侯培培

心臟起搏器術后患者合并消化道出血相關危險因素分析及抗凝治療策略研究

侯培培

目的探析接受心臟起搏器手術后合并消化道出血的相關危險因素和抗凝治療策略，為減少并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。方法選取遼寧省人民醫(yī)院2013年1月至2014年12月接受心臟起搏器手術的患者260例。其中，心臟起搏器合并消化道出血患者64例，另隨機選擇152例心臟起搏器后抗凝治療但未出血者作為對照組，并依據(jù)臨床情況給予治療，對患者的臨床資料和治療結(jié)果進行總結(jié)分析，針對患者出血分級、危險分層、血流動力學是否穩(wěn)定、血栓形成風險、再出血風險等狀況進行評估，制定治療策略。結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)心臟起搏器術后合并消化道出血患者大部分患有消化道基礎疾病史，其比例為18.75%（12/64），起搏器術后未合并出血組中存在消化系統(tǒng)基礎疾病患者僅占約9.61%（25/260），明顯低于起搏器術后合并出血組患者，差異具有統(tǒng)計學意義；對于起搏器術后合并出血患者，內(nèi)鏡下止血治療組臨床效果明顯優(yōu)于保守治療組患者，差異有統(tǒng)計學意義；內(nèi)鏡下止血治療的臨床效果與術中流轉(zhuǎn)時間、術前阿司匹林腸溶片用量及術前INR情況呈顯著負性相關。結(jié)論心臟起搏器患者并發(fā)消化道出血與患者胃腸道基礎疾病史有很大關系，臨床中應慎用抗凝藥物；對于術后合并出血患者，根據(jù)患者臨床情況可考慮首選內(nèi)鏡下止血治療，同時應慎用靜脈止血藥物。

心臟起搏器；消化道出血；抗凝治療策略

阿司匹林治療不當引起的栓塞和出血是心臟起搏器手術后常見并發(fā)癥之一，占所有遠期并發(fā)癥的74%。在出血并發(fā)癥中，消化道出血是最為常見的并發(fā)癥，占其總數(shù)的65%，并且病死率極高，達26%[1]。因此，心臟起搏器合并消化道出血的預防和診治對于降低抗凝治療相關病死率的臨床意義是非常重要的。2013年1月至2014年12月期間，我院有260例患者接受心臟起搏器手術，將64例心臟起搏器術后抗凝治療過程中發(fā)生消化道出血的患者作為實驗組，隨機選取152例未發(fā)生消化道出血患者作為對照組，現(xiàn)將結(jié)果本研究報告如下。

資料與方法

一、一般資料

試驗組64例，其中，女30例，男34例；年齡35～65歲，平均年齡（53.65±3.03）歲；單腔起搏器（singal-chameber pacemaker,VVI）35例，雙腔起搏器（dual-chamber pacemaker,DDD）29例。患者合并基礎疾病有：冠心病12例（置入支架7例，急性心肌梗死5例），擴張性心肌病2例，風濕性心臟病2例，高血壓病12例，瓣膜病2例，糖尿病3例，腔隙性腦梗死2例，心功能不全10例，先天性心臟病13例。患者手術應激造成出血，于手術后一周開始口服阿司匹林80 mg/d[2]。平均阿司匹林用量（80±10）mg/d，出血時平均INR值達2.77 ±0.56。消化道出血發(fā)生時間于心臟起搏器合并消化道出血抗凝治療開始后3～7天（45例）、1～3月（10例）、2～5年（9例）。其中，兩例患者心臟起搏器術后發(fā)生消化道出血之前，均有使用過非甾體類抗炎藥物的歷史[3]。

對照組152例，其中，女71例，男81例；年齡34～69歲，平均年齡（52.96±2.74）歲；VVI 79例，DDD 73例。患者合并基礎疾病有：冠心病33例（置入支架26例，急性心肌梗死7例），擴張性心肌病28例，風濕性心臟病24例，高血壓病21例，瓣膜病17例，糖尿病18例，腔隙性腦梗死2例，心功能不全2例，先天性心臟病2例。兩組間基本資料對比，見表1。

表1　兩組間基本資料對比

二、消化道出血的診斷

入選病例260例，共有64例患者心臟起搏器手術后出現(xiàn)消化道出血，2例患者解暗紅色大便，3例經(jīng)胃管抽取血液液體呈暗紅色，64例患者大便潛血試驗，結(jié)果均為陽性；64例消化道出血患者中，上消化道出血23例，下消化道出血41例[4]。消化道出血的診斷，可通過大便常規(guī)、病史、查體等確診。但是出血的原因和部位則需要借助輔助設施進行檢查。臨床診斷上，常根據(jù)患者病史以及查體，借助手術探查或者內(nèi)鏡檢查等方式做出綜合診斷。檢查消化道出血的方法中，被認為最好的方法是內(nèi)鏡檢查，其對患者消化道出血部位及出血原因的診斷率極高，可高達99%[5]。對64例患者行內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)心臟起搏器手術后，消化道潰瘍病患者容易出現(xiàn)消化道出血，另外，食管靜脈曲張、胃部腫瘤也是其出血原因。

三、治療方法

患者心臟起搏器手術后合并消化道出血一經(jīng)確診，應立即囑患者禁食。對于所有患者，先給與保守治療[6]。首先，行血常規(guī)檢查，若患者血色素值低于90 g/L，要及時給予輸血治療，直到患者血色素高于90 mg/L或者無法繼續(xù)下降。出血組中，有11例患者輸血，輸血量為500～2 400 mL，平均輸血（1 050±110）mL。同時，患者口服洛賽克、硫糖鋁（胃黏膜保護劑）等相關藥物，進行胃腸減壓、置保留胃管，使用硫糖鋁、冰鹽水等反復沖洗患者胃腔，達到中和患者胃酸和保護胃黏膜的作用，給予患者降低胃液pH值處理，pH值接近7.0為宜，采用凝血酶止血，管喂云南白藥，靜脈滴注法莫替丁、甲氰咪呱等抑酸劑[7]。另外，要根據(jù)患者體征和出血程度，實施生長抑素和垂體后葉素靜脈滴注。

心臟起搏器手術后合并消化道出血后，患者要立即停止服用非甾體以及阿司匹林類的抗凝藥物，INR正常為1.50～3.95，平均為2.01±0.20。9例患者INR>2.0，采用維生素K120 mg進行靜脈滴注，終止抗凝，促使其國際標準化比值達到<1.5。出血組患者停止使用阿司匹林4～18 d，平均為（12± 3）d?；颊叱鲈汉?，對患者進行隨訪6個月，2～3周隨訪1次，患者INR控制在1.55～2.05之間，對患者栓塞、有無再次出血等凝血狀況或并發(fā)癥情況進行隨訪[8]。其中，有6例患者出現(xiàn)消化道大出血，實施行床旁內(nèi)鏡檢查，2例給予腸鏡及胃鏡檢查，未見出血點，2例患者給予鉗夾止血以及結(jié)腸鏡電灼，2例患者給予電灼止血或者十二指腸球局部注射去甲腎上腺素。

四、統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.00進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗。P< 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、兩組基礎消化道疾病史情況對比

起搏器術后合并出血組患者與起搏器術后未合并出血患者消化道基礎疾病史比較發(fā)現(xiàn)，起搏器術后合并出血組患者消化道基礎疾病史患者率明顯高于未合并出血組（分別為25.68%、16.45%），其中以消化道潰瘍病、食管靜脈曲張、胃部腫瘤發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

二、起搏器術后合并出血相關危險因素的Logistic回歸分析

以起搏器術后是否合并出血為因變量，0=未合并出血，1=合并出血，以年齡、性別、消化道潰瘍史、GPⅡb/Ⅲa服藥史、糖尿病史、入院診斷ACS情況等為自變量行起搏器術后合并出血相關危險因素的Logistic回歸分析，結(jié)果顯示消化道潰瘍史、GPⅡb/Ⅲa服藥史、入院診斷ACS等均為起搏器術后合并出血的危險因素，其中以消化道潰瘍史對出血發(fā)生的影響尤為顯著（P<0.05），見表3。

三、起搏器術后合并出血患者內(nèi)鏡下止血治療與藥物保守治療臨床療效觀察

采用保守治療的45例及采用內(nèi)窺鏡止血的19例患者，在接受治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，胃液開始變清，出血現(xiàn)象停止，血色素升到正常值，患者大便顏色轉(zhuǎn)為黃色。兩種方法間無明顯差異，繼續(xù)給與患者抑酸藥以及胃黏膜保護劑3～4周，癥狀明顯改善，有效緩解了患者痛苦[9]。本組病死2例，1例死于DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血），另1例死于手術后多器官功能衰竭，病死率為3.13%。存活患者在恢復抗凝之后，對其進行隨訪6個月，患者沒有出現(xiàn)再次栓塞和出血事件。

表2　兩組消化道基礎疾病史情況對比[n（%）]

表3　起搏器手術后合并出血相關危險因素的Logistic 回歸分析

四、內(nèi)鏡下止血治療臨床療效相關影響因素Logistic回歸分析

出血組患者治療前有11例出現(xiàn)嘔吐咖啡樣胃液，2例患者解暗紅色大便，3例經(jīng)胃管抽取血液液體呈暗紅色，64例患者大便潛血試驗，結(jié)果均為陽性；其出血量450～2 450 mL，平均出血量（1150±950）mL，有6例出血量超過1 500 mL；患者出血時間2～5 d，平均2.9 d。同時，出血組患者血色素值51～99 g/L，血色素值均低于正常范圍[10]。有10例患者心臟起搏器合并消化道出血抗凝治療，血壓值均有明顯下降。2例患者出現(xiàn)輕微腹痛癥狀，無肌緊張和反跳痛，內(nèi)鏡治療后患者未再出現(xiàn)嘔吐咖啡樣胃液、解暗紅色大便等癥狀，大便潛血試驗3日后復查亦恢復陰性，此外，術后1周內(nèi)復查血常規(guī)結(jié)果顯示患者血色素逐漸恢復至正常范圍，以上均提示內(nèi)鏡下止血臨床療效顯著。以內(nèi)鏡下止血有效與否為因變量，0=效，1=有效，以年齡、性別、術中流轉(zhuǎn)時間、阿司匹林用量、國際標準化比值、入院診斷ACS等為自變量行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術中流轉(zhuǎn)時間、阿司匹林用量、國際標準值等均為影響內(nèi)鏡下治療術后的重要影響因素，見表4。

表4　內(nèi)鏡下止血治療臨床療效相關影響因素Logistic回歸分析

討論

消化道出血是心臟起搏器手術后出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥。心臟起搏器合并消化道出血，在抗凝之后早期，其出血發(fā)生率較高。然而，因為呼吸機的運用以及患者傷口的疼痛，導致其隱蔽性較高，對其診斷比較困難[11]。此類患者能否存活或者恢復抗凝，取決于醫(yī)師對其早期的診斷，并能及時做出處理。因此，監(jiān)護室醫(yī)生和心臟外科醫(yī)師要對心臟起搏器合并消化道出血并發(fā)癥給與高度警惕。本文患者部分有消化道疾病史合并用心臟起搏器，早期的消化道出血應與患者原發(fā)性潰瘍和應激性潰瘍都有關?；颊唧w外循環(huán)促進全身血液產(chǎn)生再分布，心臟起搏器手術形成的創(chuàng)傷容易導致胃黏膜屏障損傷，從而能造成胃黏膜出血、炎癥以及糜爛，導致原發(fā)性胃潰瘍和應激性胃潰瘍的發(fā)生。出血組64例發(fā)生消化道出血，其出血時間為抗凝治療后的3～5 d，這與國外文獻所提及的3～7 d是非常接近的。

心臟起搏器合并消化道出血患者抗凝治療，癥狀較輕患者可采用保守療法：禁食，停止服用阿司匹林，根據(jù)患者體征、身體需要進行輸血，給予口服抑酸劑和胃黏膜保護劑，同時，可采用止血藥進行止血[12]。如有必要，給予靜脈應用生長抑素和垂體后葉素。經(jīng)過保守治療，大部分患者可以恢復凝血功能。病癥較重的患者需要在保守治療的基礎上，給予患者內(nèi)鏡下止血，臨床效果顯著?？傊?，心臟起搏器合并消化道出血具有較高的病死率，其治療的重點在于監(jiān)測和預防?；颊哌M食狀況不好，或者在手術中轉(zhuǎn)流時間過長，或者手術后呼吸機使用時間過長，要防止對阿司匹林過量使用。對于晚期抗凝治療的患者，要避免阿司匹林與非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用導致出血?；颊咭坏┏霈F(xiàn)消化道出血，首先要根據(jù)患者情況，采取保守治療，經(jīng)保守治療后，大多數(shù)患者可痊愈。對于出血量大，經(jīng)保守治療效果不佳，要及時讓患者進行內(nèi)鏡檢查，盡早明確診斷，對患者實施電灼止血或局部注射血管收縮藥物，均取得明顯臨床效果。

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（本文編輯：王娟）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.017

110016遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科

2015-12-21）