韋　捷　華　麗

超聲內(nèi)鏡在診斷直腸癌及其浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值

韋捷華麗

目的探討超聲內(nèi)鏡（EUS）在診斷直腸癌及其與浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值。方法納入經(jīng)結(jié)腸鏡和臨床病理證實(shí)為直腸癌患者59例，均行EUS檢查，并與病理結(jié)果對(duì)比。結(jié)果以臨床病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，EUS診斷直腸癌浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性為84.75%，T1期、T2期、T3期、T4期診斷準(zhǔn)確率分別為77.78%、83.33%、92.31%、66.67%，與臨床病理病理T分期一致性較好（κ=0.544）；EUS診斷準(zhǔn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為77.97%，N0期、N1期、N2期診斷準(zhǔn)確率分別為79.17%、81.48%、62.50%，與臨床病理N分期一致性較差（κ= 0.305）。結(jié)論EUS評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性較高，且能夠反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

直腸癌；超聲內(nèi)鏡；術(shù)前分期；浸潤(rùn)深度

直腸癌發(fā)生率居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率的第五位，嚴(yán)重威脅著人們的生命。手術(shù)是臨床治療直腸癌的常用方案，但部分患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方法等是影響直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)期療效的重要因素。因此，術(shù)前明確浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，有利于選擇合適的手術(shù)方案，提高遠(yuǎn)期預(yù)后。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography,EUS）具有內(nèi)鏡和超聲的雙重優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示腸壁各層結(jié)構(gòu)、周?chē)M織器官的變化，在明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度中優(yōu)勢(shì)明顯[2]。對(duì)此，本文分析了EUS在診斷直腸癌患者浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的準(zhǔn)確性，旨在為臨床確定手術(shù)方案提供更加豐富的信息，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年11月至至2015年11月醫(yī)院經(jīng)結(jié)腸鏡和病理證實(shí)為直腸癌患者59例，男性38例，女性21例，年齡為31～78歲，平均（58.62±3.58）歲。排除術(shù)前EUS檢查不完善、直腸腔梗阻。

二、EUS檢查

59例均行EUS檢查。Fujifilm SU-7000內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)（超聲頻率為5 MHz、7.5 MHz）和Fujifilm SP-702（20 MHz）超聲微探頭，采用脫氣水充盈、水囊法。檢查前灌腸排空直腸，取左側(cè)臥位，屈膝。直腸指檢確定腫塊的位置，將探頭插入直腸內(nèi)，探查腫瘤的位置、形態(tài)、回聲、浸潤(rùn)情況、淋巴結(jié)腫大、鄰近組織受累情況。

三、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

浸潤(rùn)深度的超聲分期（uT分期）參照Beynon等[3]的分期標(biāo)準(zhǔn)：①u(mài)T1期，局限于黏膜層或黏膜下層，未侵犯代表固有肌層的次外層回聲帶；②uT2期，浸潤(rùn)固有肌層，次外層低回聲帶被破壞；③uT3期，浸潤(rùn)至漿膜外脂肪組織，次外層低回聲帶不規(guī)則或第三回聲帶破裂；④uT4期，鄰近器官或組織受累，周?chē)K器正常邊緣強(qiáng)回聲帶消失。

四、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

EUS評(píng)估淋巴結(jié)依據(jù)：淋巴結(jié)直徑＞5 mm；呈低回聲改變，或回聲值與腫瘤組織相似。N0期無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1期≤3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2期≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0中進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用n表示，計(jì)算術(shù)前uT分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。一致性比較采用κ檢驗(yàn)：＞0.75表示一致性較好，0.4～0.75表示一致性非常好，＜0.4表示一致性差。

結(jié)果

一、EUS評(píng)估直腸癌浸潤(rùn)深度并與臨床病理比較

以臨床病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，EUS診斷直腸癌浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性為84.75%（50/59），T1期、T2期、T3期、T4期診斷準(zhǔn)確率分別為77.78%（7/9）、83.33%（15/18）、92.31%（24/26）、66.67%（4/6），與臨床病理病理T分期一致性較好（κ= 0.544），見(jiàn)表1。

表1　 EUS評(píng)估直腸癌浸潤(rùn)深度并與臨床病理比較（n）

二、EUS診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并與臨床病理比較

以臨床病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，EUS診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為77.97%（46/59），敏感性77.14%（27/35），特異性79.17%（19/24）；N0期、N1期、N2期診斷準(zhǔn)確率分別為79.17%（19/ 24）、81.48%（22/27）、62.50%（5/8），與臨床病理N分期一致性較差（κ=0.305），見(jiàn)表2。

表2　 EUS診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并與臨床病理比較（n）

討論

直腸癌是消化道惡性腫瘤常見(jiàn)類(lèi)型之一，占全部結(jié)直腸癌的30%[4]。近年來(lái)，隨著外科術(shù)式、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，直腸癌治療越來(lái)越趨于精細(xì)化。目前，對(duì)于腫瘤病灶局限于黏膜層，且不伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）即可，能減少手術(shù)創(chuàng)傷；對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)程度超過(guò)黏膜層患者，可根據(jù)浸潤(rùn)程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇選擇合適術(shù)式治療，盡量完全切除病灶，減少疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[5]。因此，明確腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有利于臨床選擇適宜手術(shù)方案治療，提高遠(yuǎn)期療效。

以往臨床常依賴(lài)CT、MRI、結(jié)腸鏡等評(píng)估術(shù)前分期，但在判斷直腸癌浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中均存在一定局限性。近年來(lái)，EUS逐漸用于消化道腫瘤診斷和術(shù)前分期評(píng)估中，取得滿(mǎn)意效果。EUS是診斷直腸癌術(shù)前分期較為靈敏的方式，高頻超聲和低頻超聲相結(jié)合，能夠提高局部分辨率，清楚顯示直腸壁層次、結(jié)構(gòu)和鄰近腸外壁組織情況，便于臨床實(shí)施個(gè)體化治療。國(guó)內(nèi)研究表明，EUS診斷直腸癌浸潤(rùn)程度分期的準(zhǔn)確率為81%～95%[6]，本研究診斷準(zhǔn)確率為84.75%與上述研究結(jié)果一致。本研究中，2例T分期過(guò)度，可能與炎性反應(yīng)有關(guān)；4例T分期過(guò)淺，分期不足可能與EUS探查面不全、微小浸潤(rùn)未被識(shí)別有關(guān)。多數(shù)學(xué)者支持，EUS診斷淺表型直腸癌準(zhǔn)確性最高，隨著浸潤(rùn)深度增加，超聲波對(duì)腫瘤的穿透能力下降，診斷準(zhǔn)確率也會(huì)隨之下降[7]。本組研究中，T1期、T2期、T3期、T4期診斷準(zhǔn)確率分別為77.78%%、83.33%、92.31%、66.67%，其中T1期診斷準(zhǔn)確率略低于T2期，可能與腫瘤周?chē)M織存在炎癥，造成浸潤(rùn)過(guò)深的假象；EUS成像主要依據(jù)腸壁的界面反應(yīng)，與實(shí)際解剖層次有差異；腫瘤與固有肌層均為低回聲帶，若肌層浸潤(rùn)程度較低，不易被識(shí)別[8]。

直腸癌淋巴結(jié)引流較為豐富，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率較高。有研究指出，受超聲波衰減的影響，EUS診斷N分期的準(zhǔn)確性低于T分期[9]。國(guó)內(nèi)研究表明，EUS診斷淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性為40%～81%，因尚無(wú)直腸癌淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，各報(bào)道存在差異[10]，本組研究診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為77.97%，與上述研究結(jié)果相符。其中6例分期過(guò)度，與淋巴結(jié)炎癥浸潤(rùn)、將小血管誤判為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)；7例分期過(guò)淺可能與EUS檢查期間未探及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、操作者經(jīng)驗(yàn)不足等有關(guān)。本研究中，EUS診斷與臨床病理N分期一致性較差（κ=0.305），建議結(jié)合其他方式診斷，提高N分期診斷符合率。

綜上所述，EUS在直腸癌術(shù)前分期中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠反映組織浸潤(rùn)程度，也可反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)臨床確定治療方案具有指導(dǎo)意義。

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（本文編輯：陳燁）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.046

545005廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院

2016-02-05）