李志?！」t節(jié)

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療上消化道早期癌和癌前病變的療效分析

李志海郭紅節(jié)

目的探討上消化道早期癌和癌前病變患者采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)臨床治療效果。方法選取2014年10月至2015年10月襄州區(qū)人民醫(yī)院診治的200例上消化道早期癌和癌前病變患者資料進(jìn)行分析，根據(jù)患者入院時(shí)間的先后將200例患者平均分為觀察組和對照組。對照組采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療，實(shí)驗(yàn)組采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間以及平均住院時(shí)間，顯著低于對照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組整體切除率、完整切除率，顯著高于對照組（P< 0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，顯著低于對照組25.0%（P<0.05）。結(jié)論上消化道早期癌和癌前病變患者采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療效果理想，該方法對病變直徑選擇范圍大，整塊切除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；上消化道早期癌；癌前病變；治療效果

上消化道早期癌是臨床上常見的疾病，它是指無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌組織局限于黏膜或黏膜下層患者[1]。目前，臨床上對于上消化道早期癌更多的以外科根治切除術(shù)治療為主，手術(shù)切除病變后患者5年存活率超過90%。但是，外科手術(shù)容易破壞機(jī)體上消化道正常的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者術(shù)后生理功能受到很大的影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也比較高，預(yù)后較差。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上得到應(yīng)用，但是上消化道早期癌和癌前病變患者治療時(shí)選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)還是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療尚存在較大的爭議[2]。為了探討上消化道早期癌和癌前病變患者采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)臨床治療效果。選取2014年10月至2015年10月我院診治的200例上消化道早期癌和癌前病變患者資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年10月至2015年10月我院診治的200例上消化道早期癌和癌前病變患者做為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組（n=100），男41例，女59例，年齡37.4～84.9歲，平均（65.7±3.1）歲，病變位置分布：賁門12例，胃竇19例，胃體24例，胃底15例，食管30例；對照組（n =100），男43例，女57例，年齡36.5～85.4歲，平均（67.4± 2.4）歲，病變位置分布：賁門14例，胃竇21例，胃體20例，胃底18例，食管27例；兩組患者各項(xiàng)一般資料比較均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

入選患者均經(jīng)過內(nèi)鏡檢查及活檢病理診斷為早期上消化道癌及癌前病變者，患者均經(jīng)過超聲內(nèi)鏡、CT等檢查得到確診?；颊呒凹覍賹κ中g(shù)方法、護(hù)理措施等知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)方法檢查，術(shù)前一周停止使用抗血小板、抗凝劑，并根據(jù)患者血凝情況調(diào)整藥物。術(shù)前8 h禁食禁飲，術(shù)前5 min口服2%利多卡因，術(shù)中患者保持左側(cè)臥姿勢?；颊呔腥砺樽恚３只颊吆粑罆惩?，給予心電監(jiān)護(hù)等。對照組采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療，方法如下：根據(jù)患者治療前檢查情況進(jìn)行綜合評估，患者黏膜下注射1:10 000腎上腺素混合美蘭，在內(nèi)鏡下充分暴露有肌層和病變黏膜，并利用圈套器高頻電切除隆起病灶部位。對于切除組織直徑>2 cm者采用分片切除方法治療[3]。

實(shí)驗(yàn)組采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）治療，方法如下：患者手術(shù)前先確定病灶部位，待病灶部位確定后對患者行氬離子凝固術(shù)（APC），準(zhǔn)確定位、標(biāo)記病灶部位，采用HOOK刀進(jìn)行切割，充分暴露病灶部位后沿著病灶的邊緣進(jìn)行剝離，剝離即將結(jié)束后采用圈套器進(jìn)行完整切除。手術(shù)過程采用活檢鉗對創(chuàng)面小血管進(jìn)行止血，嚴(yán)重者甚至可以采用金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面。術(shù)后第一天禁食，常規(guī)補(bǔ)液使用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素等[4]。

三、觀察評定方法

1.兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，如：手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間以及平均住院費(fèi)用。

2.觀察兩組患者整體切除率和完全切除率[4]

完全切除：基底部和切緣組織學(xué)無癌組織殘留；整體切除：切緣及基底部組織學(xué)陽性，需要追加手術(shù)治療或隨訪。

3.觀察兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，如：穿孔、出血、狹窄。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05提示數(shù)據(jù)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

一、兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

本次研究中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間以及平均住院費(fèi)用，顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別n手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬元）實(shí)驗(yàn)組10089.6±10.810.1±2.50.65±0.12對照組100265.0±39.124.9±4.72.50±0.31 t值-13.107127.801155.6533 P值-0.00000.00000.0000

二、兩組整體切除率和完全切除率比較

本研究中，實(shí)驗(yàn)組完全切除率顯著高于對照組（P< 0.05），見表2。

表2　兩組整體切除率和完全切除率比較[n（%）]

三、兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，顯著低于對照組25.0%（P<0.05），見表3。

表3　兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

討論

上消化道早期癌是局限于消化道黏膜或黏膜下層，無論是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌性病變?；颊甙l(fā)病早期臨床癥狀缺乏特異性，如果未得到有效的治療癌前癌變可能發(fā)生癌變，早期癌可演變?yōu)檫M(jìn)展期癌，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命。傳統(tǒng)方法更多的以外科手術(shù)治療為主，該方法雖然能夠改善患者癥狀，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，死亡率較高[5]。

近年來，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在上消化道早期癌和癌前病變患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間以及平均住院費(fèi)用，顯著低于對照組（P< 0.05）。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是近年來使用較多的一種手術(shù)治療方法，它是患者手術(shù)過程中在內(nèi)鏡下聯(lián)合使用專用器械、高頻電刀等，將胃腸道內(nèi)的病灶組織與正常組織進(jìn)行剝離，切除病灶。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在臨床運(yùn)用時(shí)必須充分把握手術(shù)適應(yīng)證，該手術(shù)在淺層黏膜下侵犯或局限于黏膜層的早期癌變、病變患者中能夠獲得理想的治療效果[6]。同時(shí)，臨床上還利用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療以下消化道疾?。孩賰?nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在治療時(shí)能夠夠充分發(fā)揮內(nèi)鏡與超聲內(nèi)鏡的優(yōu)勢，治療前能夠確定癌癥的深度、浸潤范圍等。而對于局限于黏膜層和浸潤范圍，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)能夠達(dá)到同樣的治療效果。②內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在消化道的息肉及癌前病變，尤其是對于直徑>2 cm的病灶，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)能夠完整的切除，避免了患者手術(shù)中的創(chuàng)傷，能夠有效的提高臨床療效[7]。③對于黏膜下的腫瘤，常見的包括：間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)中能夠利用內(nèi)鏡確定腫瘤的具體來源，并且利用內(nèi)鏡能夠完整的切除病灶部位。數(shù)據(jù)顯示[8]：對于發(fā)達(dá)國家，如：日本、美國等，超過50%的大腸癌、早期胃癌患者均在內(nèi)鏡下完成手術(shù)治療。本研究中，實(shí)驗(yàn)組完全切除率顯著高于對照組（P<0.05）。

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)和其他治療手術(shù)相比優(yōu)勢較多，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)下醫(yī)師能夠獲得更加廣闊的手術(shù)視野，能夠完整的切除直徑>2 cm的病灶，并且患者治療后復(fù)發(fā)率相對較低。傳統(tǒng)的上消化道早期癌及癌前病變患者主要以開放手術(shù)治療為主，該手術(shù)雖然能夠切除腫瘤部位，但是患者恢復(fù)相對較慢，創(chuàng)傷較大，且患者切除病灶后會對周圍其他組織產(chǎn)生不同程度的功能損傷。同時(shí)，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)可以一次性完整的切除病變部位，能夠避免術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)及殘留。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)相比所需要的治療費(fèi)用更低，術(shù)后恢復(fù)更快[9]。但是，臨床上患者采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療時(shí)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，患者手術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到5%～8%。因此，臨床上患者圍手術(shù)期應(yīng)該加強(qiáng)患者預(yù)防性干預(yù)處理，術(shù)中止血可以采用鈦夾進(jìn)行有效的控制，術(shù)前可以采用止血藥物等預(yù)防圍手術(shù)期出血。而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)并發(fā)穿孔率相對較低，患者手后可以給予胃腸減壓、鈦夾縫合、預(yù)防等綜合處理方法進(jìn)行應(yīng)對和處理。同時(shí)，患者治療前應(yīng)該絕對禁食禁飲，穿孔經(jīng)金屬夾夾閉后腹膜炎較輕且存在一定的局限性，患者手術(shù)后應(yīng)該根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者功能鍛煉，對于體溫持續(xù)升高、腹痛以及腹膜炎體征患者應(yīng)該引起足夠的重視。但是，臨床上對于單一采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療效果不理想者，可以聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)或其他方法治療，發(fā)揮不同治療方案優(yōu)勢，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，提高臨床治療效果，促進(jìn)患者早期恢復(fù)，避免患者延誤最佳治療時(shí)機(jī)[10-11]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，顯著低于對照組的25.0%（P<0.05）。

綜上所述，上消化道早期癌和癌前病變患者采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療效果理想，該方法對病變直徑選擇范圍大，整塊切除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。

[1]劉靖正,徐美東,姚禮慶,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃癌前病變及早期癌的三年療效評價(jià)[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012, 6(21):6672-6677.

[2]姚禮慶,周平紅,徐美東,等.內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療食管固有肌層腫瘤[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(10):545-548.

[3]張秀華,文衛(wèi),范志寧,等.內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)在黏膜下腫瘤中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(3):237-239.

[4]劉明.消化內(nèi)鏡診療相關(guān)性穿孔的內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀[J].世界華人消化雜志,2009,17(30):3123-3127.

[5]張晶晶,李曉波.超聲內(nèi)鏡對消化道早期癌浸潤深度的判斷價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(3):175-177.

[6]周思思,嚴(yán)蘇,陳衛(wèi)昌.超聲內(nèi)鏡對早期食管癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性的Meta分析[J].世界華人消化雜志,2014,22(7):988-999.

[7]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會,中國抗癌協(xié)會內(nèi)鏡專業(yè)委員會.中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見[J].中華消化雜志,2014, 34(7):433-448.

[8]王亮,于永禮,魏新亮,等.微探頭超聲內(nèi)鏡在上消化道早期癌黏膜剝離術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床薈萃,2012,27(15):1341-1342.

[9]裴莉英,鄒曉平,張曉琦.高頻小探頭內(nèi)鏡超聲對上消化道淺表癌浸潤深度的判斷價(jià)值[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(12):1873-1874,1906.

[10]黃錦,盧忠生.窄帶成像放大內(nèi)鏡在消化道早癌及癌前病變中的應(yīng)用[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2012,21(11):981-984.

[11]李諾,溫艷惠,郭海梅.超聲內(nèi)鏡對胃癌術(shù)前TN分期準(zhǔn)確性的Meta分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,20(1):110-114.

（本文編輯：蔡建群）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.035

441001襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科

結(jié)果

2015-11-30）