吳繼雄張國飛

不同介入方法治療門靜脈高壓引起的上消化道出血的對照研究

吳繼雄1張國飛2

目的探討經(jīng)頸靜脈門靜脈分流術(shù)（TIPS）和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）兩種介入方法治療肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血的療效。方法對2010年1月至2013年3月我院收治的40例行TIPS術(shù)的肝硬化患者和49例行PTVE術(shù)的肝硬化患者的臨床及隨訪資料進行回顧性分析，比較兩組患者術(shù)后的出血復(fù)發(fā)率、肝功能改善情況及生存情況。結(jié)果TIPS組患者與PTVE組患者4 h止血率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組12 h止血率均達到100%。TIPS組患者與PTVE組患者術(shù)后1、3、6個月出血復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后12個月TIPS組患者出血復(fù)發(fā)率低于PTVE組患者出血復(fù)發(fā)率（P＜0.05）。TIPS組和PTVE組患者術(shù)后6個月肝功能改善情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪3年TIPS組共出現(xiàn)3例死亡（3～18個月），3年存活率為92.5%；PTVE組共出現(xiàn)8例死亡（1～16個月），3年存活率為83.7%，經(jīng)Logrank檢驗兩組患者整體生存率差異具有統(tǒng)計學意義（P< 0.01）。結(jié)論TIPS和PTVE治療肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血均能取得較好的近期療效，但TIPS同時能夠獲得更好的遠期療效，故在條件允許的情況下首選TIPS方法治療。

上消化道出血；門靜脈高壓；經(jīng)頸靜脈門靜脈分流術(shù)；超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)

血流淤滯、回流受阻及血流量相對增加均可導(dǎo)致門靜脈及其分支內(nèi)壓力增高，高壓狀態(tài)下的門靜脈及其分支極有可能出現(xiàn)血管破裂，從而引發(fā)上消化道出血[1-2]。門靜脈高壓引起的上消化道出血具有量大且兇猛的特點，短時間內(nèi)可造成患者失血過多而休克，甚至死亡[3]。針對出血的傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療效果有限，且復(fù)發(fā)的可能性較大；而外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，且有較大風險，術(shù)后并發(fā)癥也較多；鏡下止血治療受視野清晰度限制難以第一時間止血[4-5]。近年來，采用介入方法治療此類出血效果較為顯著，其中經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）因其具有創(chuàng)傷小、療效明顯、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，逐漸成為治療門靜脈高壓引起的上消化道出血的首選方法[6-7]。但截止到目前為止，有關(guān)此兩種介入治療的對比研究相對較少，本研究擬通過回顧性分析我院采用TIPS/PTVE治療的患者，探討介入治療門靜脈高壓引起的上消化道出血的療效。

資料與方法

一、研究對象

選取2010年1月至2012年3月我院收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血[8]經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）或經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）治療的患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)胃鏡及實驗室檢查確診為門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張；②經(jīng)腹部CT/MRI等檢查確診為肝硬化；③近期均有活動性出血史。排除標準：①合并其他部位腫瘤；②神志/精神意識異常；③心、肺、腎等功能明顯異常。最終共納入患者89例，其中TIPS組40例、PTVE組49例。兩組基線資料如表1，具有可比性。

表1　兩組患者基本情況比較

二、治療方法

（1）TIPS：患者取仰臥位，局麻后以Selding法穿刺右頸內(nèi)靜脈，將穿刺導(dǎo)管前端選入肝右靜脈，后將穿刺針穿刺門靜脈右支，后引入超長超硬導(dǎo)絲入球囊導(dǎo)管行球囊擴張術(shù)。引入支架輸送器及支架，于肝右靜脈與門靜脈右支之間釋放支架。造影見門靜脈右支與肝右靜脈分流道通暢。

（2）PTVE：患者取仰臥位，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支，導(dǎo)管選入脾靜脈開口，造影確定胃冠狀靜脈的起始及走行，將導(dǎo)管選入胃冠狀靜脈起始部，造影胃冠狀靜脈血流速度，如血流較緩，則先經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入魚肝油酸鈉，后再造影加合金彈簧圈1枚于該曲張靜脈的起始段；如血流較快，則先釋放合適彈簧鋼圈，待血流減緩后再注入魚肝油酸鈉，至靶血管閉塞。

三、隨訪方式

四、觀察指標

通過查閱病案資料收集入選患者的臨床和隨訪資料，應(yīng)用調(diào)查表統(tǒng)一摘錄相關(guān)內(nèi)容，主要包括性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級、食管胃底靜脈曲張程度、出血史、治療特征、出血復(fù)發(fā)情況、末次隨訪時間和生存時間等。

五、療效評價

①直接止血效果：6 h和12 h止血率；②出血復(fù)發(fā)情況：術(shù)后1、3、6、12月出血復(fù)發(fā)情況；③肝功能改善情況：術(shù)后6個月肝功能Child-Pugh分級改善情況[9]；④生存情況。

六、統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0軟件。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；等級資料采用wilcoxon秩和檢驗比較；對兩組患者術(shù)后生存率采用Logrank檢驗進行比較；檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、止血效果

兩組患者6 h止血率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），12 h兩組止血率均達到100.0%，見表2。

表2　兩組直接止血效果比較[n（%）]

二、出血復(fù)發(fā)率比較

TIPS組術(shù)后1、3、6、12個月分別有0、1、2、2例患者再出血，PTVE組術(shù)后1、3、6、12個月分別有1、3、6、10例患者再出血，兩組患者術(shù)后12個月出血復(fù)發(fā)率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組術(shù)后出血復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

三、肝功能改善情況比較

術(shù)后6個月，TIPS組15例患者肝功能恢復(fù)至正常（38.5%）、24例緩解（61.5%），PTVE組21例患者肝功能恢復(fù)至正常（45.7%）、25例緩解（54.3%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4　兩組術(shù)后6個月肝功能改善情況比較[n（%）]

四、生存比較

TIPS組術(shù)后隨訪3年共出現(xiàn)3例死亡，隨訪存活期為3～18個月，中位生存期為12個月，3年存活率為92.5%；PTVE組術(shù)后隨訪3年共出現(xiàn)8例死亡，隨訪存活期為1～16個月，中位生存期為7個月，3年存活率為83.7%；經(jīng)Logrank檢驗兩組患者整體生存率比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=7.628，P=0.006）。

討論

作為導(dǎo)致門靜脈高壓的主要原因，肝硬化在我國是較為常見的消化系統(tǒng)疾病，據(jù)統(tǒng)計我國肝硬化年發(fā)病人數(shù)約占世界肝硬化總數(shù)的43%，同時每年約有13萬例患者死于此病，占全球肝硬化死亡人數(shù)的40%[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，TIPS和PTVE治療肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血患者12 h止血效果達100%，術(shù)后6個月內(nèi)出血復(fù)發(fā)率較低，肝功能改善情況良好，表明TIPS和PTVE治療肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血均能取得較好的近期療效。這主要是由于TIPS通過在肝內(nèi)建立門體分流通道，能有效地降低門靜脈的壓力，消除血流淤滯，同時防止門靜脈血栓及胃黏膜淤血的發(fā)生?；颊弑苊饬送饪剖中g(shù)的大創(chuàng)傷、過多失血或腹水的影響，臨床治療效果羅好[12-13]。PTVE經(jīng)皮肝穿刺選擇性地插管胃冠狀靜脈，然后注入血管硬化劑閉塞血管，同時采用栓塞材料栓塞血管，從而達到治療食管胃底曲張靜脈出血的目的。注入的硬化劑能夠損傷內(nèi)皮細胞、暴露內(nèi)皮下膠原纖維，激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)，使血管內(nèi)形成混合血栓，從而阻塞閉合曲張靜脈，減少血流量，止血的效果較好[14-15]。

同時本研究還發(fā)現(xiàn)，TIPS組患者術(shù)后12個月復(fù)發(fā)出血率低于PTVE組患者，術(shù)后3年存活率高于PTVE組患者，結(jié)果表明TIPS能夠獲得更好的遠期療效。這可能是因為PTVE治療的遠期療效取決于能否有效地降低門靜脈的壓力，而其注射的硬化劑雖然能夠在短期內(nèi)控制上消化道出血，但并未從根本上解決門靜脈高壓，復(fù)發(fā)的可能性較大[16]。結(jié)果提示在條件允許的情況下應(yīng)首選TIPS方法治療肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血。

綜上所述，TIPS和PTVE治療肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血均能取得較好的近期療效，但TIPS同時能夠獲得更好的遠期療效，故在條件允許的情況下首選TIPS方法進行治療。

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（本文編輯：蔡建群）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.029

1 438000黃岡市中心醫(yī)院消化內(nèi)科；2 434300公安縣人民醫(yī)院普外科

所有患者均經(jīng)定期門診復(fù)查和電話隨訪等方式收集隨訪資料：術(shù)后1、3、6、12月門診胃鏡和鋇透復(fù)查食管胃底靜脈曲張程度及出血復(fù)發(fā)情況，自術(shù)后1年起每3個月電話隨訪一次，有癥狀者立即進行相關(guān)檢查。隨訪至患者死亡或術(shù)后3年截止，以月為單位計算生存時間。

2016-03-01）