直線切割器將十二指腸切斷，將胃向左上方牽拉，然后將脾動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈等暴露，于根本上肽夾后將胃左動(dòng)脈切斷，并將第7組、9組、11組淋巴結(jié)清除；⑤沿肝下緣將小網(wǎng)膜清掃至賁門(mén)右側(cè)，并將第1組、3組淋巴結(jié)清除；⑥在患者腹部正中行一切口，長(zhǎng)度在4～5cm左右，用無(wú)菌塑料薄膜將切口保護(hù)起來(lái)，然后將胃提出腔外，根據(jù)手術(shù)指南進(jìn)行，行胃大切或胃全切，術(shù)后給予患者抗生素，防止感染，縫合各部，放置引流管。

3.對(duì)照組給予開(kāi)腹手術(shù)治療

全麻下進(jìn)行手術(shù)，在患者腹部正中線行切口，從胸骨劍突直到臍部下3 cm，首先觀察腹腔的具體情況，之后將胃部的相關(guān)動(dòng)靜脈結(jié)扎，清除胃周?chē)牧馨徒Y(jié)，把肝左右的三角韌帶切斷，然后將迷走神經(jīng)切斷，之后行胃大切或全切，術(shù)后給予患者抗生素，防止感染。

四、觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近遠(yuǎn)端腫瘤距切緣距離；②觀察兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括肛門(mén)排氣時(shí)間、下床時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間；③觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。將其詳細(xì)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床時(shí)間均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床時(shí)間比較（±s）

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床時(shí)間比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

分組n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長(zhǎng)度（cm）排氣時(shí)間（d）下床時(shí)間（d）觀察組30238.5±23.2*179.58±32.2*5.9±1.2*2.6±1.2*3.2±1.5*對(duì)照組30214.5±24.6258.36±28.618.5±3.55.8±2.35.3±1.8 t值-3.88710.01918.6526.7564.909 P值-0.00030.00000.00000.00000.0000

二、兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及近遠(yuǎn)端切緣比較

觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近遠(yuǎn)端切緣距離與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及近遠(yuǎn)端切緣比較（±s）

表2　兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及近遠(yuǎn)端切緣比較（±s）

分組n淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）近端切緣（cm）遠(yuǎn)端切緣（cm）觀察組3019.5±4.55.3±0.55.2±0.6對(duì)照組3020.5±4.25.1±0.85.3±0.6 t值-0.8891.1610.645 P值-0.37720.25030.5212

三、兩組患者首次進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組首次進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組患者首次進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間比較±s，d）

表3　兩組患者首次進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間比較±s，d）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

分組n首次進(jìn)流食時(shí)間住院時(shí)間觀察組304.2±1.2*12.2±2.3*對(duì)照組306.5±1.516.5±3.2 t值-6.5585.976 P值-0.00000.0000

四、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見(jiàn)表4。

表4　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

討論

胃癌是臨床常見(jiàn)病之一，近年來(lái)人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的改變，胃癌的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)，已經(jīng)成為危害人類(lèi)健康的惡性腫瘤之一。大多數(shù)學(xué)者[6]認(rèn)為生活習(xí)慣、生活環(huán)境、遺傳因素等是引起胃癌發(fā)生的主要因素。由于胃癌的早期癥狀較為隱匿，90%以上的患者臨床就診時(shí)已為中晚期胃癌。胃癌根治術(shù)是延長(zhǎng)患者生存期的有效方式，但臨床對(duì)進(jìn)展期胃癌是否可采用腹腔手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議。

自1994年日本學(xué)者采用腹腔鏡下輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)取得成功以來(lái)，腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)在日本和韓國(guó)得到蓬勃發(fā)展[7]。日本胃癌協(xié)會(huì)更將腹腔鏡胃癌根治術(shù)定為治療胃癌早期的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示[8]，自1991～2007年以來(lái)日本共采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療20 148例，腹腔鏡技術(shù)在胃癌的治療中得到廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥逐年降低，說(shuō)明腹腔鏡胃癌根治術(shù)逐漸成熟和完善。盡管我國(guó)腹腔鏡技術(shù)起步較晚，但近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展和完善，并廣泛應(yīng)用于臨床。由于淋巴結(jié)的清掃范圍已從D1根治術(shù)發(fā)展至D2根治術(shù)，故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可將其應(yīng)用于治療進(jìn)展期胃癌[9]。大量研究表明[10]，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展其胃癌可獲得較好的近期療效，且由于學(xué)習(xí)曲線縮短，腹腔鏡技術(shù)不斷完善，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的治療效果可與開(kāi)腹手術(shù)相媲美，甚至優(yōu)于前者。華瑾等[11]學(xué)者以206例進(jìn)展期胃癌患者作為研究對(duì)象，分別采用腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)勢(shì)，可達(dá)到根治的目的。本次研究以60例進(jìn)展期胃癌患者作為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組（腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近遠(yuǎn)端切緣距離、并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可以看出，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌在減少術(shù)中出血量、創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)方面優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)；在淋巴結(jié)清掃方面及腫瘤切緣方面與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異，可達(dá)到根治的目的。本次研究與華瑾等學(xué)者的結(jié)果基本一致。這是由于腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，僅是手術(shù)入路不同，并沒(méi)有改變手術(shù)切除范圍和淋巴結(jié)的清掃范圍，且腹腔鏡下也可遵循不觸碰腫瘤的原則，通過(guò)由遠(yuǎn)及近的探查、游離，可最大程度減少術(shù)中癌細(xì)胞的擴(kuò)散。且腹腔鏡具有較廣的術(shù)野，對(duì)于空間狹窄、位置較深的部位仍可以操作，在淋巴結(jié)第1、2組的清掃方面更具優(yōu)勢(shì)[12]。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果顯著，可與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)相媲美，甚至優(yōu)于后者，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其臨床應(yīng)用價(jià)值高。

[1]鄭民華,臧潞.腹腔鏡外科治療早期胃癌的臨床研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2011,16(6):374-377.

[2]柯昌松.腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對(duì)早期胃癌的近遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥的影響研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2015,20(3):264-265.

[3]廖專(zhuān),孫濤,吳浩,等.中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)(2014年4月·長(zhǎng)沙)[J].胃腸病學(xué),2014,19(7):408-427.

[4]權(quán)蕊良,趙旭輝,魏忠,等.腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的對(duì)比分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(21):3968-3970.

[5]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:419-430.

[6]蘭晶,管洪庚,秦磊,等.腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌中的效果比較[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2010,27(12):1933-1936.

[7]羅武凌.開(kāi)腹與腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌的近期療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(19):2222-2224.

[8]王道榮,趙建國(guó),魚(yú)海峰,等.腹腔鏡與開(kāi)腹進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的臨床對(duì)照研究[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(9):964-966.

[9]葉民峰,陶鋒,徐關(guān)根,等.腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床療效分析[J].中華外科雜志,2013,51(5):396-399.

[10]藍(lán)孝亮,李國(guó)新,劉浩,等.局部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡與開(kāi)腹D2根治術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(8): 764-767.

[11]華瑾,杜建軍,王安輝,等.腹腔鏡輔助與開(kāi)腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效對(duì)比[J].中華普通外科雜志,2014,29(6):421-424.

[12]王玉彬.腹腔鏡D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌41例效果觀察[J].山東醫(yī)藥2011,51(7):89-90.

（本文編輯：張強(qiáng)）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.052

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2015-10-23）