何鋒堅　李立夫　彭芊芊　鄧三花　陳培生　龍沛琪　徐勝浩　孔　偉　芳岳輝

經皮多次與單次微波消融治療肝硬化患者脾功能亢進癥的對照研究

何鋒堅李立夫彭芊芊鄧三花陳培生龍沛琪徐勝浩孔偉芳岳輝

目的比較經皮多次微波消融與單次微波消融治療肝硬化所致脾功能亢進癥的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法2011年3月至2014年11月對本院39例（19名患者1次微波消融，20名患者行多次微波治療）肝硬化脾功能亢進癥患者實施超聲引導下經皮穿刺脾臟微波消融治療，對比總結兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果39例患者手術均成功，無術中術后大出血、胃腸道穿孔以及肝、腎、胰腺損傷等并發(fā)癥。平均手術時間為（2.8±1.5）h，平均消融時間為（1.7±0.9）h，單次消融組與多次消融組術中術后VAS評分無顯著差異。兩組患者術后6個月白細胞指標具有顯著差異（3.5±0.7 vs 4.1± 0.9），兩組術后血小板計數(shù)也存在顯著差異（61.7±12.9 vs 68.1±15.8）。肝功能指標的對比中，單次消融手術相比多次消融手術ALT明顯下降（43.9±16.2 vs 50.1±20.6）。結論多次經皮穿刺微波消融治療脾功能亢進癥并不增加相應手術并發(fā)癥，近期療效也相對較好，但遠期治療效果有待進一步觀察以及大量臨床前瞻性研究證實。

多次微波消融；超聲引導；肝硬化；脾功能亢進

【Abstract】Objective To compare the safety,feasibility and therapeutic effectiveness between multiple percutaneous microwave ablation(MPMA)and single ablation(SA).Methods Thirty-nine cirrhosis patients with hypersplenism were treated with ultrasound-guided percutaneous microwave ablation from Mar 2011 to Nov 2014(19 patients in SA,20 in MPMA).The effects of percutaneous microwave ablation were compared before and after the operation.Results Among these 39 successful cases,no intraoperative bleeding,gastrointestinal perforation,postoperative complications such as liver,kidney and pancreas injury happened.The mean operation time was(2.8±1.5)hours and the mean ablation time was(1.7±0.9)hours.There was no difference in VAS score between SA group and MPMA group,while in the laboratory indexes of follow-up,leukocyte index between two groups had significant difference(3.5±0.7 vs 4.1±0.9)after 6 months,and there were also significant differences between two groups(61.7±12.9 vs 68.1±15.8)in postoperative platelet count.Patients in SA had lower ALT level(43.9±16.2 vs 50.1±20.6).Conclusions MPMA did not increase surgical complication,and the short-term effect was relatively good,but the long-term therapeutic effects need further exploration and a large number of clinical prospective studies were required.

【Key words】Multiple Percutaneous Microwave Ablation;Ultrasound-guided;Cirrhosis;Hypersplenism

脾功能亢進癥是肝硬化的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為脾臟的增大及全血細胞的減少，是患者易發(fā)消化道出血的重要原因。傳統(tǒng)的治療方法有脾切除術（包括全脾切除及部分脾切除）和脾動脈栓塞術[1]，但常引起相應的并發(fā)癥。研究證明，25%的脾切除術后患者并發(fā)門靜脈血栓，術后對免疫功能的影響也是不可逆轉的[2]。而脾動脈栓塞中由于栓塞體積難以準確計算以及栓塞后嚴重感染、脾破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率高，因此目前臨床對該法治療脾功能亢進仍持慎重態(tài)度。微波熱消融近年來已經成功應用于肝硬化所致脾功能亢進及脾臟腫瘤的治療[3]，其治療的微創(chuàng)性和有效性已得到了廣泛關注。在脾功能亢進癥動物模型實驗研究的基礎上，我科于2011年3月開始實行脾功能亢進的微波治療，其中消融次數(shù)與療效的相關性研究和患者耐受度及經濟負擔息息相關，對臨床工作影響甚大。本研究回顧性分析經皮多次微波消融（multiple percutaneous microwave ablation,MPMA）與單次微波消融（single ablation,SA）治療脾功能亢進癥的療效、并發(fā)癥及實驗室指標，旨在為臨床工作提供基礎性資料。

對象與方法

一、一般資料

2011年3月至2014年11月本院共完成39例超聲引導下經皮穿刺治療脾功能亢進癥，其中男性27例，女性12例，年齡48～63歲，平均年齡（55± 2.7）歲。39例患者均有肝硬化病史，其中乙型肝炎病史31例，丙型肝炎病史8例。肝功能Child-Pugh A級18例，B級20例，C級1例。入院患者術前均有相關血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胃鏡及腹部彩超結果。其中19名患者進行1次微波消融治療，20名患者經過多次微波消融治療，重復治療間隔時間1～6個月，所納入患者經過2次消融14例，3次消融4例，4次消融2例（表1）。所有患者均為住院進行治療，并自愿接受經皮穿刺微波消融治療，已簽署相關知情同意書，并經南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

二、治療設備與方法

1.治療設備

南京億高微波有限公司生產的微波治療儀（ECO-100），18 G一次性微波消融針，日立EUB5500彩色多普勒診斷儀，配備2～5 MHz腹部探頭。

2.治療方法

術前空腹8 h，術中患者右側臥位，腹部彩超反復檢查脾臟及周圍臟器，充分了解脾臟大小（厚度及長徑）、血流分布及毗鄰關系。選擇穿刺點進針路徑，初步預估微波消融范圍，術前予心電監(jiān)護、吸氧，地西泮注射液5 mg及鹽酸哌替啶注射液25 mg靜脈注射，然后常規(guī)消毒、鋪洞巾、利多卡因局部浸潤麻醉。通過超聲引導下由左側肋間經皮進針消融，避開脾內大血管及脾門，消融針到達靶點后以功率60 Hz消融10～15 min，然后退針3 cm繼續(xù)消融10～15 min，如消融范圍距脾被膜仍有距離可繼續(xù)消融（保留距離脾被膜0.5 cm的正常組織），拔針時進行針道消融[4]。

三、療效評定

療效評定內容包括：①術中及術后采用視覺模擬評分（VAS）法[5]監(jiān)測患者疼痛情況，監(jiān)測術后發(fā)熱情況；②術前及術后檢測患者的血常規(guī)、肝功能及凝血酶原時間（PT）；③術前術后患者均有常規(guī)CT檢查資料，采用CT后處理軟件計算消融灶體積。

四、統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，等級分類資料行軼和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、臨床癥狀評估及并發(fā)癥

39例患者手術均成功，術中無脾臟大出血且未發(fā)生脾臟周圍臟器熱損傷，治療后患者血、尿淀粉酶無異常，于治療后第2天開始進食。手術時間平均為（2.8±1.5）h，平均消融時間為（1.7±0.9）h。術中患者有不同程度疼痛，其中SA組VAS評分（4.9± 2.1）分；MAPA組首次手術VAS評分（4.7±1.9）分，再次手術VAS評分（4.6±2.2）分（P>0.05），患者術后疼痛明顯減輕，術后第2～5 d 10例患者出現(xiàn)發(fā)熱（SA組：4；MAPA組：6），體溫＜38.5℃。無術中術后大出血，無胃腸穿孔，無肝、腎、胰腺損傷等并發(fā)癥。

表1　 39例微波消融患者基本情況（n）

二、實驗室指標

對進行單次微波消融與多次微波消融的患者術前與術后1個月和術后6個月的相關實驗室指標進行對比，其中MAPA組術前均采用第一次手術前抽血指標，術后指標均為最后一次手術后相關指標。在相關實驗室指標的監(jiān)測中，患者術后6個月白細胞指標兩組之間具有顯著差異[（3.5±0.7）×109/L vs（4.1±0.9）×109/L]，而在血小板計數(shù)的隨訪中，MAPA手術患者也比SA手術患者顯著提高[（61.7 ±12.9）×109/L vs（68.1±15.8）×109/L]，對比肝功能相關指標，患者單次手術ALT比多次消融手術ALT相比下降[（43.9±16.2）U/L vs（50.1±20.6）U/L]。紅細胞與凝血酶原時間兩組間無顯著性差異，見表2。

表2　單次消融與多次消融術前術后實驗室指標對比（±s）

表2　單次消融與多次消融術前術后實驗室指標對比（±s）

注：*與SA組比較，P<0.05。

術前術后1個月術后6個月SAMAPASAMAPASAMAPA WBC（×109/L）2.8±0.92.7±0.44.2±1.34.7±1.2*3.5±0.74.1±0.9* RBC（×1012/L）3.9±0.83.7±0.74.0±0.83.8±0.64.0±1.14.1±0.9 PLT（×109/L）57.5±12.359.5±11.058.5±24.366.2±13.1*61.7±12.968.1±15.8* ALT（U/L）47.4±14.446.1±16.843.5±12.953.5±13.5*43.9±16.250.1±20.6* PT（s）16.1±2.116.8±3.415.6±3.015.9±2.916.3±3.115.1±4.2

討論

全脾切除術一直以來均是肝硬化脾功能亢進最為成熟的治療方法，但術后因血小板的異常分布急劇升高，易引起血栓形成，并且其感染的發(fā)生率也居高不下[6]。近年以來，人們對脾臟免疫功能的研究更為深入，尤其是脾臟在抗感染、抗腫瘤免疫中的作用，保脾療法已成為人們在治療脾臟外傷中的基本原則。另外，因為脾臟的免疫功能的重要性，門脈高壓導致的病理性脾臟進行切除時，有一定幾率促使肝硬化、脾功能亢進癥的患者發(fā)展為肝癌，因此脾臟的抗腫瘤作用就顯得尤為重要[2,7]。

Jiang等[8]對41例肝硬化脾功能亢進患者進行2次及以上的微波消融治療，治療間隔時間1周，結果證實術后白細胞以及血小板計數(shù)均有顯著改善，同時也提出了三分之一左右的消融面積可獲得較好的治療效果，但學者們對患者脾臟消融面積大小仍存在爭議[4]。本研究希望通過回顧性分析進一步探討脾臟消融的最佳方案，而多次消融可以在隨訪患者術后恢復情況的同時進一步調整治療方案，使消融面積達到理想化。在本研究中，我們通過對比多次消融與單次消融在脾功能亢進患者中的手術療效及并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較兩種方法的優(yōu)劣，從而為臨床治療方法的選擇提供更多的依據(jù)。在微波消融并發(fā)癥的研究中，多個實驗表明患者的常見不適癥狀包括術中術后的疼痛感和發(fā)熱，術后穿孔及出血也偶有報道[2-4,8]。我們通過對兩組患者術中及術后VAS評分進行對比，結果顯示，兩者之間沒有顯著差異，同時，在術后發(fā)熱等并發(fā)癥的對比中，兩組也是沒有顯著差異。這些結果表明，多次微波消融手術并不會增加患者痛苦程度，其余并發(fā)癥的發(fā)生率也沒有明顯提高。在亞組并發(fā)癥對比中，沒有出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，但由于該組樣本例數(shù)較少，這一結論將在未來的研究中通過更大的樣本數(shù)據(jù)進一步探討。此外，我們對進行單次微波消融與多次微波消融的患者術前與術后1個月和術后6個月的相關實驗室指標進行比較，結果表明，多次消融手術對術后白細胞及血小板的提升具有顯著意義，而對紅細胞數(shù)量則無顯著影響，這和既往的研究結論吻合。但是在我們的研究中也顯示，多次消融手術組的患者肝酶指標高于單次消融手術的患者，提示多次手術可能對肝臟造成損傷[9]，這種損傷的機制或許跟門靜脈血流的變化以及手術的創(chuàng)傷相關[10-11]。

綜上所述，超聲引導下經皮穿刺微波消融對脾功能亢進的患者白細胞以及血小板的改善有著重要意義，相比單次消融，多次消融手術的近期療效更為理想。因此，多次經皮穿刺微波消融脾功能亢進癥并不增加相應的手術并發(fā)癥，近期療效也相對較好，但遠期治療效果有待進一步積累更多臨床資料進行對比分析。

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（本文編輯：王新穎）

A comparative study of multiple percutaneous microwave ablation to single ablation for treatment of hy- persplenism in cirrhosis patients

HE Feng-jian,LI Li-fu,PENG Qian-qian,DENG San-hua,CHEN Pei-sheng,LONG Pei-qi,XU Sheng-hao,KONG Wei-fang,YUE Hui.

Department of Gastroenterology,Third Affiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou,510000

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.006

510000南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院消化內科

岳輝，E-mail：yh12070430@vip.sina.com

2016-03-18）