陳峰　姚勝

新輔助放化療后行腹腔鏡與開腹手術(shù)治療直腸癌的價(jià)值及對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響

陳峰姚勝

目的探究新輔助放化療后行腹腔鏡和開腹手術(shù)治療直腸癌的效果及對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。方法將我院接收的100例直腸癌術(shù)前均實(shí)行新輔助放化療患者作為研究對(duì)象，回顧性分析采用不同治療方式的兩組患者資料，每組50例，對(duì)照組行開腹直腸癌根治術(shù)，實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。對(duì)兩組手術(shù)資料進(jìn)行對(duì)比分析，比較兩組術(shù)中術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，無明顯差異（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯高于對(duì)照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間及排氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，明顯低于對(duì)照組的30.00%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論新輔助放化療后，行腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌患者，雖術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況與開腹手術(shù)治療并無差異，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較小。

直腸癌；新輔助化放療；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)

直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，根據(jù)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[1]，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，老年人口的不斷增加，直腸癌發(fā)病率也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，由于新輔助放化療發(fā)展，對(duì)晚期直腸癌的治療效果明顯得以改善，并能減小腫瘤負(fù)荷，縮小腫瘤體積，增加手術(shù)切除率。目前，關(guān)于直腸癌的主要治療措施，多數(shù)以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)口較大，而患者耐受程度較低，其在應(yīng)用上受到一定的限制，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌可行性逐漸得到肯定，并被廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)是一種全新的手術(shù)方式，其相較于開腹手術(shù)，具有一些較為獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，并且兩種方式具有同樣的手術(shù)效果。筆者通過新輔助放化療后行腹腔鏡和開腹手術(shù)治療直腸癌的效果與并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

將我院2012年8月至2014年8月收治的新輔助放化療后行手術(shù)治療直腸癌患者100例作為研究對(duì)象，回顧性分析采用不同治療方式的兩組資料，每組50例，對(duì)照組男性27例，女性23例，年齡39～65歲，平均年齡（53.52±4.68）歲，腫瘤大小：直徑（5.16±0.67）cm；實(shí)驗(yàn)組男性26例，女性24例，年齡36～63歲，平均年齡（54.51±4.89）歲，腫瘤大?。鹤畲笾睆綖椋?.08±0.59）cm。兩組患者基線資料及腫瘤大小均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

參考《NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均據(jù)臨床癥狀、體征，并結(jié)合電子腸鏡、腫瘤標(biāo)志物、組織病理診斷等檢查結(jié)果，明確診斷為直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并有其他嚴(yán)重心腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、急性心腦血管病、惡性腫瘤、消化道穿孔或急性腸梗阻、嚴(yán)重感染性疾病等患者；排除不能堅(jiān)持治療者；排除未簽署知情同意書者。

三、治療方法

1.新輔助化療方案

兩組患者術(shù)前均采用新輔助放化療聯(lián)合治療，方案根據(jù)NCCN指南與患者經(jīng)濟(jì)狀況由腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行制定。放療設(shè)備：直線加速器23EX，運(yùn)用多野照射技術(shù)，放射野為：腫瘤、骶前與髂內(nèi)淋巴結(jié)、直腸周圍淋巴結(jié)；盆腔放射劑量為40～50 Gy，4～5次每周[3]。

2.對(duì)照組

在新輔助放化療基礎(chǔ)上給予開腹手術(shù)治療。應(yīng)用氣管插管全身麻醉；分別置尿管、胃管，對(duì)腹部手術(shù)區(qū)及會(huì)陰部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，切口取恥骨至臍部下腹部正中切口，用電刀對(duì)乙狀結(jié)腸、直腸系膜進(jìn)行分離，解剖暴露腸系膜下動(dòng)脈，對(duì)其根部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。用電刀銳性分離，將兩側(cè)直腸側(cè)韌帶切斷，完整暴露及切除遠(yuǎn)端直腸系膜。于腫瘤下緣≥2 cm部位切斷閉合腸管，將帶腫瘤近端直腸拉出腹腔，在腫瘤上緣10～15 cm處，移除腫瘤，切除腸管，縫合[4]。

3.實(shí)驗(yàn)組

在新輔助放化療的基礎(chǔ)上給予腹腔鏡手術(shù)治療。采取氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，實(shí)行常規(guī)手術(shù)消毒。臍上1 cm穿刺，建立起氣腹，維持腹壓小于15 mmHg。氣腹孔給予充氣放置10 mm套管作觀察孔。由遠(yuǎn)至近探查病灶。利用超聲刀將直腸系膜、乙狀結(jié)腸分離，暴露腸系膜下動(dòng)靜脈，對(duì)其根部的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并切斷腸系膜下靜脈，分離直腸，保護(hù)下腹下神經(jīng)。沿直腸系膜及盆腔壁層筋膜間隙進(jìn)行銳性分離，過尾骨尖。沿盆從與直腸系膜側(cè)壁間，分離，切斷兩側(cè)直腸韌帶，直達(dá)肛提肌平面。于腫瘤下緣≥2 cm位置切斷閉合腸管。下腹部正中處作4～6 cm橫切口，保護(hù)切口，將腫瘤近端直腸拉出腹腔外，與開腹手術(shù)相同位置切除腸管，將腫瘤移去。逐層將腹壁切口關(guān)閉[5]。

四、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中情況、如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)目、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間等。

五、數(shù)據(jù)處理

本次研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入EXCEL（03版）行邏輯校對(duì)，采用SPSS 15.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組術(shù)中情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，無明顯差異（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯高于對(duì)照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1　兩組術(shù)中情況比較（±s）

表1　兩組術(shù)中情況比較（±s）

注：*與對(duì)照組對(duì)比，P<0.05。

分組n淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）對(duì)照組509.90±5.03實(shí)驗(yàn)組5013.84±8.02* t值-2.94 p值-0.0041手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）215.21±60.32158.21±100.51 212.54±60.1285.52±48.31* 0.224.60 0.82500.0000

二、兩組術(shù)后情況比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)間及排氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2　兩組術(shù)后情況比較（±s，d）

表2　兩組術(shù)后情況比較（±s，d）

注：*與對(duì)照組對(duì)比，P<0.05。

分組n住院時(shí)間排氣時(shí)間對(duì)照組5012.91±6.313.25±2.10實(shí)驗(yàn)組508.70±2.50*2.02±1.12* χ2值-4.383.65 P值-0.00000.0004

三、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較，無明顯差異（P> 0.05）；術(shù)后實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，明顯低于對(duì)照組的30.00%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

討論

直腸癌是消化系統(tǒng)較為多見的惡性腫瘤。發(fā)病率與復(fù)發(fā)率均較高，并易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)患者身體健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。手術(shù)治療直腸癌能徹底清除病灶，影響本病臨床療效及患者預(yù)后。但因直腸癌早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者常到腫瘤中晚期才進(jìn)行診斷與治療[6]。單純通過手術(shù)根治腫瘤較為困難，且直腸癌術(shù)后易發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，這也是直腸癌主要死亡原因。新輔助放化療的應(yīng)用，使得直腸癌治療進(jìn)入一個(gè)新的階段，能使腫瘤切除率明顯提高，減少局部復(fù)發(fā)及提高保肛率，以使遠(yuǎn)期生存率得以提高。

表3　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（n）

術(shù)前進(jìn)行同步新輔助放化療，是指手術(shù)實(shí)行前應(yīng)用全身性化療及局部放療。鐘秉政，劉峰，余江等學(xué)者[7]通過對(duì)直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前新輔助化療及放療，結(jié)果顯示23例腫瘤分期有所降低，并未增加手術(shù)住院時(shí)間。術(shù)前行新輔助放化療對(duì)直腸癌治療療效已經(jīng)顯現(xiàn)。有相關(guān)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，新輔助放化療后可導(dǎo)致不同程度機(jī)體免疫功能降低，出現(xiàn)急性不良反應(yīng)，如白細(xì)胞下降、肝腎功能下降、胃腸道反應(yīng)等，還可造成局部組織炎性水腫、局部放療照射區(qū)的皮膚出現(xiàn)變化、纖維組織增生、解剖層次模糊，從而對(duì)手術(shù)操作、傷口愈合造成影響，但一定周期的間隔后，總耐受性較好，可行手術(shù)治療[9]。本次研究顯示，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率跟開腹手術(shù)并無明顯差異，其中行開腹手術(shù)患者骶前出血2例，均直腸癌腫大，侵犯骶前筋膜或直腸系膜，并且通過放化療腫瘤跟周圍結(jié)構(gòu)層次模糊，分離難度較大造成，因此解剖時(shí)必須仔細(xì)對(duì)解剖間隙進(jìn)行辨認(rèn)。而腹腔鏡手術(shù)患者因腹腔鏡下較好顯露、放大的視野可提供清晰解剖層次，避免了手術(shù)誤傷。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)治療，這與切口大小有關(guān)，而術(shù)后重視腹腔的沖洗、止血等可預(yù)防腸梗阻的發(fā)生。

劉海軍等[9]通過對(duì)直腸癌患者行新輔助放化療后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的觀察對(duì)比發(fā)現(xiàn)，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，不僅手術(shù)時(shí)間有所縮短，且其術(shù)后的首次排氣時(shí)間也有提前。本次研究也發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間及排氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組，提示腹腔鏡下進(jìn)行直腸癌手術(shù)治療，由于操作者能夠利用腹腔鏡，對(duì)解剖層次清晰的顯示，使手術(shù)的視野得到放大，減少了術(shù)中對(duì)患者不必要的創(chuàng)傷，因此術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)較快，且在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，也能夠加快手術(shù)進(jìn)程；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，雖有差異，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異（P>0.05）。本次研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡下手術(shù)還能發(fā)現(xiàn)一些開腹手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的病灶，因此本次研究中實(shí)驗(yàn)組淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目（13.84± 8.02）枚，明顯高于對(duì)照組（9.90±5.03）枚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明了新輔助放化療后行腹腔鏡下手術(shù)相較于開腹手術(shù)，其術(shù)中出血量少，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。

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（本文編輯：龔偉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.033

100048解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院

2015-12-31）