杜佳怡　王紅平　王　艷　朱永琴▲.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州　30053；.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州　30006

中醫(yī)推拿治療在小兒腹瀉中應(yīng)用的文獻研究

杜佳怡1王紅平2王艷2朱永琴2▲
1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006

小兒腹瀉是一組以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的臨床綜合征，是一種由多種病原、多因素引起的兒科常見病。現(xiàn)分析小兒腹瀉的病因及推拿治療的主要機制，淺析中醫(yī)推拿治療小兒腹瀉的臨床療效，歸納推拿療法在各型小兒腹瀉的主要取穴，最后總結(jié)臨床使用推拿療法治療小兒腹瀉的實用技巧，力求對小兒腹瀉臨床診治提供幫助。

小兒腹瀉；推拿療法；取穴；實用技巧

[Abstract]Infantile diarrhea is a group of clinical syndrome characterized by the increase of the number of stool and the change of the characteristics of the stool.It is a common disease in pediatrics caused by multiple pathogens and multiple factors.This paper will analyze the causes of infantile diarrhea and the main mechanism of the treatment,the clinical efficacy of Chinese medicine massage treatment of infantile diarrhea,and summarize the main points of massage therapy in infantile diarrhea,and at last summarize the practical skills of massage therapy for infantile diarrhea. Strive to provide help for clinical diagnosis and treatment of diarrhea in children.

[Key words]Infantile diarrhea;Massage therapy;Acupoints;Practical skills

小兒腹瀉或稱泄瀉病，是由多種病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組臨床綜合征，是兒科常見病。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，因此泄瀉發(fā)生多因感受外邪、傷于飲食、脾腎陽虛、脾胃虛弱等?！队子准伞ば篂a證治》說：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污而下降，而泄瀉作矣”。

中醫(yī)對該病的認識日臻成熟，臨床總結(jié)出了豐富的經(jīng)驗及治療方法。推拿療法作為中醫(yī)學(xué)特色外治法之一，因其顯著臨床效果和具有安全、經(jīng)濟、免除小兒針藥之苦等優(yōu)點而受到人們廣泛關(guān)注。目前對推拿治療小兒腹瀉的研究主要集中于臨床觀察報道，專門報道中醫(yī)推拿對小兒腹瀉治療的文獻整理研究相對較少，對此將近年有關(guān)小兒腹瀉病因與推拿治療機制、臨床常用穴位及中醫(yī)推拿治療小兒腹瀉實用技巧等文獻綜述如下，以期為臨床診治提供參考和依據(jù)。

1　小兒腹瀉病因與推拿治療機制及療效分析

小兒腹瀉病因西醫(yī)可分感染性（由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等感染引起，臨床以病毒感染多見）與非感染性（飲食及氣候）[1]。不同病因引起的腹瀉常各具臨床特點和不同的臨床過程，若治療未徹底或者治療不當(dāng)，常造成小兒腹瀉遷延不愈，最終導(dǎo)致慢性腹瀉。目前西醫(yī)治療根據(jù)患兒脫水程度、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂情況，給予對癥支持治療為主，明確有細菌感染時則給予抗生素治療。

中醫(yī)認為[2]，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易致脾胃虛弱，或脾腎陽虛，又因感受外邪，或傷于飲食，導(dǎo)致泄瀉多發(fā)?！队卓瓢l(fā)揮》闡述：泄瀉有三，寒熱積也[3]。中醫(yī)通過望聞問切、辨證分析，一般治療多采用中藥內(nèi)服或中醫(yī)外治，中醫(yī)外治主要有推拿、針刺、穴位敷臍、穴位注射、灌腸洗浴等[4]，臨床上療效顯著，而推拿因安全、操作簡單、療效顯著被臨床廣泛使用。

中醫(yī)推拿治療從整體入手，辨證施治，通過作用于患兒體表穴位，使經(jīng)絡(luò)疏通、氣血通暢，最終達到調(diào)節(jié)五臟六腑，促進和增強機體的新陳代謝及自然抗病能力的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，人體的手指神經(jīng)末梢最為豐富，故小兒手指是調(diào)節(jié)臟腑功能最靈敏處，推拿治療療效最為顯著[5]，其原理是通過刺激機體體表感受器（即穴位），喚起機體相關(guān)應(yīng)急反應(yīng)以調(diào)整大腦皮層的失衡狀態(tài)，使大腦皮層的失衡狀態(tài)恢復(fù)正常的興奮與抑制[6]。林法財?shù)萚7]認為，推拿可增強患兒免疫力，調(diào)整胃腸活動。楊曉仙[8]研究表明，捏脊等多種推拿治療手法可以幫助促進胃液分泌，提高消化酶活性，增強胃腸蠕動。還有研究表明，推拿還可增加白細胞的吞噬能力及血清中補體的效價[9]。此外推拿還可起到調(diào)節(jié)氣血、健脾暢腸和清熱解毒等功效，在改善腹瀉癥狀[10]方面取得顯著療效。

申莉鑫[11]選取臨床77例腹瀉患兒隨機分兩組，分別予西藥口服治療及小兒推拿療法，對比兩組治療效果，證實小兒推拿療法可有效緩解嬰幼兒腹瀉臨床癥狀，改善患兒病情。王國毅等[12]選取247例腹瀉患兒隨機分為治療組及對照組，治療組予小兒推拿，對照組予對癥治療，結(jié)果顯示治療組腹瀉次數(shù)明顯少于對照組，大便性狀評分、療效評分優(yōu)于對照組，證實小兒推拿治療兒童腹瀉可明顯減少腹瀉次數(shù)，改善大便性狀，縮短病程時間。時宏偉[13]采用推拿健脾祛濕法治療小兒腹瀉159例至大便次數(shù)正常，質(zhì)地成形，兼證消失，結(jié)果總有效率達95.45%。王有謙等[14]總結(jié)臨床60例小兒推拿手法治療嬰幼兒腹瀉療效顯著。劉世玲[15]應(yīng)用三字經(jīng)派小兒推拿治療嬰幼兒腹瀉，總有效率達95.65%。凡此總總不一而足，得出結(jié)論：中醫(yī)推拿療法臨床治療小兒腹瀉確有療效，能明顯減少大便次數(shù)、改善大便性狀。

2　中醫(yī)推拿實用取穴淺談

通過收集整理近30年臨床文獻[16]，建立數(shù)據(jù)庫進行篩選統(tǒng)計分析可得，推拿治療小兒腹瀉辨證分型與非分型治療比例約為1.1∶1；在辨證分型治療中，居前四位的為寒濕瀉、濕熱瀉、傷食瀉、脾虛瀉，與教材中辨證分型一致。臨床使用辨證施術(shù)治療亦取得顯著療效，其常用辨證取穴法如下。

2.1傷食瀉

臨床表現(xiàn)為大便酸臭，夾食物殘渣，瀉前哭鬧，瀉后痛減，伴口臭納呆、嘔吐酸餿、不思乳食等癥，指紋紫滯，舌苔厚膩或微黃，脈滑。治以消食導(dǎo)滯，和中止瀉。臨床取穴[17]：八卦（定位：手掌面，以掌心為圓心，從圓心至中指根橫紋約2/3處半徑所作圓周；功效：消宿食、降胃逆、調(diào)五臟、和中利膈、順氣化痰、升清降濁；操作：用運法，順時針方向掐運，稱運八卦）、六腑（定位：前臂尺側(cè)，陰池至肘成一直線；功效：清熱涼血、消食導(dǎo)滯、解毒；操作：用拇指面或食、中指面自肘推向腕，稱退六腑）、清大腸（定位：食指橈側(cè)緣，自食指尖至虎口成一直線；功效：調(diào)節(jié)大腸功能，清熱利濕，導(dǎo)積滯；操作：從虎口直推向食指尖為清，稱清大腸）。尿少加利小便以實大便，腹痛加外勞宮以溫中止痛。此與相關(guān)學(xué)者臨床195例嬰幼兒腹瀉施治結(jié)果相符，辨證組有效率較常規(guī)組有效率多4.6%，統(tǒng)計學(xué)處理P<0.01，說明辨證可提高療效，并可縮短療程[18]。

2.2脾虛瀉

臨床表現(xiàn)為進食后腹瀉，便溏，色淡不臭，完谷不化，伴乏力倦怠、面黃肌瘦等癥，舌淡苔薄，脈緩弱。治以健脾益氣，溫陽止瀉。臨床取穴[5]：外勞宮（定位：掌背中，與內(nèi)勞宮相對處；功效：性溫，可溫中健脾止瀉，升陽拳陷散寒；操作：揉法，稱揉外勞宮，臨床應(yīng)用較多；用掐法，稱掐外勞宮）、補脾（定位：拇指末節(jié)羅紋面；功效：補虛扶弱、補脾利濕、益氣和中、生肌合胃；操作：旋推或?qū)⒒純耗粗盖粗笜飩?cè)邊緣向掌根方向直推為補，稱補脾經(jīng)）、捏脊[定位：“夾脊”穴，位于腰背部，當(dāng)?shù)谝恍刈抵恋谖逖导幌聝蓚?cè)，后正中線旁0.5寸，一側(cè)17穴，左右共34穴；功效：調(diào)整陰陽、通理經(jīng)絡(luò)；操作：食指半屈，用雙手食指中節(jié)靠拇指的側(cè)面，抵在患兒的尾骨處；大拇指與食指相對，向上捏起皮膚，同時向上捻動。兩手交替，沿脊柱兩側(cè)自長強穴（肛門后上3～5 cm處）向上邊推邊捏邊放，一直推到大椎穴（頸后平肩的骨突部位）]、補大腸（定位：食指橈側(cè)緣，自食指尖至虎口成一直線；功效：調(diào)節(jié)大腸功能、固腸渉便、溫中止瀉；操作：從食指尖直推向虎口為補，稱補大腸）、推上七節(jié)骨[定位：第四腰椎至尾椎骨端（長強穴）成一直線；功效：溫陽止瀉；操作：用拇指橈側(cè)面或食、中二指面自下而上作直推，稱推上七節(jié)骨]，腹瀉時間長兼腎虛者加補腎。敖杰[19]運用推拿治療嬰幼兒脾虛型腹瀉86例，其中痊愈74例，好轉(zhuǎn)8例，無效4例，總有效率95.35%。

2.3濕熱瀉

臨床表現(xiàn)：瀉時急迫，大便水樣或蛋花湯樣，色黃且臭，伴發(fā)熱、嘔吐、煩渴、腹痛等癥，指紋紅紫，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕。臨床取穴[20]：退六腑（定位操作同上，功效：清熱涼血、解毒）、清大腸（定位操作同上，清瀉腸道濕熱之邪）、清脾（定位同上；功效：瀉脾胃濕熱；操作：旋推或?qū)⒒純耗粗盖?，循拇指橈?cè)邊緣由指端向指根方向直推為清，稱清脾經(jīng)）、推下七節(jié)骨（定位同上，操作反之，功效：泄熱通便）。嘔吐加八卦以降胃逆，尿少加利小便以實大便。李奎久[21]觀察推拿手法治療小兒濕熱瀉61例，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明推拿手法治療小兒濕熱瀉可取得較好的療效。

2.4寒濕瀉

臨床表現(xiàn)：大便清稀多沫，色淡不臭，伴腹痛腸鳴，口不渴、小便清長、四肢不溫，指紋色紅或青，苔薄白膩、脈浮。治法：溫中散寒，化濕止瀉。臨床取穴[22]：外勞宮（定位操作同上，功效：健脾止瀉、溫中散寒）、清胃（定位：拇指掌面近掌端第一節(jié)；功效：和胃健脾；操作：向指根方向直推為清，稱清胃經(jīng)）、脾俞（定位：第十一胸椎棘突下，旁開1.5寸；功效：健脾胃、助運化、祛水濕；操作：用食、中二指端揉，稱揉脾俞）。外感伴頭痛加揉陽池以祛風(fēng)止痛，風(fēng)寒加揉一窩風(fēng)以祛風(fēng)散寒。阮薇等[23]通過臨床實踐，證實采用辨證治療小兒腹瀉，較之非辨證治療（常規(guī)操作）療效更佳。

推拿療法治療小兒腹瀉臨床常用穴位[24]有大腸（病位所在，取大腸清其濕熱邪氣而治其本腑）、脾土（補中益氣，促進蛋白質(zhì)及淀粉的消化）、七節(jié)骨（瀉熱通便，通過調(diào)節(jié)脊髓中樞調(diào)整肛門括約肌功能[25]）、龜尾（通過局部作用刺激肛門括約肌收縮）等，其中脾經(jīng)與大腸經(jīng)應(yīng)用頻次最高，與王艷國等[16]研究相一致，其余穴位有板門、中脘、脊柱、足三里、臍部、小腸、天樞、胃經(jīng)、六腑、手陰陽、脾俞、胃俞、運土入水、三陰交、坎宮、外勞、大腸俞、小天心、五指節(jié)、三焦俞、四橫紋、天河水、腎水、利小便等。除去辨證取穴，臨床亦有先選取基本手法和穴位，然后根據(jù)分型加減治療、少量取穴治療[26]及單一手法為主（捏脊療法）治療等，在此不一一贅述。

3　臨床小兒推拿療法實用技巧總結(jié)

小兒腹瀉一般起病急驟，一年四季均可出現(xiàn)。小兒推拿療法佐治小兒腹瀉可有效緩解臨床癥狀，改善患兒病情，療效確切，值得推廣。臨床使用小兒推拿療法需注意：（1）小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，耐受力差，不宜竭力攻伐，故手法應(yīng)輕柔深投，刺激強度應(yīng)適宜；小兒肌膚薄嫩，為避免損傷皮膚，推拿時應(yīng)適當(dāng)使用介質(zhì)，如姜汁、甘油、滑石粉等，手法部位如有皮膚破損、皮膚病、濕疹、皰疹、膿腫、燒傷、燙傷等，暫不宜行手法治療，以免引起局部感染；推拿應(yīng)先從刺激小的手法開始[27]，讓患兒逐漸適應(yīng)，以免小兒哭鬧影響治療，盡量獲得患兒配合，方能達到最佳療效；小兒推拿手法治療小兒腹瀉當(dāng)做到“手觸于外、巧生于內(nèi)、手隨心轉(zhuǎn)、法從手出、柔和為貴”，手法要柔和深透，適達病處，根據(jù)患兒調(diào)整刺激強度；正確掌握適應(yīng)證和禁忌證；（2）須配合正確喂養(yǎng)與科學(xué)護理，盡可能地減輕患兒痛苦，縮短病程，促進患兒及早康復(fù)；治療同時家長應(yīng)給予患兒足夠的液體預(yù)防脫水，可選擇米湯加食鹽或ORS補液鹽；停止高脂肪和難消化的食物，適當(dāng)減少進食量以減輕胃腸負擔(dān)；（3）如有必要，可加用微生態(tài)療法、腸黏膜保護劑等，明確存在感染則適當(dāng)加用抗生素；如臨床患兒病情較重，甚至出現(xiàn)亡陰亡陽之癥時，不能單靠傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療，必須結(jié)合中西醫(yī)共同治療，以提高療效[28]。臨床情況多變，醫(yī)者必需應(yīng)時而動，懂得變通，當(dāng)以治療效果為先，力求及早免除患兒疾患之苦。

臨床觀察結(jié)果證實，小兒推拿療法治療小兒腹瀉療效確切，無毒副作用，值得臨床推廣應(yīng)用，但須得辨證準確，取穴和手法正確、時間足夠，方可取得理想療效。

4　問題與展望

小兒腹瀉病是消化系統(tǒng)的主要疾病，是目前小兒重點防治疾病之一。中醫(yī)推拿是東方文化遺產(chǎn)的瑰寶，歷代兒科醫(yī)家在長期的理論研究和臨床時間中，為中醫(yī)兒科的發(fā)展做出了巨大的貢獻，從古至今均有廣泛的應(yīng)用，是我們挖掘的寶庫。小兒推拿流派的研究，流派的傳承，流派文獻的整理；小兒推拿文獻的整理，包括小兒推拿療法專著，附載于幼科專著內(nèi)、附載于其他醫(yī)籍內(nèi)和附載于其他書籍內(nèi)與推拿相關(guān)的文獻摘記的整理以及推拿與其他治療方法相結(jié)合治療小兒腹瀉的研究等。

目前小兒推拿的研究主要集中于臨床研究方面，仍存在較多問題。如臨床作用機制研究缺乏；臨床醫(yī)家治療方法紛亂錯雜，流派較多；對手法操作和療效標準等尚無統(tǒng)一認識，在刺激量、刺激頻率、刺激時間的統(tǒng)一量化標準等方面均無統(tǒng)一量化標準；臨床循證研究缺乏大樣本數(shù)據(jù)；缺乏重癥患者的治療臨床經(jīng)驗等。發(fā)展和完善小兒推拿基礎(chǔ)理論，進行動物研究、循證醫(yī)學(xué)研究，建立統(tǒng)一量化標準，制定出相應(yīng)的監(jiān)控指標，包括小兒推拿手法量化標準、小兒推拿操作補瀉標準、小兒推拿特定穴位作用機制、小兒推拿穴位定位及功效的確認、膏摩療法等，實現(xiàn)治療的規(guī)范化、標準化、科學(xué)化，將是今后研究所需進行的方向和目標。

隨著醫(yī)藥水平的發(fā)展和提高，中醫(yī)藥在治療小兒腹瀉上發(fā)揮著越來越重要的作用。小兒推拿治療腹瀉也隨之有了更進一步的發(fā)展，如何能更有效地利用其為臨床服務(wù)，為小兒的健康服務(wù)；怎樣進行統(tǒng)一規(guī)范量化的操作，建立標準的流程，甚至走向國際化發(fā)展道路，將是接下去所需要進行開展的方向。任何一種療法，只有不斷提高臨床療效，降低副作用，才能使其不斷進步與發(fā)展。努力繼承發(fā)展規(guī)范小兒推拿療法，使其適應(yīng)現(xiàn)代生活的要求，更好地造福人類，為兒童的健康保駕護航。

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Research on the application of Chinese medicine massage therapy in infantile diarrhea

DU Jiayi1WANG Hongping2WANG Yan2ZHU Yongqin2
1.Zhejiang Univercity of TCM,Hangzhou310053,China;2.Zhejiang Province Traditional Chinese Medical Hospital, Hangzhou310006,China

圖1　不同血管生成抑制蛋白-1組腎臟生存分析（見內(nèi)文第5頁）

圖2　對照組術(shù)后3 d（見內(nèi)文第53頁）

圖3　對照組術(shù)后1年（見內(nèi)文第53頁）

圖4　觀察組術(shù)后3 d（見內(nèi)文第53頁）

圖5　觀察組術(shù)后1年（見內(nèi)文第53頁）

圖6　男性，31歲，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎術(shù)前正位片（見內(nèi)文第56頁）

圖7　術(shù)前正位片（見內(nèi)文第56頁）

圖8　全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后正位片（見內(nèi)文第56頁）

圖9　術(shù)后側(cè)位片（見內(nèi)文第56頁）

圖10　女，63歲，右側(cè)側(cè)腦室后角急性腦梗死。CT平掃顯示為右側(cè)枕葉稍低密度區(qū)，CBF、CBV彩圖上顯示為深藍色至紫色區(qū)域 （白色箭頭所指），在TTP彩圖上顯示為黑色區(qū)域（黑色色箭頭所指）。半暗帶分布在梗死核心外圍，在CBF、CBV彩圖上顯示為淺藍色區(qū)域（紅色箭頭所指），在TTP彩圖上顯示為紅色至黃色區(qū)域（紅色箭頭所指）。良性異常灌注分布在半暗帶外圍，CBV、CBF無異常，TTP輕度延遲，顯示為淺黃淺綠色（見內(nèi)文第109頁）

R244.1

A

1673-9701（2016）12-0165-04

浙江省科技廳公益性技術(shù)應(yīng)用研究計劃項目（2010C33023）

2015-12-01）