江　勇

論著

胃食管反流病合并食管裂孔疝患者行腹腔鏡手術(shù)治療的療效報(bào)告

江勇

目的探討胃食管反流病合并食管裂孔疝患者行腹腔鏡手術(shù)治療的臨床效果及安全性。方法對(duì)89例胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將行腹腔鏡手術(shù)治療的52例患者作為觀察組，將行開腹手術(shù)治療的37例患者作為對(duì)照組，對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況等。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后5個(gè)月患者RDQ各癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論胃食管反流病合并食管裂孔疝患者行腹腔鏡手術(shù)治療效果確切，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，是一種安全、可靠的治療方式。

胃食管反流??；食管裂孔疝；腹腔鏡；臨床效果

【Abstract】Objective To explore the clinical efficacy and safety of laparoscopic surgery in the patients with gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia.Methods Clinical data of 89 patients with gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia were retrospectively analyzed,52 patients were treated with laparoscopic surgery as the observation group,37 patients were treated with laparotomy as the control group.The operation duration,intraoperative blood loss,hospital stay and postoperative recovery of gastrointestinal function in two groups were compared.Results The operation time,intraoperative blood loss,hospital stay,postoperative recovery duration of gastrointestinal function,antibiotics consumption and complication rate in the observation group were lower than those in the control group(P＜0.05).Symptom scores of RDQ of patients in the observation group 5 months after the operations were lower than those in the control group,and the differences were significant(P＜0.05).Conclusions The laparoscopic surgical treatment applied on the patients with gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia had certain advantages including small-size trauma,less intraoperative blood loss,lower complication rate and shorter hospital stay.It was a safe,reliable and promising therapy for patients with gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia.

【Key words】Gastroesophageal reflux disease;Hiatal hernia;Laparoscope;Clinical efficacy

胃食管反流病為臨床常見消化系統(tǒng)疾病之一，指胃腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管引起的多種癥狀，以反酸、反流、胸骨后燒灼感為典型臨床表現(xiàn)，不典型者表現(xiàn)為胸骨后疼痛[1]。食管裂孔疝大多與胃食管反流病合并發(fā)生，也可單獨(dú)發(fā)生，是指胃或其他腹腔內(nèi)臟器經(jīng)食管裂孔或旁突進(jìn)入胸腔所致之病癥[2]。既往針對(duì)胃食管反流病合并食管裂孔疝多采用藥物治療，但療效均不十分滿意。近年來由于腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡治療食管裂孔疝已在臨床廣泛應(yīng)用，并取得良好效果[3-4]。鑒于此，筆者采用腹腔鏡治療此類患者，取得肯定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

本次觀察對(duì)象選自2012年5月至2015年6月我院消化內(nèi)科收治的胃食管反流病合并食管裂孔疝患者89例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將行腹腔鏡手術(shù)治療的52例患者作為觀察組，將行開腹手術(shù)治療的37例患者作為對(duì)照組。觀察組男性32例，女性20例，年齡39～76歲，平均年齡（46.3±3.7）歲，病程3～12個(gè)月，平均病程（6.5±2.7）個(gè)月；食管旁疝16例，滑動(dòng)性食管裂孔疝25例，混合疝11例。對(duì)照組男性21例，女性16例，年齡35～75歲，平均年齡（47.8±3.5）歲，病程3～13個(gè)月，平均病程（6.9±2.5）個(gè)月；食管旁疝12例，滑動(dòng)性食管裂孔疝16例，混合疝9例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見》[5]制定的關(guān)于胃食管反流病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在反酸、胸骨后疼痛、惡心嘔吐、反復(fù)噯氣等癥狀，均合并食管裂孔疝，并經(jīng)胃鏡、上消化道鋇透等明確診斷；簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重疾病者、甲狀腺功能障礙者、凝血功能障礙者、植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、嚴(yán)重感染者、未簽署知情同意書者。

三、手術(shù)方法

1.腹腔鏡手術(shù)治療

術(shù)前2 d給予流質(zhì)飲食，術(shù)晨予以鼻插粗胃管，氣管內(nèi)插管全麻下手術(shù)。置入Trocar并建立人工氣腹，首先進(jìn)行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，食管賁門采用自制的專用紗條將其纏繞后牽拉，并將食管賁門托起，以充分暴露食管裂孔，回納疝內(nèi)容物于腹腔后使用不可吸收線或?qū)Ｓ醚a(bǔ)片將其縫合修補(bǔ)。食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)完成后行胃底折疊術(shù)，采用Nissen、Toupet兩組術(shù)式。Nissen法：采用無損傷鉗牽拉胃底，讓其從食管左側(cè)經(jīng)過食管下端后穿過，并將其牽拉至食管右側(cè)，使用不可吸收線將其與食管右側(cè)胃底前壁縫合2～3針，以使食管周圍360°完全包繞，形成人工瓣膜。Toupet法為：同樣采用無損傷鉗牽拉胃底，讓其從食管左側(cè)經(jīng)過食管后方以包繞食管，并將其牽拉至食管右側(cè)，然后使用不可吸收線將其與食管右側(cè)胃底前壁縫合2～3針，并縫合食管左側(cè)胃底前壁與胃底左外緣3～4針，以形成食管側(cè)后方270°胃底包繞，然后左肝下放置引流管，左肋緣下切口引出，結(jié)束手術(shù)。

2.開腹手術(shù)治療

術(shù)前2 d給予流質(zhì)飲食，術(shù)晨予以鼻插粗胃管，氣管內(nèi)插管全麻下手術(shù)。在患者腹部行一長度在4～7 cm的切口，逐層開腹后進(jìn)入腹腔，手術(shù)方法與觀察組基本相同。

四、療效觀察

觀察兩組術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后情況包括住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間；此外觀察并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。于患者術(shù)前及術(shù)后5個(gè)月采用反流性疾病問卷表（RDQ）對(duì)其燒心、反酸、反食、胸痛等癥狀進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)患者癥狀發(fā)生頻率分別計(jì)0、1、2、3、4、5分，癥狀發(fā)生程度依據(jù)明顯與否分別計(jì)1、2、3、4、5分。根據(jù)兩者之和來評(píng)價(jià)患者癥狀改善情況，評(píng)分越低表示其癥狀改善越明顯[6]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

分組n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）觀察組5273.25±10.36*32.45±9.25*對(duì)照組3793.25±9.5882.35±7.48 t值-9.25727.097 P值-0.00000.0000

二、兩組術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間比較

觀察組術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2　兩組術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間比較（±s）

表2　兩組術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

分組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（d）抗生素使用時(shí)間（h）觀察組1.21±0.25*30.36±5.36*對(duì)照組3.02±1.2569.35±9.35 t值10.18124.897 P值0.00000.0000 n住院時(shí)間（d）526.35±1.25* 3714.25±2.25 -21.168 -0.0000

三、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，低于對(duì)照組的24.3%，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

四、兩組術(shù)前術(shù)后5個(gè)月RDQ各癥狀評(píng)分情況比較

兩組術(shù)前RDQ各癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5個(gè)月觀察組RDQ各癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表4。

討論

食管裂孔疝為臨床常見病癥之一，迄今為止關(guān)于食管裂孔疝的病因仍存在一定爭議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于膈食管裂孔逐漸擴(kuò)大、環(huán)繞食管的膈肌薄弱等原因致使腹段食管、賁門、胃底等隨腹壓的增高而通過裂孔進(jìn)入縱膈，從而引起食管炎、胃食管反流病等一系列病理改變，故大多數(shù)胃食管反流病患者常合并食管裂孔疝[7]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，胃食管反流病合并食管裂孔疝的患者易發(fā)生食管狹窄、胃潰瘍等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)食管狹窄患者中70%是由胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管所導(dǎo)致的[9]；而病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[10]，食管腺癌發(fā)生的主要原因是由胃食管反流病所致Barrett食管所引起的，且其癌變可能隨病情嚴(yán)重而增加。故采用有效措施治療胃食管反流病合并食管裂孔疝對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

目前，臨床針對(duì)胃食管反流病合并食管裂孔疝主要以藥物治療為主，通過抑制胃酸分泌，減輕其濃度而達(dá)到緩解患者癥狀的目的。但患者需長期服藥，一旦停止服藥易反復(fù)發(fā)作[11]，故多數(shù)患者需采用手術(shù)治療，主要是通過修補(bǔ)食管裂孔、行抗反流術(shù)來改善患者癥狀。近年來由于腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展和完善，在臨床的應(yīng)用逐漸增多，已成為治療食管裂孔的常用術(shù)式。楊玉兵等[12]采用腹腔鏡治療36例胃食管反流病合并食管裂孔疝患者，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等均低于對(duì)照組，認(rèn)為腹腔鏡治療該病效果顯著，安全性高。本研究對(duì)89例患者臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），且術(shù)后5個(gè)月患者RDQ各癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究與其研他究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步說明，腹腔鏡治療能顯著改善患者癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)健康。這可能是由于腹腔鏡與開腹手術(shù)相比，其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、對(duì)患者腹腔造成的干擾少，視野寬廣，術(shù)后并發(fā)癥少，能促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)健康[13]。但值得注意的是，行腹腔鏡治療應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)證[14]，如內(nèi)科治療失敗、經(jīng)監(jiān)測有明顯重癥反流、具有胸痛、誤咽等非典型癥狀，只有掌握好手術(shù)適應(yīng)證才能取得良好的手術(shù)效果。

綜上所述，胃食管反流病合并食管裂孔疝患者行腹腔鏡手術(shù)治療效果確切，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，是一種安全、可靠的治療方式，具有良好應(yīng)用前景。

表4　兩組術(shù)前術(shù)后5個(gè)月RDQ各癥狀評(píng)分比較（±s，分）

表4　兩組術(shù)前術(shù)后5個(gè)月RDQ各癥狀評(píng)分比較（±s，分）

注：*與對(duì)照組術(shù)后比較，P＜0.05。

分組n胸痛反酸燒心反食術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組524.35±1.251.02±0.11*4.87±1.251.21±0.25*6.35±2.471.39±0.68*5.02±1.021.20±0.78*對(duì)照組374.36±1.292.15±0.354.91±1.232.25±0.276.41±2.153.12±1.025.01±1.062.47±0.25 t值-0.03621.8560.14918.7080.1199.6030.0449.472 P值-0.97080.00000.88130.00000.90550.00000.96430.0000

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（本文編輯：王菁）

Efficacy of laparoscopic surgery on patients with gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia

JIANG-Yong.
Department of General Surgery,Shanghai Construction Group(SCG)Hospital,Shanghai 200083

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.001

200083上海建工醫(yī)院普外科

2016-01-13）