方瑞華　錢靜華.浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院中藥房，浙江嘉興　3400；.浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，浙江嘉興　3400

參苓白術散加減治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期（肺脾氣虛證）的效果分析

方瑞華1錢靜華2
1.浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院中藥房，浙江嘉興314001；2.浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，浙江嘉興314001

目的 分析參苓白術散加減治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛證的臨床療效。方法 選取2014年2月~2015年9月在我院進行治療的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛證118例患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各59例，對照組給予支氣管舒張劑噻托溴銨粉霧劑吸入治療，觀察組在對照組的基礎上加用中藥參苓白術散加減治療，觀察兩組患者的臨床療效、肺功能、呼吸肌耐力指標及營養(yǎng)狀態(tài)前后變化。結果 治療前兩組患者主癥和次癥中醫(yī)證候積分比較無明顯差異（P＞0.05），治療后均顯著下降（P＜0.05），且觀察組下降幅度明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組療效等級比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組總有效率94.92%明顯高于對照組的71.19%（P＜0.05）；治療前兩組ALB和BMI、最大通氣量MVV及6MWD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后均有明顯升高（P＜0.05），且觀察組各項指標均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結論 參苓白術散加減治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛證效果顯著，對于改善機體營養(yǎng)、增強運動耐力有重要作用。

慢性阻塞性肺疾??；肺脾氣虛證；中醫(yī)證候；參苓白術散；隨癥加減

[Abstract]Objective To analyze the clinical effects of shenling baizhu powder add and subtract in the treatment of lung spleen Qi deficiency syndrome of chronic obstructive pulmonary disease at stable stage.Methods 118 cases of patients with lung spleen Qi deficiency syndrome of chronic obstructive pulmonary disease at stable stage in our hospital from February 2014 to September 2015 were selected and divided into observation group and control group according to the random digital table method,with 59 cases in each group.The control group were treated with inhalation of ammonium bromide aerosol of bronchial diastolic agent,and the observation were treated with shenling baizhu powder add and subtract on the basis of the contreol group.The clinical curative effects and the changes of pulmonary function, respiratory muscle endurance indexes and nutritional status of the two groups were observed.Results There were no obvious differences in the scores of primary symptoms and secondary symptoms between the two groups before treatment(P>0.05),which were significantly decreased after treatment(P<0.05),and the descender of the observation group was significantly higher than that of the control group(P<0.05).The difference was statistically significant in the level comparision of clinical effects between the two groups(P<0.05),and the total effective rate of the observation group was 94.92%,obviously higher than that of 71.19%of the control group(P<0.05).The differences were not statistically significant in the ALB and BMI,maximum ventilation rate MVV and 6MWD between the two groups before treatment(P> 0.05),which were obviously increased after treatment(P<0.05),and the indexes in the observation group were obviously better than those in the control group(P<0.05).Conclusion Shenling baizhu powder add and subtract in the treatment of lung spleen Qi deficiency syndrome of chronic obstructive pulmonary disease at stable stage has remarkable effects, which plays an important role on reducing improving body nutritional status and raising sporting enduran.

[Key words]Chronic obstructive pulmonary disease;Lung spleen Qi deficiency syndrome;TCM syndrome;Shenling baizhu powder;Add and subtract with the disease

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種有持續(xù)氣流受限特征的常見病癥，患者呼吸過程中氣流受限但不完全可逆，呈現(xiàn)為進行性發(fā)展，伴有氣道和肺部對外界有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應[1]。臨床表現(xiàn)為呼吸困難或氣短，慢性咳嗽、咳痰、胸悶和喘息等。慢性阻塞性肺疾病需要一個長時間的綜合治療，主要目標為延緩肺功能下降、減輕臨床癥狀、降低未來風險、提高患者的生活質(zhì)量。該病的肺外癥狀主要表現(xiàn)為呼吸肌疲勞、營養(yǎng)不良、全身炎癥等?，F(xiàn)代醫(yī)學對于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的治療多采用激素或支氣管舒張劑，但是這些藥物長期使用容易產(chǎn)生耐藥性和不良反應，且對患者肺功能下降等問題也不能從根本上解決[2]。中醫(yī)認為慢性阻塞性肺疾病屬“久咳、喘癥、肺脹、痰飲”的范疇，肺氣虛殃及根本而至脾虛，后又延至腎虛，由此肺脾氣虛證可采用補益療法。參苓白術散最早載于《太平惠民合劑局方》，配伍嚴謹，用藥精良，具有和胃滲濕、益氣健脾的功效，是治療肺虛咳喘或脾虛泄瀉的傳統(tǒng)常用方劑，且現(xiàn)代研究指出[3]，中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病肺脾氣虛證有標本兼治之功，可補充現(xiàn)代醫(yī)學治療的欠缺。鑒于此，本研究以118例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛證患者為研究對象，對中藥參苓白術散加減的療效進行探討，以期為患者的肺康復提供有效的治療途徑?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月~2015年9月在我院進行慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺脾氣虛證治療的118例患者，并按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各59例。其中觀察組男35例，女24例；年齡45~81歲，平均（63.87±10.62）歲；病程1~11年，平均（6.32±2.02）年。對照組男36例，女23例；年齡47~83歲，平均（64.02± 11.15）歲；病程3~12年，平均（6.79±2.14）年。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]：①慢性咳嗽、呼吸困難、咳痰等臨床癥狀；②氣流受限持續(xù)存在：采用支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（FEV1）和用力肺活量（FVC）＜70%；③胸部體征：觸診：觸覺語顫減弱。視診：呼吸淺快，可見胸廓前后徑增大，桶狀胸。叩診：肺部心濁音界縮小，過清音，肺肝界降低。聽診：雙肺呼氣延長，呼吸音減弱，心音遙遠。④病史特征：患者有環(huán)境有害物質(zhì)接觸史、職業(yè)性原因、室內(nèi)有生物燃料使用史、吸煙史或家族聚集史等。⑤分期標準：急性加重期：患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、喘息加重或氣短、痰呈黏液膿性，量多?？砂榘准毎麛?shù)量增加，發(fā)熱，肺功能通氣指標檢查短期內(nèi)有明顯下降，胸片可見肺內(nèi)有滲出性病灶。穩(wěn)定期：患者氣短、咳嗽、咳痰等癥狀輕微或趨于穩(wěn)定，各項檢查正常。

1.2.2中醫(yī)診斷標準參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[5]中關于肺脾虛證的診斷標準：脾氣虛：①主癥：體倦乏力，食少納呆，午后或食后腹脹，大便異常（爛、溏、時溏時硬、先硬后溏）。②次癥：惡心嘔吐，腹痛綿綿，口淡不渴，神疲懶言，面色萎黃，排便無力，舌苔淡白，脈細弱。肺氣虛：①主癥：易患感冒，咳聲低弱，咳喘氣短。②次癥：少氣懶言，神疲乏力，惡風、自汗、久咳難愈，舌淡，脈弱。以上具主癥兩項或主癥一項和次癥兩項及以上者即可確診。

1.3納入與排除標準

納入標準：①符合中西醫(yī)診斷標準；②病情分期為穩(wěn)定期的患者；③年齡45~83歲；④簽署研究知情書表示愿意參加本次研究。排除標準：①合并有肝、腎、心血管或造血系統(tǒng)等嚴重疾病的患者；②有精神或神經(jīng)性疾病的患者；③妊娠或哺乳期的婦女；④合并有呼吸衰竭、肺栓塞、氣胸、支氣管哮喘等嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者；⑤對多種藥物有過敏反應或過敏體質(zhì)者；⑥臨床資料不全者。

1.4治療方法

對照組給予支氣管舒張劑噻托溴銨粉霧劑吸入治療，噻托溴銨粉霧劑（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20060454，規(guī)格：18 μg）18 μg/次，1次/d。

觀察組在對照組的基礎上加用中藥參苓白術散加減治療，參苓白術散加減，成分白扁豆6 g、白術12 g、茯苓15 g、甘草3 g、桔梗6 g、蓮子9 g、黨參20 g、砂仁10 g、山藥30 g、薏苡仁20 g。辨證加減：有明顯氣虛者，加黃芪30 g，兼有痰瘀者，加半夏10 g，紅花6 g，桃仁6 g。早晚水煎，飯后溫服。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.5觀察指標

①觀察治療效果和中醫(yī)證候積分；②觀察兩組患者的營養(yǎng)指標（白蛋白ALB和體重指數(shù)BMI）、呼吸肌耐力（最大通氣量MVV）及6 min步行距離（6MWD）。ALB：由檢驗科統(tǒng)一記錄患者治療前后晨起空腹化學數(shù)據(jù)。BMI：收集患者晨起空腹時的身高、體重，按照體重/身高的平方進行計算。MVV：患者以最大幅度和最快速度呼吸15 s，每分鐘MVV=呼出總氣量×4。6MWD：患者沿空氣流通且安靜的30 m病區(qū)走廊以最快速度往返行走，記錄6 min內(nèi)患者行走總距離（m）。③觀察兩組不良反應和安全性情況：治療期間一般體檢和理化檢查每周進行一次，包括血壓、呼吸、心率、體溫等。治療期間肝腎常規(guī)（Cr）、大便常規(guī)（BUN）、尿（AST）、血（ALT）每月檢查一次。以上各項指標均定期檢查，若有明顯異常反應，立即終止實驗。

1.6療效判定

中醫(yī)證候療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]：對上述中醫(yī)主次癥狀采用0~6分量化判定，0分為無癥狀，2分癥狀輕微，4分中度癥狀，6分則為重度癥狀。依據(jù)尼莫地平法進行療效指數(shù)的計算：（用藥前積分－用藥后積分）/用藥前積分×100%。痊愈：臨床體征和癥狀基本消失或消失，證候積分減少超過95%；顯效：臨床體征和癥狀有顯著改善，證候積分減少至70%~95%；有效：臨床體征和癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%~69%；無效：臨床體征和癥狀沒有改善或改善不明顯，證候積分減少＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計學分析

運用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級比較采用秩和檢驗；計量資料符合正態(tài)分布則采用t檢驗，以（x±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1　兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較，分）

表1　兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較，分）

組別　n　t值P值　t值P值主癥治療前　治療后次癥治療前　治療后觀察組對照組59 59 14.926 6.605 0.000 0.000 38.920 31.066 0.000 0.000 t值 P值21.33±4.31 22.01±4.25 0.863 0.388 10.59±3.46 17.43±3.21 11.132 0.000 45.37±5.42 45.26±5.09 0.004 0.910 9.48±2.56 17.24±2.70 16.020 0.000

表2　兩組療效比較[n（%）]

表3　兩組治療前后ALB、BMI、MVV及6MWD比較

表3　兩組治療前后ALB、BMI、MVV及6MWD比較

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別　n　ALB（g）治療前　治療后BMI（kg/m2）治療前　治療后MVV（L）治療前　治療后6MWD（m）治療前　治療后觀察組對照組t值P值59 59 39.59±7.33 39.05±6.47 0.424 0.671 43.34±6.17*39.70±6.13*3.215 0.001 21.95±1.59 21.39±1.46 1.567 0.117 22.95±1.54*22.01±1.86*2.990 0.003 61.68±11.52 61.59±11.43 0.043 0.966 65.19±10.51*63.08±10.39*2.656 0.008 341.02±62.21 327.45±70.46 1.109 0.268 391.42±60.94*356.71±70.63*2.858 0.004

2　結果

2.1兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組患者主次癥中醫(yī)證候積分比較無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組患者證候積分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療后觀察組積分下降幅度明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組療效比較

兩組療效等級比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組總有效率94.92%，明顯高于對照組的71.19% （P＜0.05），見表2。

2.3兩組治療前后ALB、BMI、MVV及6MWD比較

治療前兩組各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組各項指標均較治療前有明顯升高（P＜0.05），且觀察組各項指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4不良反應和安全性

研究期間，兩組用藥均未有不良反應發(fā)生，治療前后心電圖及肝腎功能等各項安全指標檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

3　討論

慢性阻塞性肺疾病是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，由于病程發(fā)展緩慢，且反復發(fā)作，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量和勞動能力，有研究證明該病已經(jīng)成為全球?qū)е氯祟愃劳龅牡谒拇笏酪騕7]。目前臨床公認吸煙是慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的主要危險因素，但有學者指出[8]，所有吸煙者中僅有15%~20%的患者會發(fā)展為有明顯癥狀的慢性阻塞性肺疾病，而外界的致病因素只起到促進疾病發(fā)展的作用，是否真正發(fā)病最終還取決于患者對慢性阻塞性肺疾病的易感性。有研究結果顯示[9]，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生有家族聚集性，且有學者通過多年的研究明確證實了慢性阻塞性肺疾病有遺傳高風險因子的存在，并且這種高風險因子會因為吸煙而表達出來，所以一級親屬更易于發(fā)生慢性阻塞性肺疾病[10]。該病的發(fā)病機制總結起來大致有以下幾種：①氣道炎癥反應。慢性阻塞性肺疾病是以巨噬細胞、中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞浸潤為主要病變特征的小氣道炎癥反應，當氣道上皮受到外界損傷或煙霧損害時，白介素-1、白介素-8等細胞因子便會通過引起炎性的細胞或介導炎性介質(zhì)進入呼吸道，簡介或直接激發(fā)放大性慢性炎癥。目前，有學者指出肺炎衣原體感染對慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病起著重要作用[11]。②氧化劑損傷。香煙和污染空氣中均存在大量的氧化劑，同時被活化的炎癥細胞也會自發(fā)產(chǎn)生內(nèi)源性氧化劑。而通過損傷DNA和脂質(zhì)過氧化，攻擊蛋白質(zhì)直接導致彈性酶的活性和黏液分泌的增加，致使肺組織損傷是氧化劑參與慢性阻塞性肺疾病病理的過程[12]。此外，氧化劑還能轉(zhuǎn)錄活化肺泡巨噬細胞核因子，該因子被活化后便會協(xié)助氧化劑誘導其他許多炎癥因子一起轉(zhuǎn)錄，包括TNF-α、IL-8以及誘導型環(huán)氧化酶等。③肺血管改變。慢性阻塞性肺疾病患者長時間處于慢性缺氧狀態(tài)，導致肺動脈高壓和血管廣泛收縮、細胞間質(zhì)增多、非肌型微動脈肌化、管腔狹窄、血管壁硬化，致使肺循環(huán)不得不結構重組[13]。

祖國醫(yī)學認為慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生有內(nèi)因和外因兩個方面，內(nèi)因乃久病肺虛，外因乃感受外邪。病機在于痰瘀阻肺，肺脾腎虛，胸膺脹滿，肺氣壅滯，終不能斂降。該病早期病變在于肺部，但肺為嬌臟，且與外界相通，易受邪侵，導致宣降失常，日久肺氣虧虛，不能自衛(wèi)，更易被外邪入侵，如此反復，致病情加重。長此以往則病邪入于脾，脾為肺金之母，子病及母，后致肺脾兩虛[14]。病情再進一步發(fā)展，便及于腎，腎為水，肺為金，通常情況下金水相生，但是慢性阻塞性肺疾病久病肺虛，則金水不生，導致腎不納氣，動則喘促。肺脾腎三器官在慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的過程中相互影響，相互作用，若三臟均功能失常，則水液代謝不暢，而成痰飲，并阻滯于肺部，最終導致喘氣、咳痰、咳嗽等癥，以上為現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家共認之觀點。蘇銘瑞等[15]通過檢索整理近14年來慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的文獻，分析該病證候要素的分布，發(fā)現(xiàn)處于穩(wěn)定期患者的病位多在肺脾腎三器官，病性主要為陰虛、氣虛、濕濁、痰瘀。根據(jù)以上發(fā)病機制和病因可得，肺脾氣虛乃臨床常見證型，更是治療慢性阻塞性肺疾病的關鍵，中醫(yī)的培土生金法蘊含著五行相生的規(guī)律，一方面，脾健運則水液不息，體內(nèi)津液四布，則無以停聚成痰。另一方面，健脾則肺臟不失血氣濡養(yǎng)，宣降得宜，因脾乃后天之本也[16]。所以慢性阻塞性肺疾病的治療應以健脾、補益為主，如此，則可氣血生化不絕，肺脾之虛有助。

參苓白術散加減與四君子湯證基本相同，是健脾胃的良方，由白扁豆、白術、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、黨參、砂仁、山藥、薏苡仁等多味藥物組方，臨床常用于肺脾虛證的治療。組方中白術燥濕健脾補氣，茯苓滲濕利水，黨參擅補脾胃之氣，三藥合用則脾氣充，濕濁去，有健脾之功。山藥補脾益氣，同時兼補肺腎；蓮子肉健脾開胃，補脾澀腸，二者助白術、黨參，以厚腸止瀉、健脾益氣。白扁豆、砂仁、薏苡仁均能化濕健脾，與諸藥共同作用，以滲濕止瀉、健脾助運。桔梗通利水道，宣開肺氣，有培土生金之功。甘草調(diào)和諸藥，益氣和中，用為佐使。諸藥共用，滲停聚之濕，以助脾運之氣。本方用藥甘淡平和，虛實并治，有助于脾氣上升，滲濕止瀉，終有和胃滲濕、補脾氣和保肺之功效。此外，參苓白術散具有調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用，有肺癌小鼠實驗顯示，參苓白術散對于NK細胞的殺傷力有加強作用，可顯著使CD4+和CD4+/CD8+升高，從而提高免疫系統(tǒng)對腫瘤的殺滅能力。參苓白術散還可以緩解運動性疲勞，機體在運動強度加劇或缺氧狀態(tài)下，由于患者體內(nèi)有氧氧化無法為肌肉組織提供充分能量，大量葡萄糖便經(jīng)無氧酵解提供機體所需能量，導致無氧酵解產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，改變機體內(nèi)環(huán)境，引起運動性疲勞。同時，該種狀態(tài)下葡萄糖和脂肪所提供的機體能量難供消耗，機體便自動通過分解蛋白質(zhì)補充所需，也增加了蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的蓄積。有學者用小鼠進行力竭游泳試驗和常壓耐氧試驗，發(fā)現(xiàn)在參苓白術散作用下，小鼠利用和運送O2的能力加強，并且缺氧環(huán)境下生存率也有所提高，提示參苓白術散具有提高有氧代謝和抗疲勞的作用?，F(xiàn)代藥理研究證實[17-19]，白術、參苓有助于胃腸排空，緩解亢進的胃腸蠕動，調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，減輕腸道炎癥；白扁豆可抵抗細菌、病毒，增加細胞免疫力；山藥、薏苡仁和茯苓能顯著改善機體免疫力；桔梗更具抗疲勞、抗腫瘤、抗炎等藥理活性。相關研究指出[20]，參苓白術散加減治療慢性阻塞性肺疾病肺脾氣虛證總有效率可達95.0%，較之常規(guī)西藥治療有更好的改善效果，并指出參苓白術散加減是治療慢性阻塞性肺疾病肺脾氣虛證的理想方劑。

本研究結果中，觀察組中醫(yī)證候積分、治療效果、ALB、BMI、MVV及6MWD均較對照組有顯著改善，且無不良反應發(fā)生，證實參苓白術散加減治療慢性阻塞性肺疾病肺脾氣虛證療效顯著，安全可靠?？傊瑢β宰枞苑渭膊》纹馓撟C患者采用參苓白術散加減治療，可以顯著減輕中醫(yī)證候，改善臨床療效，調(diào)節(jié)患者的營養(yǎng)指標、呼吸肌耐力和運動量，且無不良反應發(fā)生，值得臨床進一步推廣。

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Clinical analysis of the effects of shenling baizhu powder add and subtract in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease at stable stage (lung spleen Qi deficiency syndrome)

FANG Ruihua1QIAN Jinghua2
1.Department of TCM Pharmacy,Jiaxing City Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province,Jiaxing314001,China; 2.Department of Pulmonary Diseases,Jiaxing City Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province,Jiaxing314001, China

R259

B

1673-9701（2016）12-0133-05

浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關計劃項目（2012 ZGG002）

2016-02-16）