姜衛(wèi)榮　　蔣士新

胃癌患者行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

姜衛(wèi)榮1蔣士新2

目的探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)胃癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法以80例行胃癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象，將其根據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組給予單純?nèi)?，觀察組給予全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，觀察兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分情況、PCIA使用次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況等。結(jié)果觀察組術(shù)后2、4、8、12、24 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)低于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，明顯低于對(duì)照組的32.5%（P＜0.05）。結(jié)論胃癌患者手術(shù)時(shí)采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，可明顯改善患者術(shù)后疼痛情況，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)，改善預(yù)后及生活質(zhì)量，其臨床應(yīng)用價(jià)值高。

胃癌；硬膜外麻醉；全身麻醉；鎮(zhèn)痛效果

手術(shù)是一種較為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，它可導(dǎo)致患者內(nèi)部環(huán)境發(fā)生紊亂和代謝失衡[1]。術(shù)后相當(dāng)一部分并發(fā)癥的發(fā)生與疼痛相關(guān)，例如術(shù)后患者因?yàn)樘弁床荒苡行Э人院蜕詈粑渍T發(fā)肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此在術(shù)后術(shù)后處理中鎮(zhèn)痛是一個(gè)重要問題。有效的鎮(zhèn)痛可改善患者術(shù)后狀況，使患者早期進(jìn)行活動(dòng)，減少胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)健康[2-3]。為此，筆者以80例患者作為研究對(duì)象，探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)胃癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年1月至2014年1月山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院收治的80例行胃癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象，按照麻醉方法不同分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組男性22例，女性18例，年齡32～63歲，平均年齡（42.5±3.1）歲，體質(zhì)量為45～74 kg，平均（53.2±12.5）kg；觀察組男性21例，女性19例，年齡35～65歲，平均年齡（43.5±3.2）歲，體質(zhì)量42～75 kg，平均（52.2±13.5）kg；兩組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有分組研究意義。

二、病例選取標(biāo)準(zhǔn)

患者均符合胃癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，沒有硬膜外麻醉禁忌癥。排除心肝腎嚴(yán)重疾病者、藥物過敏者、凝血功能障礙者、精神疾病者。

三、方法

1.麻醉方法

兩組患者均在麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。觀察組給予全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，在患者進(jìn)入手術(shù)室后，在其T10-11或T9-10部位進(jìn)行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因3 mL的試驗(yàn)劑量，5 min后若患者無異常表現(xiàn)，注入含有0.75%左布比卡因4 mL和2%利多卡因4 mL的局麻藥8～10 mL，肯定麻醉效果后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順苯阿曲庫銨0.2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg。麻醉維持：分別靜脈輸注丙泊酚3～10 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.02～0.06 μg·kg-1·h-1泵入，順阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1泵入，硬膜外腔則每隔90 min補(bǔ)充6 mL用藥。對(duì)照組給予全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)方式同觀察組一樣，麻醉維持采用靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚5～7 mg·kg-1·min-1、順苯阿曲庫銨0.1～0.3 mg·kg-1·h-1，氣管插管后連接麻醉機(jī)進(jìn)行IPPV。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，直到手術(shù)結(jié)束[5]。

四、觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）在患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h對(duì)其鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)為0～10分，完全無痛為0分，1～2分表示痛感不明顯，3～5表示疼痛輕微，5～7表示中度疼痛，7分以上表示重度疼痛，患者難以忍受，需使用鎮(zhèn)痛藥物[7]。鎮(zhèn)靜情況則采用Renssay進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。觀察兩組患者48 h內(nèi)PCIA（自控靜脈鎮(zhèn)痛）按壓次數(shù)及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，將其詳細(xì)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分情況比較

觀察組術(shù)后2、4、8、12、24 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），兩組術(shù)后48 h VAS評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1　兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分情況比較（±s，分）

表1　兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分情況比較（±s，分）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

分組n2 h4 h8 h12 h24 h48 h觀察組406.8±1.1*5.2±1.0*4.3±1.5*3.8±0.2*3.1±0.6*2.1±0.2對(duì)照組407.9±1.27.5±1.16.3±1.65.3±0.54.2±0.52.2±0.3 t值-4.279.785.7617.618.901.75 P值-0.00010.00000.00000.00000.00000.0833

二、兩組48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)比較

觀察組48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)低于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2　兩組48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)比較（±s，分）

表2　兩組48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)比較（±s，分）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

分組nPCIA按壓次數(shù)鎮(zhèn)靜評(píng)分觀察組403.2±1.1*2.45±0.35*對(duì)照組407.6±2.31.21±0.45 t值-10.9113.75 P值-0.00000.0000

三、兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，明顯低于對(duì)照組的32.5%，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3　兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

討論

胃癌是臨床常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率近年來呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，飲食變化、環(huán)境污染、不良生活習(xí)慣等與發(fā)病率上升明顯相關(guān)。胃癌根治術(shù)是治療胃癌的有效方式之一，術(shù)后疼痛是正常的生理現(xiàn)象，輕度疼痛一般不會(huì)對(duì)治療效果、預(yù)后產(chǎn)生影響，但持續(xù)劇烈疼痛不僅影響患者情緒，而且易引起各種并發(fā)癥發(fā)生[8]。因此提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果具有重要意義。

本次研究以80例行胃癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象，通過研究發(fā)現(xiàn)：觀察組術(shù)后2、4、8、12、24 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）；觀察組48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)低于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，明顯低于對(duì)照組的32.5%（P＜0.05）。說明，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可有效減少PCIA按壓次數(shù)和麻醉藥物的使用劑量，提高鎮(zhèn)痛效果，減輕患者的痛苦。但由于全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉操作復(fù)雜，可能存在麻醉者判斷及操作失誤、經(jīng)驗(yàn)不足以及用藥劑量不當(dāng)?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)。李文虎等[9]學(xué)者通過研究也表明，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于胃癌患者手術(shù)時(shí)可有效改善患者術(shù)后疼痛情況，減少術(shù)后疼痛藥物的使用情況，提高患者的生活質(zhì)量，本次研究與其結(jié)論基本一致。這是由于全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可達(dá)到機(jī)體雙向阻斷的效果，可減少術(shù)中機(jī)體兒茶酚胺的大量釋放，使阻力血管擴(kuò)張，增加容血量，最終穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，獲得較好的麻醉效果[10]。此外，硬膜外麻醉還可以起到超前鎮(zhèn)痛的作用[11]。減少患者中樞神經(jīng)敏感化的形成是超前鎮(zhèn)痛中一種十分重要的作用機(jī)制，硬膜外麻醉與其作用類似，其硬膜外阻滯所使用的麻醉藥物可抑制神經(jīng)元細(xì)胞膜上的鈉通道，從而降低復(fù)極化和去極化的程度和速度，進(jìn)而延長(zhǎng)不應(yīng)期，阻斷傷害性刺激傳遞到患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有效防止中樞敏感化[12-13]。另外，研究中所有使用的氟比洛芬酯為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，其注射液是脂球載體劑，它可以選擇性的聚集在炎癥部位和切口部位，以改善藥物在體內(nèi)的分布情況，因此該藥具有靶向治療的作用，其作用機(jī)制可能是抑制環(huán)氧化酶的作用，減少前列腺腺素的合成，從而減輕炎癥反應(yīng)，緩解患者術(shù)后疼痛情況。

綜上所述，胃癌患者手術(shù)時(shí)采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，可明顯改善患者術(shù)后疼痛情況，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)，改善預(yù)后及生活質(zhì)量，其臨床應(yīng)用價(jià)值高?？蓪⑵渥鳛槲赴┞樽淼氖滓x擇。本次研究還存在一定局限性及不足之處，包括不能確定對(duì)患者使用該麻醉方法后是否鎮(zhèn)痛完全，是否需因?yàn)榈脱獕骸⑦\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯而終止對(duì)患者輸注硬膜外藥物等。因此，要對(duì)該麻醉方法進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證，需要有更合理的設(shè)計(jì)、嚴(yán)格執(zhí)行、大樣本、多中心以及隨訪時(shí)間充足的對(duì)照試驗(yàn)。

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（本文編輯：張強(qiáng)）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.050

1 250031山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科；2 250021濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院內(nèi)科

2.鎮(zhèn)痛方法

兩組患者均在術(shù)前15 min、關(guān)閉腹腔時(shí)靜注1～2 mg布托啡諾行超前鎮(zhèn)痛。待患者術(shù)后清醒時(shí)進(jìn)行PCIA。鎮(zhèn)痛藥為：0.2 mg/kg布托啡諾、0.2 mg/kg高烏甲素、5 mg托烷司瓊加生理鹽水至100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置如下：背景劑量為1.5 mL/ h，負(fù)荷量為4 mL，自控追加劑量為每次0.5 mL，鎖定時(shí)間為20 min[6]。

2015-09-18）