楊　文　冼杰良　王宇飛　孫令軍　羅淑娟　陳遠能

腹腔鏡和開腹手術治療結腸癌療效的meta分析

楊文冼杰良王宇飛孫令軍羅淑娟陳遠能

目的運用meta分析方法系統(tǒng)比較腹腔鏡和開腹手術治療結腸癌的療效。方法按Cochrane系統(tǒng)評價方法，計算機檢索PubMed（1950～03/2016）、Medline（1966～03/2016）、EMbase（1966～03/2016）、Cochrane圖書館（2010年）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989～2016年3月）、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫（2000～2016年3月）、中國學術會議論文全文數(shù)據(jù)庫（1998～2016年3月），納入腹腔鏡和開腹手術治療結腸癌比較的對照試驗，并采用STATA 12.0統(tǒng)計軟件進行meta分析。結果共納入31個研究文獻，包括4 846例患者。Meta分析結果顯示：相對于開腹手術，腹腔鏡手術治療結腸癌術中出血更少（WMD=56.03，95%CI：38.54～76.23；Z=5.44，P<0.01）、術后排氣時間更早（WMD=1.56，95%CI：1.18～1.94；Z=8.02，P<0.01）、術后住院時間更短（WMD=4.32，95%CI：3.46～5.19；Z=9.80，P<0.01），并發(fā)癥發(fā)生率低（OR=0.41，95%CI：0.29～0.58；Z=5.00，P< 0.001），而手術時間及復發(fā)率和轉移率兩組無明顯統(tǒng)計學差異（手術時間：WMD=-7.35，95%CI：-17.40～2.69，Z=1.43，P=0.15；局部復發(fā)：OR=0.92，95%CI：0.72～1.17；Z=0.71，P=0.48；遠處轉移：OR= 0.92，95%CI：0.77～1.10，Z=0.89，P=0.37）。結論相對于開腹手術，腹腔鏡在治療結腸癌方面能有效提高圍手術期治療效果，對遠期復發(fā)及轉移無明顯影響。

腹腔鏡；開腹手術；結腸癌；meta分析

【Abstract】Objective To evaluate the curative effect of the laparoscopic resection and laparotomy for colon cancer through a meta-analysis.Methods Computer retrieval was carried out in Chinese science and technology journal full-text database,Chinese journal full-text database,Chinese biological medical database, Cochrane library,Embase,PubMed on the database published about comparison of laparoscopic and open surgery in the treatment of colon cancer.Meta-analyses were performed via the STATA version 12.0 software. Results A total of 31 studies,4,846 cases were included and evaluated.Compared with open surgery,the laparoscopic group was benefit from the less intra-operative blood loss(WMD=56.03,95%CI:38.54～76.23; Z=5.44,P<0.01),earlier postoperative anal exhaust time(WMD=1.56,95%CI:1.18～1.94;Z=8.02,P< 0.01),shorter length of stay(WMD=4.32,95%CI:3.46～5.19;Z=9.80,P<0.01)and lower complication rate(OR=0.41,95%CI:0.29～0.58;Z=5.00,P<0.001).However,there was no significant difference between groups on the terms of operative time(WMD=-7.35，95%CI:-17.40～2.69,Z=1.43,P=0.15),local recurrence rate(OR=0.92,95%CI:0.72～1.17;Z=0.71,P=0.48)and distant metastasis(OR=0.92, 95%CI:0.77～1.10，Z=0.89,P=0.37).Conclusions Laparoscopic colectomy for colon cancer could improve the curative effect than traditional open surgery,but had no influence on local recurrence and distant metastasis.

【Key words】Colon cancer;Open surgery;Laparoscope;Meta analysis

結腸癌（Colon cancer）是常見惡性腫瘤之一，約占癌癥發(fā)病人數(shù)的9%[1]。結腸癌主要通過外科手術進行治療，臨床上開腹手術和腹腔鏡手術是應用比較廣泛的治療方法。腹腔鏡手術之后的復發(fā)和轉移情況是其療效的關鍵之一。筆者對國內外數(shù)十篇有關腹腔鏡和開腹手術治療結腸癌對比研究結果，采用meta分析方法進行綜合分析，以探討腹腔鏡手術治療結腸癌的復發(fā)和轉移情況，為腹腔鏡手術治療結腸癌的實用價值提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、納入和排除標準

1.研究類型

國內外關于腹腔鏡和開腹手術治療結腸癌的研究文獻均納入本研究。入選標準為：①結腸癌的文獻；②治療措施采用腹腔鏡和開腹手術兩種；③含有研究數(shù)據(jù)。排除標準為：①綜述；②文獻沒有實驗數(shù)據(jù)；③單獨腹腔鏡治療；④單獨開腹治療；⑤治療年齡段局限。

2.手術方法

腹腔鏡治療、手術治療。

3.觀察指標

①手術方法；②作者、人數(shù)、年齡等一般情況；③圍手術期指標：手術時間、出血量、住院天數(shù)、第一次下床時間、排氣時間、淋巴結清掃數(shù)、并發(fā)癥、局部復發(fā)、遠處轉移情況。

二、檢索策略

1.檢索詞

laparoscope；open operation、colon cancer、recurrence、metastasis等。中文腹腔鏡、開腹手術、結腸癌、復發(fā)、轉移等。

2.數(shù)據(jù)庫

按Cochrane系統(tǒng)評價方法，計算機檢索Pubmed（1950～03/2016）、Medline（1966～03/2016）、EMbase（1966～03/2016）、Cochrane圖書館（2010年）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989～2016年3月）、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫（2000～2016年3月）、中國學術會議論文全文數(shù)據(jù)庫（1998～2016年3月），納入腹腔鏡和開腹手術治療結腸癌比較的隨機及半隨機對照試驗，并按Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2統(tǒng)計軟件進行質量評價、資料提取和meta分析。

3.檢索策略

檢索主題詞[MEDLINE（MeSH），EMATGE（EMTREE）]與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。另外采用Google、百度等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關的文獻，追查已納入文獻的參考文獻，與本領域的專家、研究人員等聯(lián)系，以獲得最新進展。對無法進行電子資源檢索的文獻進行手工檢索。

三、納入試驗的篩選

3位研究者獨立閱讀每篇文獻全文，排除不符合納入標準的文獻，對符合納入標準的文獻進行討論后決定是否納入。

四、質量評價

對最后納入文獻的全文依據(jù)Cochrane評價手冊4.2.6的文獻質量評價方法進行評價，評價內容包括：①腹腔鏡手術，手術方法正確、不清楚、不正確；②開腹手術，手術方法正確、不清楚、不正確；③復發(fā)和轉移，人數(shù)準確、人數(shù)不清楚、人數(shù)不準確；④結果，結果清晰明確，結果未描述；結果證據(jù)不足；⑤結果處理是否采用意向處理分析（ITT）。將納入的研究分為三個等級：低度偏倚，所用的評價指標均正確；中度偏倚，有一項或一項以上指標未描述；高度偏倚，有一項或一項以上指標不正確或未使用。

五、資料提取

3位研究者設計資料統(tǒng)計表，分別進行資料提取和核對。若意見不一討論解決。缺乏資料的通過電話或信件與作者聯(lián)系予以補充。提取的資料主要為：①研究的基本情況；②兩基線數(shù)據(jù)和研究時間、圍手術期數(shù)據(jù)及復發(fā)和轉移情況。

六、統(tǒng)計學分析

采用STATA 12.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用相對危險度（relative risk,RR）；計量資料采用加權均數(shù)差（weighted mean difference,WMD）或標準化均數(shù)差（standard mean difference,SMD），各效應均以95%可信區(qū)間（confidence interval,CI）表示。根據(jù)可能出現(xiàn)的異質性因素進行亞組分析，并采用χ2值檢驗各研究間的異質性。當亞組內各研究間有統(tǒng)計學同質性（P>0.1，I2<50%），采用固定效應模型對各研究進行meta分析；采用固定效應模型計算總結果。如各研究間存在統(tǒng)計學異質性（P< 0.1，I2>50%），采用隨機效應模型進行分析，采用隨機效應模型計算總結果。異質性源于低質量研究，需進行敏感性分析。如亞組只有一項研究仍采用meta分析相同的統(tǒng)計量。

結果

一、文獻檢索結果

初檢有關文獻125篇。閱讀題名、摘要，排除綜述56篇，其他試驗、非臨床研究文獻35篇。剩余34篇查找原文，排除未達到納入標準的文獻3篇，最終納入31個研究[2-32]共4 846例患者進行meta分析。所納入研究特征見表1。

二、meta分析結果

1.兩組年齡比較

10個研究報道了各組年齡情況，經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間未見明顯異質性（I2=25.2%，P=0.21），采用固定效應模型分析顯示各組年齡未見明顯統(tǒng)計學差異（WMD=0.14，95%CI：-0.29～0.56；Z= 0.63，P=0.53，圖1）。

2.兩組手術時間比較

17個研究報道了各組手術時間情況，經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質性（I2=95.1%，P< 0.001），采用隨機效應模型分析顯示各組手術時間無明顯統(tǒng)計學差異（WMD=-7.35，95%CI：-17.40～2.69；Z=1.43，P=0.15，圖2）。

3.兩組患者術中出血量比較

18個研究報道了各組術中出血量情況，經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質性（I2=98.4%，P< 0.001），采用隨機效應模型分析顯示腹腔鏡組術中出血明顯少于傳統(tǒng)開腹組（WMD=56.03，95%CI：38.54～76.23；Z=5.44，P<0.01，圖3）。

4.兩組患者排氣時間比較

表1　腹腔鏡和開腹手術治療結腸癌比較的研究

15個研究報道了各組患者術后排氣情況，經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質性（I2=89.7%，P<0.001），采用隨機效應模型分析顯示腹腔鏡組術后排氣時間明顯少于傳統(tǒng)開腹組（WMD=1.56，95%CI：1.18～1.94；Z=8.02，P<0.01，圖4）。

5.兩組患者術后住院時間比較

16個研究報道了各組患者住院時間，經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質性（I2=95.2%，P<0.001），采用隨機效應模型分析顯示腹腔鏡組術后住院時間明顯少于傳統(tǒng)開腹組（WMD=4.32，95% CI：3.46～5.19；Z=9.80，P<0.01，圖5）。

6.兩組患者術后第一次下床活動時間比較

4個研究報道了各組術后第一次下床活動時間，經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質性（I2=99.4%，P<0.001），采用隨機效應模型分析顯示腹腔鏡組術后第一次下床活動時間與傳統(tǒng)開腹組未見明顯差異（WMD=19.93，95%CI：-0.09～39.96；Z= 1.95，P=0.05，圖6）。

7.兩組患者淋巴結清掃數(shù)目比較

7個研究報道了各組淋巴結清掃數(shù)目情況，經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在異質性（I2=94.9%，P<0.001），采用隨機效應模型分析顯示淋巴結清掃數(shù)目腹腔鏡組與傳統(tǒng)開腹組未見明顯差異（WMD= -0.59，95%CI：-2.31～1.14；Z=0.67，P=0.50，圖7）。

圖1　兩組患者年齡比較

圖2　兩組患者手術時間比較

圖3　兩組患者術中出血情況比較

圖4　兩組患者術后排氣時間比較

8.兩組患者術后并發(fā)癥比較

12個研究報道了各組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間未見明顯異質性（I2= 0.00%，P=0.93），采用固定效應模型分析顯示腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開腹組（OR= 0.41，95%CI：0.29～0.58；Z=5.00，P<0.001，圖8）。

9.兩組患者復發(fā)和轉移比較

17個研究報道了各組患者術后復發(fā)及轉移發(fā)生情況，經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)各研究間未見明顯異質性（I2=0.00%，P=0.89），采用固定效應模型分析顯示腹腔鏡組術后復發(fā)及轉移的發(fā)生率與傳統(tǒng)開腹組未見明顯統(tǒng)計學差異（術后復發(fā)：OR=0.92，95%CI：0.72～1.17；Z=0.71，P=0.48；遠處轉移：OR=0.92，95%CI：0.77～1.10；Z=0.89，P=0.37，圖9）。

圖5　兩組患者術后住院時間比較

圖6　兩組患者術后第一次下床活動時間比較

討論

在過去的三十年，結腸癌的發(fā)病率越來越高，是第八大最常見的惡性腫瘤，其預后不好，5年生存率低于20%，35歲以下的年輕患者較少[33]。隨著中國人民的生活質量和飲食的變化，結腸癌的發(fā)病率正在增加，尤其是在大城市。結腸癌的治療效果與手術方法有關。兩種手術方法，腹腔鏡手術和開腹手術均能治療結腸癌。結腸癌的預后與復發(fā)和轉移有關聯(lián)，而結腸癌的復發(fā)和遠端轉移與完整的手術切除密切相關[34]。

本研究共納入32個關于腹腔鏡及開腹手術治療結腸癌的研究，我們通過meta分析方法對其治療的圍手術期效果及遠期復發(fā)轉移情況進行了定量綜合分析，結果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療結腸癌的術中出血量更少，術后排氣時間及住院時間更短，且并發(fā)癥相對于開腹手術更少。但是，腹腔鏡手術其手術時間及遠期局部復發(fā)、遠處轉移的情況與開腹手術相近，說明腹腔鏡治療結腸癌在圍手術期具有優(yōu)勢，但在遠期復發(fā)轉移方面目前證據(jù)未見明顯優(yōu)勢。但是值得注意的是，本研究由于原始文獻的數(shù)據(jù)限制，無法進行遠期生存率的meta分析，故3年及5年生存率腹腔鏡是否存在優(yōu)勢，目前還無充足的證據(jù)予以證實。

圖7　兩組患者淋巴結清掃數(shù)目比較

圖8　兩組患者術后并發(fā)癥比較

腹腔鏡手術損傷小，切口小，相對開腹手術，機體能較快適應術后的生理狀態(tài)，而進行自我免疫和自我保護。開腹手術傷口較大，術中易造成癌細胞轉移，因此腹腔鏡手術相對開腹手術優(yōu)勢較為明顯。研究表明腹腔鏡手術對機體的免疫功能具有保護作用，比如，保護非特異性免疫反應效應細胞（即NK細胞）的功能。NK細胞能對腫瘤細胞進行免疫監(jiān)視，抑制轉移性癌的生長。而開腹手術對機體的免疫功能破壞大，相對于腹腔鏡手術，減少結腸癌患者的NK細胞毒性，導致轉移風險增加。因此，腹腔鏡治療結腸癌能通過保護機體的免疫功能而改善預后。

眾多研究通過研究證明了腹腔鏡手術治療結腸癌患者，相對開腹手術具有顯著的統(tǒng)計學和臨床優(yōu)勢，腹腔鏡手術安全有效，但是大多學者認為腹腔鏡手術的手術時間較長些，此差異在本次meta分析結果來看并不明顯。因此，腹腔鏡治療結腸癌在手術時間上是否與開腹手術相近或更有優(yōu)勢還需進一步研究，而這也和各臨床醫(yī)師對手術方式的熟悉程度及學習曲線直接相關。故筆者認為腹腔鏡治療結腸癌在手術時間耗費上只要通過不斷的練習，是可以達到優(yōu)于開腹手術的。

另一方面需要提出的是，本系統(tǒng)評價納入的研究由于年代及地域不盡相同，故其使用的器械及手術熟練程度均不同，這對本研究的納入偏倚存在一定影響，故今后還需更多的類似隨機對照或大樣本多中心臨床試驗予以證實。總之，相對于開腹手術，腹腔鏡手術治療結腸癌有效提高了圍手術期效果，減少了機體損傷，但是其遠期療效還需進一步研究證實。

圖9　兩組患者術后復發(fā)及轉移情況比較

[1]Brown JC,Troxel AB,Ky B,et al.A randomized phase II dose-response exercise trial among Colon Cancer Survivors:Purpose, Study Design,methods,and recruitment results[J].Contemp Clin Trials,2016,47:366-75.

[2]許崇良,申玉芳,安可湘,等.腹腔鏡輔助與開腹結腸癌根治術的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(12):919-921.

[3]耿翔,楊豪俊.腹腔鏡根治術與傳統(tǒng)開腹手術治療結腸癌的臨床效果[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2016,8(2):109-111.

[4]王競,楊漢良,邵世飚,等.腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術治療結腸癌的遠期效果對照研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(3):468-470.

[5]嚴軍.腹腔鏡結腸癌根治術與開腹結腸癌根治術的短期療效分析[J].白求恩軍醫(yī)學院學報,2013,11(4):293-294.

[6]吾布力哈斯木o艾比布拉.腹腔鏡結腸癌根治術與開腹結腸癌根治術的遠期療效比較[J].中國傷殘醫(yī)學,2013,21(7):140-141.

[7]陸世明.腹腔鏡結腸癌根治術與開腹結腸癌根治術臨床療效分析[J].白求恩軍醫(yī)學院學報,2013,21(1):17-18.

[8]趙波,宋笑飛.腹腔鏡結腸癌根治術與開腹手術治療結腸癌的臨床療效對比[J].醫(yī)藥論壇雜志,2015,36(11):165-166.

[9]夏羽齊.腹腔鏡下與開腹結腸癌根治術臨床療效分析[J].醫(yī)學理論與實踐,2014,27(13):1738-1740.

[10]向春華.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療結腸癌的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥導刊,2014,16(5):800-801.

[11]江弢,孫晶,裘正軍.腹腔鏡與開放手術治療結腸癌的遠期療效比較[J].復旦學報(醫(yī)學版),2011,38(3):211-215.

[12]苑述政.腹腔鏡與開放手術治療結腸癌的遠期效果對比探析[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(9):182-183.

[13]陶鋒,葉民峰,呂杰青,等.腹腔鏡與開腹結腸癌根治術的近期療效對比研究[J].中華全科醫(yī)學,2014,12(8):1248-1250.

[14]康春博,孟慶成,李旭斌,等.腹腔鏡與開腹結腸癌根治術短期療效對比研究[J].河北醫(yī)科大學學報,2015,36(6):661-663.

[15]殷紅專,閆兆鵬,孫威,等.腹腔鏡與開腹結腸癌根治術后短期療效分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(6):646-648.

[16]王鳳明,姚田嶺,王媛媛.腹腔鏡與開腹結腸癌根治術遠期療效比較研究[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(2):127-129.

[17]錢晶,蔣春雷,錢友慶.腹腔鏡與開腹手術治療結腸癌療效比較[J].南方醫(yī)科大學學報,2006,26(10):1533-1534.

[18]梁鴻,張輝,鄭偉,等.腹腔鏡與開腹手術治療結腸癌療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2014,28(10):1009-1010.

[19]郭世強,丁瑛.結腸癌腹腔鏡下切除與開腹切除的短期療效對比[J].中國醫(yī)藥科學,2011,1(10):22-23.

[20]卜寧.結腸癌根治術腹腔鏡手術與開腹手術長期療效和安全性比較[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2016,8(1):114-115.

[21]馬麗.開腹與腹腔鏡手術治療結腸癌的遠期療效比較[J].實用醫(yī)藥雜志,2012,29(7):582-583.

[22]高小平,王舉,姜洪偉,等.探討腹腔鏡結直腸癌根治術和開腹手術的應用近遠期療效對比[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2015,15 (4):89-90.

[23]麥觀保,黃俊曉,林健.腹腔鏡手術與開放手術在結腸癌患者治療中的遠期療效比較研究[J].中國醫(yī)學工程,2015,23(2):108-110.

[24]巴圖熱.腹腔鏡與開放手術治療結腸癌的療效比較[J].包頭醫(yī)學院學報,2015,31(3):35-36.

[25]朱東波,姚斌,姚鑫,等.腹腔鏡與開放手術治療結腸癌的遠期療效比較[J].中外醫(yī)學研究,2015,13(28):36-37.

[26]張明興,肖新春.腹腔鏡與開放手術治療結腸癌的遠期療效評價[J].中國腫瘤臨床與康復,2013,20(4):371-373.

[27]黃林.腹腔鏡與開放手術治療結腸癌的遠期效果比較[J].當代醫(yī)學,2014,20(5):26-27.

[28]蔣水平.開腹與腹腔鏡手術治療結腸癌的遠期療效對比分析[J].當代醫(yī)學,2013,19(20):30-31.

[29]Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group,Buunen M,Veldkamp R.et al.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:long-term outcome of a randomised clinical trial[J].Lancet Oncol,2009,10(1):44-52.

[30]Lacy AM,Delgado S,Castells A,et al.The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for colon cancer[J].Ann Surg,2008,248(1):1-7.

[31]Liang JT,Huang KC,Lai HS,et al.Oncologic results of laparoscopic versus conventional open surgery for stage II or III left-sided colon cancers:a randomized controlled trial[J].Ann Surg Oncol, 2007,14(1):109-117.

[32]Kaiser AM,Kang JC,Chan LS,et al.Laparoscopic-assisted vs. open colectomy for colon cancer:a prospective randomized trial [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2004,14(6):329-334.

[33]Chandhoke G,Wei X,Nanji S,et al.Patterns of Referral for Adjuvant Chemotherapy for Stage II and III Colon Cancer:A Population-Based Study[J].Ann Surg Oncol,2016,Epub ahead of print.

[34]Przybyszewska M,Mi覥oszewska J,Kotlarz A,et al.Imatinib Inhibits the Renewal and Tumorigenicity of CT-26 Colon Cancer Cells after Cytoreductive Treatment with Doxorubicin[J].Arch Immunol Ther Exp(Warsz),2016,Epub ahead of print.

（本文編輯：王新穎）

Comparison of laparoscopic surgery and traditional laparotomy on the treatment of colon cancer:ameta-analysis

YANG Wen,XIAN Jie-liang,WANG Yu-fei,KONG Ling-jun,LUO Shu-juan,CHEN Yuanneng.
Department of Gastroenterology,Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi College of Traditional Chinese Medicine,Nanning,Guangxi 530021

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.004

530021廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院消化內科

陳遠能

2015-10-15）