邸玉瑋，黎艷湘，梁敏文，陳楚儀廣東省人民醫(yī)院//廣東省醫(yī)學科學院，廣東廣州510080

結(jié)合性能驗證實驗分析尿白蛋白室間質(zhì)評結(jié)果

邸玉瑋，黎艷湘，梁敏文，陳楚儀
廣東省人民醫(yī)院//廣東省醫(yī)學科學院，廣東廣州510080

目的通過檢測系統(tǒng)性能驗證，分析尿白蛋白室間質(zhì)評成績不滿意的可能原因及是否影響臨床樣本檢測。方法回顧室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，檢查儀器及試劑狀態(tài)；復檢剩余的EQA質(zhì)控樣本；對于透散比濁法、散射比濁法檢測尿白蛋白進行分析測量范圍驗證（EP6-A）；檢測40份患者尿液樣本，對于透射比濁法、散射比濁法檢測準確度差異進行分析（EP9-A2）；分析CAP尿液能力驗證實驗結(jié)果，與其他實驗室進行臨床樣本比對。結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控均在控，復測結(jié)果與上報結(jié)果一致，分析測量范圍分析顯示兩個方法沒有顯著差異，兩種方法檢測患者新鮮尿標本差異在允許誤差范圍內(nèi)；兩次CAP質(zhì)評回報滿意（PT=100%），兩種方法間無明顯差異；與其他實驗室兩次比對偏奇在1/2PT范圍內(nèi)。結(jié)論本實驗室透散比濁法、散射比濁法檢測尿白蛋白尿白差異小，準確度好，室間質(zhì)評成績不影響臨床樣本的檢測質(zhì)量。

室間質(zhì)量評價；尿微量白蛋白；免疫透射比濁法；免疫散射比濁法

室間質(zhì)量評價是多家實驗室分析同一樣本，外部獨立機構(gòu)收集和反饋實驗室上報的結(jié)果，并依此評價實驗室操作的過程。作為一種質(zhì)量控制工具，室間質(zhì)量評價可以幫助實驗室分析存在的問題，采取相應措施，提高檢驗質(zhì)量。我室連續(xù)兩次參加尿液定量生化檢測室間質(zhì)量評價中尿微量白蛋白項目均未通過，PT成績?yōu)?、40，檢測儀器為全自動生化分析儀或特殊蛋白分析儀，檢測方法為透散比濁法或散射比濁法。收到質(zhì)評報告后，實驗室應首先分析結(jié)果不滿意原因，排除儀器、試劑因素、回顧當日室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，其它可能原因是：①檢測偶然誤差；②透射比濁法與散射比濁法方法間的差異；③兩方法間準確性差異；④質(zhì)控物基質(zhì)效應或其他原因。更重要的是判斷實驗室檢測系統(tǒng)是否在臨床樣本檢測中存在同樣偏倚，是否需要采取相應的質(zhì)量控制措施。因此，我們通過質(zhì)評物復測、分析測量范圍驗證、準確度比對，對于實驗室所具備的透射比濁法、散射比濁兩種檢測系統(tǒng)進行性能分析，并結(jié)合參加美國病理專家協(xié)會CAP尿液定量生化能力驗證活動結(jié)果，通過與其他實驗室進行臨床樣本比對，分析室間質(zhì)評結(jié)果不滿意原因，評估對臨床樣本檢測質(zhì)量的影響，以確定后續(xù)處理措施。

1　材料與方法

1.1儀器、試劑與樣品制備

均由美國貝克曼公司提供，免疫散射比濁分析儀微量白蛋白（批號：M206169）檢測使用儀器為IMMAGE特種蛋白分析儀；免疫透射比濁分析儀微量白蛋白（批號：M212083）檢測使用儀器為DXC800生化分析儀。校準品及質(zhì)控，校準品產(chǎn)自美國貝克曼公司；質(zhì)控品百樂尿液質(zhì)控批號為：55541、55542。樣品：廣東省人民醫(yī)院臨床尿液，新鮮標本或2～8℃保存，不超過3 d，避免反復凍融。-80℃保留的尿液定量生化室間質(zhì)評（EQA）五個水平質(zhì)控品。CAP尿液定量生化質(zhì)控品。

1.2實驗方法

1.2.1功能靈敏度試驗免疫散射比濁分析儀的檢測范圍為2.0～8640 mg/L，儀器給出的最低報告值為2，本試驗用貝克曼稀釋液將收集到檢測值為2.27的標本稀釋2倍，與3份尿液臨床樣本構(gòu)成濃度為1.13、2.27、2.56、4.83、9.82的系列低值樣本。每濃度各分裝10份，每天檢測4份，連續(xù)檢測3 d獲得50個測定值。計算每個濃度組的均值、標準差和變異系數(shù)。以變異系數(shù)為20%的最低濃度為功能靈敏度［1-3］。

1.2.2分析測量范圍收集接近試劑提供的線性上限和下限臨床標本，制備低、高濃度的混合尿液。H與L按L，0.8 L+0.2 H，0.6 L+0.4 H，0.4 L+0.6 H，0.2 L+0.8 H，H的關系配置成系列濃度尿液。每份混合血清重復檢測2次，記錄結(jié)果。在精密度符合要求的情況下，利用SPSS軟件對實驗數(shù)據(jù)進行多項式回歸統(tǒng)計分析。將所得數(shù)據(jù)擬合為一次（Y=b0+b1X）、二次（Y=b0+b1X+b2X2）和三次（Y=b0+b1X+b2X2+b3X3）多項式。其中b0和b1為線性系數(shù)，b2和b3為非線性系數(shù)，用t檢驗判斷b2和b3與0有無差異，若與0無差異則直接判斷為線性，確定分析測量范圍；反之為非線性，再計算非線性模型與線性模型的線性偏離，與線性允許誤差（以衛(wèi)計委臨床檢驗中心1/2PT±15%為標準）相比較，若在線性允許誤差范圍內(nèi)，則引入的誤差不超過臨床允許誤差目標，實驗室按線性關系來處理，若在線性允許誤差范圍外，則舍去某組數(shù)據(jù)，縮小分析測量范圍后，再次進行多項式回歸分析，若縮小分析范圍后，回歸式有明顯改善，b近于1，a趨于0，則縮小的分析范圍是真實的可報告范圍［2-4］。

1.2.3正確度比對每日收集8份住院及門診患者檢測線性范圍內(nèi)高、中、低值的尿標本，檢測5個工作日得出40份數(shù)據(jù)，根據(jù)EP9-A2文件進行統(tǒng)計分析。散射比濁法為比較方法（X）；透射比濁法為實驗方法（Y）。按醫(yī)學決定水平濃度計算實驗方法（Y）與比較方法（X之間的系統(tǒng)誤差（SE），SE=|YC-XC|系統(tǒng)誤差率SE%= SE/XC×100%［2-3，5］。

選擇濃度均勻分布于線性范圍內(nèi)的5～8支臨床樣本，與其它實驗室用相同的檢測系統(tǒng)檢測，以衛(wèi)計委臨床檢驗中心1/2PT（±15%）為標準，≥80%樣本檢測偏奇。在范圍內(nèi)為比對結(jié)果滿意。

1.3統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS16.0軟件進行分析。

2　結(jié)果

2.1兩次國內(nèi)室間質(zhì)評結(jié)果不滿意

本室具備透散比濁、散射比濁2個檢測系統(tǒng)。第1次室間質(zhì)評回報透射比濁法檢測結(jié)果，5個樣本全部系統(tǒng)性偏高，但散射比濁法檢測結(jié)果全部在范圍內(nèi)。第2次室間質(zhì)評報散射比濁法檢測結(jié)果，表現(xiàn)為系統(tǒng)偏低，3個樣本不在范圍，而透射比濁法結(jié)果系統(tǒng)偏高，2個樣本不在范圍內(nèi)（表1）。

表1　兩次國內(nèi)室間質(zhì)評結(jié)果（mg/L）

分析室間質(zhì)評結(jié)果，首先回顧檢測當日室內(nèi)質(zhì)控及臨床樣本檢測結(jié)果，室內(nèi)質(zhì)控（百樂第三方質(zhì)控）在控，當日臨床樣本歷史對照分析相符，儀器、試劑均無異常。下一步需排除檢測當日偶然誤差。

2.2排除偶然誤差

復測-80℃保存的質(zhì)控物，以排除檢測時的偶然誤差。對于2次室間質(zhì)評，均在收到結(jié)果后復測-80℃保存的質(zhì)控物，復測結(jié)果與上報結(jié)果無顯著差異，可以排除檢測時的偶然誤差。2次復檢中均發(fā)現(xiàn)透射比濁法結(jié)果系統(tǒng)偏高，散射比濁法系統(tǒng)偏低（表2），懷疑是否由于兩種檢測系統(tǒng)之間的方法學差異導致室間質(zhì)評結(jié)果不滿意。因兩次質(zhì)評樣本集中于中低值，下一步將使用臨床樣本，對不需要手工/儀器稀釋的檢測范圍進行驗證，并對兩方法間的差異進行分析。

2.3兩種方法的分析測量范圍驗證

使用臨床樣本進行兩種方法的分析測量范圍驗證，包括功能靈敏度、線性范圍驗證。

2.3.1功能靈敏度驗證功能靈敏度（FS）是指以日間重復CV為20%時對應檢測限樣品具有的平均濃度。這是檢測系統(tǒng)或方法可定量報告分析物的最低濃度或其他量值的限值［3］。說明書上散射比濁法（特殊蛋白分析儀）的檢測范圍為2～300 mg/L，使用儀器自動稀釋功能后測量范圍為2～8640 mg/L，而透射比濁法（全自動生化分析儀）的檢測范圍為2～300 mg/L，無儀器自動稀釋功能。檢測理論濃度在1.13、2.27、2.56、4.83、9.82的系列低值樣本（表3），證明在2 mg/L濃度處，CV小于20%，透射比濁法、散射比濁法檢測尿液微量白蛋白的功能靈敏度均為2 mg/L，與說明書一致。

表2　散射比濁與透射比濁法復測質(zhì)控物結(jié)果（mg/L）

表3　分析靈敏度計算（mg/L）

2.3.2線性范圍驗證取高值尿液標本H和低值尿液標本L以表4的樣本配置進行測定，根據(jù)EP6A方法進行多項式回歸統(tǒng)計分析，統(tǒng)計結(jié)果透射比濁法符合二元二次方程，9個系統(tǒng)濃度水平與線形偏倚小于15%（衛(wèi)生部臨床檢驗中心EQC標準30%），故分析測量范圍上限可確定為透射比濁法：277.4 mg/L。得出分析測量范圍為：1.62～277.4 mg/L（表4）。散射比濁法符合二元三次方程，9個系統(tǒng)濃度水平與線形偏倚小于15%，得出未自動稀釋時分析測量范圍為2～246.5 mg/L（表5），與生產(chǎn)商聲明的2～300 mg/L一致。

2.4兩方法間準確度差異分析

分別使用透射比濁和散射比濁法檢測40份患者尿液樣本，去除超過檢測范圍的數(shù)據(jù)，以散射比濁法為比較方法（X），透散比濁法為實驗方法（Y），按EP-9A2方法進行分析（圖1）。

表4　透射比濁法線性范圍驗證（全自動生化分析儀）（mg/L）

通過臨床樣本檢測，透射比濁法與散射比濁法比較，其在正常參考范圍上限30 mg/24 h，及臨床決定水平300 mg/24 h處的預期偏倚為3.36%，6.69%（表6），我室定義衛(wèi)計委臨檢中心1/2PT（15%）為評價標準，預期偏倚在范圍內(nèi)。兩種方法對于臨床樣本的檢測結(jié)果一致。

2.5CAP質(zhì)評結(jié)果分析及其他臨床樣本檢測比對

從上述內(nèi)容得知，偶然誤差、透射比濁法與散射比濁法的差異原因被一一排除。重要的是，實驗室需要決定是否因這兩次室間質(zhì)評成績不滿意采取后續(xù)的質(zhì)量控制措施。同期，我室參加了美國CAP室間質(zhì)評尿液定量生化項目，對兩種方法都進行了評價。兩種方法檢測結(jié)果均在回報范圍內(nèi)（表7），而且方法間的偏倚很小。說明本室檢測系統(tǒng)的準確度可靠，可以通過參加CAP室間質(zhì)評重新評價。

另外，我們還選擇在測量范圍內(nèi)均勻分布的5～8支臨床樣本，使用散射比濁法檢測，與其它實驗室相同檢測系統(tǒng)進行了比對，結(jié)果顯示全部樣本相對偏倚在1/ 2PT（±15%）范圍內(nèi)（表8）。說明我室的檢測系統(tǒng)準確性可靠，不需要對臨床樣本檢測進行更正或啟動其它的質(zhì)量控制措施。前述室間質(zhì)評結(jié)果不滿意很大可能性是由于質(zhì)控物的基質(zhì)效應或其它原因?qū)е碌?，但因未能獲得其它實驗室相同檢測系統(tǒng)對相同質(zhì)評物的檢測結(jié)果，不能確定具體原因。

3　討論

尿微量白蛋白可以使用全自動生化分析儀透射比濁法，也可以使用特殊蛋白分析儀散射比濁法檢測。大型綜合醫(yī)院臨床實驗室可能兩種檢測方法同時具備。室間質(zhì)評結(jié)果不滿意后的分析包括偶然誤差、儀器及試劑的檢查、室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果的回顧、檢測方法間的差異、質(zhì)控物基質(zhì)效應等。重要的是評估檢測系統(tǒng)的性能及準確度，是否影響臨床樣本檢測質(zhì)量，決定后續(xù)的質(zhì)量控制措施。尿微量白蛋白室間質(zhì)評結(jié)果不滿意后，我們首先排除儀器、試劑原因，回顧當時室內(nèi)質(zhì)控，復測保存質(zhì)控品以排除偶然誤差。回報的室間質(zhì)評結(jié)果顯示兩種檢測方法之間可能存在系統(tǒng)性差異，所以通過功能靈敏度、分析測量范圍、準確性比對等性能驗證實驗對兩種檢測方法進行分析比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于臨床樣本，兩種檢測方法無顯著差異。

表5　散射比濁法線性范圍驗證（特殊蛋白分析儀）（mg/L）

質(zhì)評原因分析的重點還在于評估檢測系統(tǒng)的準確性，確定是否對臨床樣本進行質(zhì)量干預措施。CAP的2次室間質(zhì)評，每次包括檢測濃度覆蓋高中低水平的3份質(zhì)控物，兩種方法同時檢測，結(jié)果顯示均在回報范圍內(nèi)，而且散射比濁法與透射比濁方法間偏倚很小，成為確認本室兩個檢測系統(tǒng)準確性的最好依據(jù)。另外，與其它實驗室相同檢測系統(tǒng)的臨床樣本比對結(jié)果滿意，說明本實驗室檢測系統(tǒng)的性能和準確性是可靠的，不需要對臨床樣本的檢測進行其它的質(zhì)量干預措施。

表6　透射比濁法/散射比濁法檢測臨床樣本的估計誤差

表7　透射比濁法、散射比濁法CAP質(zhì)評結(jié)果分析（mg/L）

表8　與其它實驗室進行臨床樣本檢測比對（散射比濁法）（mg/L）

國內(nèi)尿微量白蛋白室間質(zhì)評成績不滿意的原因可能是由于樣本基質(zhì)效應或其它因素的影響，但因獲得并展示其它實驗室相同檢測系統(tǒng)對相同質(zhì)評物的質(zhì)評報告不易，不能確定具體原因。最終，室間質(zhì)評是我們發(fā)現(xiàn)實驗室質(zhì)量問題的重要手段，通過質(zhì)評后問題分析及驗證，對于臨床檢測項目的性能及受影響因素有更進一步的認識［6］。

［1］張秀明，莊俊華，鄭松柏，等.臨床化學發(fā)光免疫法檢測AFP的分析性能驗證與實驗方法［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2007，30（11）:1293-7.

［2］馮仁豐.臨床檢驗質(zhì)量管理技術基礎［M］.上海:上海科學技術文獻出版社，2003:100-36.

［3］楊有業(yè)，張秀明.臨床檢驗方法學評價［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:118-93.

［4］NCCLS，ISSN 0273-3099.Approved guideline NCCLS document EP6-A［S］，2003.

［5］The National Committee fox Clinical Laboratory Standards.Method comparisonandbiasestimationusingpatientsamples［Z］. Approved Guideline，2nd ed EP9-A2，2002.

［6］梁敏文，邸玉瑋，戴耀宗，等.總蛋白室間質(zhì)評成績不滿意原因分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11（7）:1515-7.

ALBU external quality assessment analysiscombined with experiment of performance verification

DI Yuwei，LI Yanxiang，LIANG Minwen，CHEN Chuyi Guangdong General Hospital，Guangzhou 51008，China

Abract:Objective To analyse the reasons of ALBU EQA unacceptable.Methods The quality control data were reviewed，the EQC samples stored in-80℃were reran with instruction status checked.Measuring range evaluation of ALBU of turbidimetry and scatteringmetry were performed.The accuracy of turbidimetry and scatteringmetry were ompareed through detected ALBU in 40 clinical samples.ALBU CAP proficiency testing results were analyzed.Results The IQC data were in control，rerun data were accordance with reported data，the ALBU measuring range of turbidimetry and scatteringmetry is uniformity，the accuracy of turbidimetry and scatteringmetry detecting ALBU in clinical samples were similar.The evaluation results of CAP proficiency testing were acceptable，the bias between turbidimetry and scatteringmetry detecting ALBU were limited.Conclusion ALBU EQC unacceptable will not affect the accuracy of clinical sample results.

EQC；performance verification；CAP；PT

2016-05-04

廣東省醫(yī)學科研基金（A2014025），廣州市科研專項（1563000383一般項目）

邸玉瑋，博士，副主任技師，E-mail:diyuweinn@163.com