陳廣林　黎　振　林蔣山

PTVE聯(lián)合PSE、內(nèi)鏡下硬化治療食管胃底靜脈曲張破裂出血效果分析

陳廣林黎振林蔣山

目的評價(jià)經(jīng)皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）聯(lián)合部分性脾動(dòng)脈栓塞（PSE）、內(nèi)鏡下硬化治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果。方法83例肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者隨機(jī)分為聯(lián)合組（42例）和內(nèi)鏡組（41例），聯(lián)合組采取PTVE聯(lián)合PSE、內(nèi)鏡下硬化治療，內(nèi)鏡組行單純內(nèi)鏡下硬化治療，比較兩組止血時(shí)間、止血成功率、再出血率以及靜脈曲張和肝功能分級改善情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。結(jié)果聯(lián)合組患者止血時(shí)間明顯短于內(nèi)鏡組（P= 0.007），而聯(lián)合組止血成功率為100%，明顯高于內(nèi)鏡組80.49%（P=0.001）；聯(lián)合組行EIS治療次數(shù)為（1.3±0.4）次，明顯低于內(nèi)鏡組的（5.7±1.6）次（P=0.000）；聯(lián)合組術(shù)后門脈壓力較術(shù)前顯著降低，而內(nèi)鏡組則略有升高（P=0.000）；6、12個(gè)月時(shí)聯(lián)合組再出血率分別為4.76%、7.14%，均明顯低于內(nèi)鏡組19.51%、24.39%（P均<0.05）；聯(lián)合組術(shù)后12個(gè)月中重度食管靜脈曲張率為19.05%，明顯低于內(nèi)鏡組48.78%（P=0.004）；聯(lián)合組術(shù)后12個(gè)月肝功能Child-Pugh分級改善1級或1級以上者17例，改善率40.48%，內(nèi)鏡組8例，改善率21.95%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）；兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)情況。結(jié)論P(yáng)TVE聯(lián)合PSE、內(nèi)鏡下硬化是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血安全、有效的方法。

食管胃底靜脈曲張破裂出血；經(jīng)皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)；部分性脾動(dòng)脈栓塞；內(nèi)鏡下硬化治療

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓的最常見并發(fā)癥，一旦破裂出血，處理棘手、死亡率高，資料報(bào)道食管胃底靜脈曲張破裂出血后6周內(nèi)再出血率達(dá)30%～40%，死亡率20%，而晚期再出血率則更高[1]。中重度曲張靜脈是出血前危險(xiǎn)征象[2]。目前針對性的預(yù)防和治療方法很多，包括內(nèi)科藥物、鏡下止血、介入栓塞及外科手術(shù)治療等，但單一方法治療效果均不能令人滿意。為此，我們自2012年以來采用經(jīng)皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE）聯(lián)合PSE、內(nèi)鏡下硬化治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2011年2月至2014年5月間我院收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張出血83例，肝硬化均經(jīng)B超和（或）肝臟CT檢查確診，胃鏡下見有中度或重度靜脈曲張[3]，近期活動(dòng)性出血者鏡下顯示食管靜脈曲張伴胃底靜脈曲張，急性出血者顯示食管胃底靜脈靜脈曲張滲血或噴血，可見白色血栓頭。隨機(jī)分為PTVE聯(lián)合PSE、內(nèi)鏡下硬化組（聯(lián)合組）和單純內(nèi)鏡下硬化組（內(nèi)鏡組）。其中聯(lián)合組42例，男性27例，女性15例；年齡28～73歲，平均（46.5±6.3）歲；肝炎后肝硬化者27例，酒精性肝硬化9例，其他6例；肝功能Child-Pugh分級為A級12例，B級19例，C級11例；食管靜脈曲張中度31例，重度11例，無輕度曲張，本組有胃底靜脈曲張8例；初次出血者27例，二次出血者11例，三次出血者4例；伴有輕度腹水者21例。內(nèi)鏡組41例，男性28例，女性13例；年齡27～75歲，平均（47.3±7.2）歲；肝炎后肝硬化者25例，酒精性肝硬化11例，其他5例；肝功能Child-Pugh分級為A級11例，B級20例，C級10例；食管靜脈曲張中度32例，重度9例，無輕度曲張，本組有胃底靜脈曲張9例；初次出血者26例，二次出血者12例，三次出血者3例；伴有輕度腹水者19例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、治療方法

1.聯(lián)合組

（1）PTVT：術(shù)前完善相關(guān)檢查，經(jīng)B超、增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查了解患者肝臟、門靜脈情況?；颊咂脚P位，對右側(cè)胸壁消毒、鋪無菌巾，透視下以右腋中線第7～9肋間為進(jìn)針穿刺點(diǎn)（肋膈角下1肋間），局部浸潤麻醉后，用22 G的PTC針從穿刺點(diǎn)水平經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝門，距第11胸椎2 cm退出針芯，邊退針邊用注射器回抽，抽出靜脈血后注入造影劑，證實(shí)針尖在門靜脈右支，微導(dǎo)絲置入門靜脈，拔PTC針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，置換管鞘引入，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5 F Cobra導(dǎo)管入門靜脈主干，導(dǎo)管外端接延長管測門脈壓，測壓后導(dǎo)管送入脾靜脈，造影顯示胃冠狀靜脈、短靜脈和食管靜脈曲張情況，超選至胃冠狀靜脈或胃短靜脈，注入明膠海綿、泡沫狀聚桂醇，造影顯示無明顯血流后加用彈簧圈栓塞，最后在脾靜脈行門靜脈造影觀察栓塞效果，留置導(dǎo)管，于脾動(dòng)脈栓塞后再次測門脈壓。

（2）PSE：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺成功后，將導(dǎo)管引入脾動(dòng)脈主干并造影，了解脾動(dòng)脈分布后，將1 mm×1 mm的明膠海綿顆粒混合造影劑經(jīng)導(dǎo)管注入，栓塞脾動(dòng)脈中、下極，栓塞面積應(yīng)盡量達(dá)到60%～80%，術(shù)后再次造影。

（3）EIS：根據(jù)情況在介入術(shù)后3～5 d實(shí)施內(nèi)鏡下硬化術(shù)（EIS）治療，胃鏡下充分了解和確定靜脈曲張情況，以靜脈內(nèi)注射的方式從食管下段近賁門處開始注入聚桂醇5～10 mL/點(diǎn)，共注射3～4點(diǎn)，之后間隔5～7 d復(fù)查胃鏡，再次行EIS治療，一般1～2次。

2.內(nèi)鏡組

單純性EIS治療，治療方法同上。內(nèi)鏡組測門脈壓是用PTC針超聲引導(dǎo)下穿至門靜脈右支，外接測腦壓玻璃管進(jìn)行測壓。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者止血所需時(shí)間、止血成功率、再次出血率及曲張靜脈和肝功能改變情況，記錄兩組患者EIS治療次數(shù)、門脈壓力變化，并觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。止血時(shí)間為由經(jīng)治療開始到成功止血所需時(shí)間；止血成功率為經(jīng)治療后72 h內(nèi)活動(dòng)性出血停止，無再出血、嘔血、黑便；再次出血率為出血控制后在隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月內(nèi)患者有再次活動(dòng)性出血的表現(xiàn)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x± s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級分類資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組止血所需時(shí)間、止血成功率、再次出血率比較

聯(lián)合組患者止血時(shí)間明顯短于內(nèi)鏡組（P＜0.05）；聯(lián)合組止血成功率明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組再出血率比較，3個(gè)月時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在6、12個(gè)月時(shí)聯(lián)合組再出血率明顯低于內(nèi)鏡組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

二、兩組患者EIS治療次數(shù)、門脈主干壓力變化

聯(lián)合組僅需再行EIS治療1～2次（每周1次），平均（1.3 ±0.4）次；內(nèi)鏡組需要行EIS治療4～8次，平均（5.7±1.6）次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.495，P=0.000）。聯(lián)合組術(shù)后門脈壓力由術(shù)前的（33.65±4.92）cmH2O降至（25.17± 3.25）cmH2O，變化值為（8.37±1.62）cmH2O；而內(nèi)鏡組術(shù)前的（34.12±5.07）cmH2O，術(shù)后則略有升高，為（36.83±5.91）cmH2O，升高值為（1.76±0.49）cmH2O，兩組門脈壓力改善情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.493，P=0.000）。

三、曲張靜脈情況比較

經(jīng)治療后12個(gè)月。聯(lián)合組42例中，顯示無食管靜脈曲張23例，輕度11例，中度8例，無重度患者，本組有胃底靜脈曲張者5例消失，3例減輕，中重度食管靜脈曲張率為19.05%（8/42）；內(nèi)鏡組41例中，顯示無食管靜脈曲張6例，輕度15例，中度17例，重度患者3例，本組有胃底靜脈曲張者9例均比治療前加重，中重度食管靜脈曲張率為48.78%（20/41）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.205，P=0.004）。

表1　兩組止血所需時(shí)間、止血成功率、再次出血率比較

四、肝功能改變情況比較

聯(lián)合組術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A級12例，B級19例，C級11例；術(shù)后12個(gè)月為A級29例，B級9例，C級4例，肝功能Child-Pugh分級改善1級或1級以上者17例，改善率為40.48%。內(nèi)鏡組術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A級11例，B級20例，C級10例；術(shù)后12個(gè)月為A級19例，B級15例，C級7例，肝功能Child-Pugh分級改善1級或1級以上者8例，改善率為19.51%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.332，P=0.037）。

五、不良反應(yīng)

聯(lián)合組出現(xiàn)發(fā)熱38例、脾區(qū)痛39例、左側(cè)胸水8例，經(jīng)對癥治療10 d左右均緩解。內(nèi)鏡組4次EIS以上者出現(xiàn)食管狹窄12例，其中8例經(jīng)2～3次內(nèi)鏡下狹窄段球囊擴(kuò)張狹窄減輕，4例球囊擴(kuò)張效果差，須食管內(nèi)支架置入改善吞咽困難。

討論

肝硬化患者合并的食管胃底靜脈曲張很容易發(fā)生破裂出血，如得不到及時(shí)救治可致死，快速控制急性出血、減少復(fù)發(fā)是降低食管胃底靜脈曲張破裂出血患者病死率的關(guān)鍵。PTVE的本質(zhì)為介入斷流術(shù)[4]，利用注入的栓塞材料填充相關(guān)靜脈在較長時(shí)間內(nèi)消除導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張形成的病因，研究表明與外科手術(shù)治療相比，介入治療控制再出血率效果相當(dāng)，但病死率則明顯低于外科手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、安全性高[5]。與內(nèi)鏡治療相比，PTVE的優(yōu)勢在于能利用介入放射學(xué)顯示所有曲張靜脈及門體分流程度，然后經(jīng)導(dǎo)管超選技術(shù)注入栓塞材料對胃冠狀靜脈或胃短靜脈及分支進(jìn)行栓塞，能較為客觀、精確地控制栓塞范圍，對內(nèi)鏡下難以治療的血管叢也能很好處理，最大限度對曲張靜脈進(jìn)行充分栓塞并防治血管再通或交通支再形成[6]。PTVE主要是針對胃冠狀靜脈和食管下段靜脈曲張，但實(shí)踐中一些患者胃冠狀靜脈和曲張靜脈迂曲，血流緩慢，造成栓塞材料未能填充至下段曲張靜脈而造成栓塞不全，導(dǎo)致再出血[7]。PSE治療的原理則是經(jīng)造影后將栓塞材料注入使得部分脾實(shí)質(zhì)壞死，行PSE后栓塞面積可達(dá)60%～80%，明顯減少脾靜脈流量、降低門脈主干壓力，有助于改善脾功能亢進(jìn)，因此被學(xué)者視為外科脾切除術(shù)的安全、有效的替代治療方法[8]。

EIS后血管纖維硬化、曲張靜脈內(nèi)血栓迅速形成，從而閉塞出血血管、快速止血，同時(shí)能促進(jìn)血管周圍結(jié)締組織增生纖維化，減少再出血，其操作簡便、可重復(fù)、止血明確，已成為防治食管靜脈曲張破裂出血一線方法[9-10]。但隨著EIS研究的增多和隨訪時(shí)間的延長，發(fā)現(xiàn)該法會(huì)使門靜脈壓力高壓加重，食管靜脈曲張遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，尤其是對于極重度食管靜脈曲張者，術(shù)中發(fā)生急性出血或硬化劑異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更大，研究報(bào)道內(nèi)鏡下硬化治療出血率高達(dá)15%～70%[11]。

PTVE、PSE、EIS各有利弊，本研究采用聯(lián)合治療的方法，目的在于優(yōu)勢互補(bǔ)，且安全性高、療效好。本研究中觀察到，與內(nèi)鏡組比，聯(lián)合組止血時(shí)間明顯縮短、止血成功率明顯增高，在跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)再出血率明顯降低，術(shù)后12個(gè)月中重度食管靜脈曲張率也明顯降低，而肝功能改善率明顯較優(yōu)，充分體現(xiàn)了EIS與介入聯(lián)合治療的優(yōu)勢。PTVE和PSE同一次進(jìn)行手術(shù)，為雙介入手術(shù)，聯(lián)合EIS治療的原理在于首先經(jīng)PTVE來迅速栓塞胃冠狀靜脈和胃短靜脈根部，阻斷反常血流，從而使得賁門周圍靜脈與食管靜脈網(wǎng)斷流，緩解食管胃底靜脈壓力，同時(shí)PSE術(shù)后患者脾臟功能亢進(jìn)情況得到顯著改善、門脈壓力明顯改善后，更有利于下一步EIS的操作，并減少了EIS的治療次數(shù)，這在本研究中也得到了證實(shí)，聯(lián)合組EIS平均治療（1.3±0.4）次，內(nèi)鏡組則需（5.7±1.6）次，而聯(lián)合組術(shù)后門脈主干壓力較術(shù)前顯著降低，內(nèi)鏡組不僅未降低，反而略有增高，這可能是由于雖然EIS也有效阻止了出血，但因阻斷了門靜脈的側(cè)支分流，門脈壓力反而升高。在雙介入治療后，EIS通過注入硬化劑達(dá)到栓塞食管中下段、胃短靜脈或胃左靜脈，同時(shí)經(jīng)交通支硬化閉塞臨近各支靜脈血流，有效配合PTVE和PSE治療，明顯提高了臨床療效、降低再出血率。

綜上所述，PTVE聯(lián)合PSE、EIS治療食管靜脈曲張破裂出血能迅速止血、提高止血成功率，介入治療與內(nèi)鏡治療雙管齊下、優(yōu)勢互補(bǔ)，有效預(yù)防再出血和食管靜脈曲張復(fù)發(fā)、改善肝功能，具有更好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：張強(qiáng)）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.034

537000廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院消化科

2015-08-05）