劉明哲菏澤醫(yī)學?？茖W校預防醫(yī)學教研室，山東菏澤274030

2型糖尿病并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素Logistic 回歸分析

劉明哲
菏澤醫(yī)學?？茖W校預防醫(yī)學教研室，山東菏澤274030

目的分析和評估2型糖尿病并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）的主要危險因素。方法選取2013～2014年明確診斷的2型糖尿病患者189例，測量和記錄其并發(fā)CHD的相關因素并進行l(wèi)ogistic回歸分析。結果在排除其他混雜因素后，2型糖尿病患者體質量指數(shù)、糖化血紅蛋白和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高并發(fā)CHD的優(yōu)勢比（OR）分別為：1.176（95%CI: 1.029～1.343，P=0.017）、1.173（95%CI:1.010～1.363，P=0.036）和2.646（95%CI:1.513～4.627，P=0.001）；高密度脂蛋白膽固醇升高和高血壓并發(fā)CHD的OR分別為：0.103（95%CI:0.017～0.628，P=0.014）和2.812（95%CI:1.637～4.803，P=0.006）。此外，其病程延長、體力活動增加發(fā)生CHD的OR分別為：1.449（95%CI:1.097～1.914，P=0.009）、0.438（95%CI:0.245～0.784，P=0.005）。結論體質量指數(shù)、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、血壓升高和糖尿病病程延長為2型糖尿病并發(fā)CHD的主要危險因素，而HDL-C升高和體力活動增加為保護因素，應加強控制、管理和引導。

2型糖尿?。还跔顒用}硬化性心臟?。晃ｋU因素；糖化血紅蛋白

目前全球有糖尿病患者2.85億，估計2030年將接近5億，其中90%～95%是2型糖尿病患者。美國糖尿病總體患病率為8.3%，而在65歲以上老年人群中則超過26.9%；我國20歲以上人群年齡標化糖尿病患病率是9.7%，另有15.5%處于糖尿病前期。2型糖尿病患者，其最常見的并發(fā)癥為冠狀動脈硬化性心臟病（CHD）［1-2］。有研究者在近期“柳葉刀”報告，與非糖尿病患者相比，糖尿病并發(fā)CHD病死的風險比為2.00（HRs=2.00；95% CI：1.83～2.19）［3］。本研究旨在明確糖尿病并發(fā)CHD的高致病危險因素，以便及早采取干預措施減少CHD的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～2014年3月在菏澤市立醫(yī)院就診，確診為2型糖尿病并發(fā)CHD的患者90例為CHD組，其中男43例，女47例，平均年齡59.33±10.12歲；未發(fā)生CHD的2型糖尿病患者99例為對照組，其中。男46例，女53例，平均年齡58.78±9.68歲。兩組患者性別構成及年齡比較，差別均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均衡性較好。

納入標準：（1）2型糖尿病診斷符合2010版《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準［1］；（2）CHD診斷符合我國2010年4月發(fā)布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》［4］；（3）年齡40～70歲，中國漢族；（4）對本研究知情同意。

排除標準：（1）急性和慢性感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病及其它內分泌疾病；（2）1型糖尿病或繼發(fā)性糖尿?。唬?）血液系統(tǒng)疾病、風濕性疾病及CHD以外的其他心臟疾?。唬?）診斷不明確的患者；（5）有精神疾病史或不能配合本研究者。所有受試者均簽署知情同意書，方案經菏澤醫(yī)學?？茖W校倫理委員會討論通過。

1.2方法

1.2.1血壓測量受試者早晨空腹狀態(tài)下休息10 min后取坐位，右臂外展45°，與右心房在同一水平，用臺式水銀血壓計測量肱動脈血壓（BP），間隔30 s測量3次取平均值。血壓測定：空腹狀態(tài)下受試者休息5 min，取坐位，手臂外展45°，與右心房在同一水平，用臺式血壓計測量右臂肱動脈血壓，以Korotokoff第一音為收縮壓（SBP），第五音為舒張壓（DBP）。高血壓診斷按照中國高血壓防治指南修訂委員會2010年修訂版《中國高血壓防治指南》標準［5］。

1.2.2體質量指數(shù)（BMI）測量受試者空腹，脫鞋，著單衣。采用上海大川電子衡器有限公司生產的HGM-6型光電體檢機測量身高和體質量。BMI=體質量（kg）/身高（m）2。

1.2.3血液檢測正常飲食3 d，于第3天晚餐后禁食12 h，次日清晨空腹于肘靜脈采血1.8 mL置于枸櫞酸鈉1∶9抗凝真空試管中分離血漿、2 mL置于EDTA-K2抗凝試管準備全血、5 mL置于肝素抗凝真空管中分離血漿，口服75 g葡萄糖2 h后再采血2 mL置于肝素抗凝真空管中分離血漿。采用日本Sysmex公司生產CA-510全自動血凝分析儀和Thrombocheck Fib試劑盒（凝固法）檢測纖維蛋白原（FIB）；德國Roche Diagnostics GmbH公司生產Cobas 8000生化分析儀和Tina-quant Hemoglobin A1C Gen.2試劑盒（免疫比濁法）檢測糖化血紅蛋白（HbA1C）、Triglycerides/Glycerol Blanked試劑盒（比色法）檢測甘油三脂（TG）、Cholesterol Gen.2試劑盒（酶比色法）檢測總膽固醇（TC）、LDL-Cholesterol plus 2nd generation試劑盒（酶比色法）檢測低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、HDL-Cholesterol plus 3rd generation試劑盒（酶比色法）檢測高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、C-Reactive Protein（Latex）試劑盒（免疫比濁法）檢測C-反應蛋白（CRP）；Gluco-quant Glucose/HK （GLU）試劑盒（己糖激酶比色法）檢測空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（PBG）。

1.2.4生活習慣及其他項目測量糖尿病病程從患者確診計算至本研究數(shù)據(jù)采集結束，簡稱“病程”；文化程度分為“小學以下”、“初中或高中”、“?？埔陨稀比齻€檔次；吸煙是指每天吸卷煙1支以上，已經形成習慣，偶爾吸煙者不計算在內；飲酒是指每周飲酒2次及超過2次，或每周飲酒1次但飲酒量超過2兩白酒（或相當于此酒精含量的其它酒類）；“經常參加體育活動”是指每周參加3次（或以上）30 min中等強度的體育鍛煉，“每周1次以上”是指每周參加體育活動至少1次而不到3次，“很少參加”是指運動量達不到上述標準或不參加體育活動；根據(jù)患者對自己婚姻的評價，分出“滿意”和“一般”（包括不滿意）；經濟收入是指家庭成員每人每月經濟收入的平均值［6-8］。

1.3統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)輸入Excel建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差描述，采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗，2型糖尿病患者并發(fā)CHD危險因素采用Logistic回歸分析，計算OR值及95%CI，顯著性檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1一般資料分析

兩組比較，年齡、性別、吸煙、飲酒、家庭經濟收入、婚姻狀況、FBG、FIB、CRP、TC、TG，差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而2型糖尿病病程、高血壓患病情況、BMI、PBG、HbA1C、LDLC、HDLC、文化程度及參加體育活動諸項差別明顯（P＜0.05），是2型糖尿病并發(fā)CHD的危險因素（表1，2）。

2.2logistic回歸分析

以上述2型糖尿病并發(fā)CHD的主要危險因素為自變量，并發(fā)CHD為因變量，逐步選入模型進行多因素Logistic回歸分析，在控制混雜因素后，2型糖尿病患者BMI每增加1 kg/m2，其并發(fā)CHD的OR為1.176 （95CI%:1.029～1.343，P=0.017）；HbA1C每升高1%，其并發(fā)CHD的OR為1.173（95%CI:1.010～1.363，P= 0.036）；LDL-C每升高1 mmol/L，其并發(fā)CHD的OR為2.646（95%CI:1.513～4.627，P=0.001）；HDL-C每升高1 mmol/L，其并發(fā)CHD的OR為0.103（95%CI:0.017～0.628，P=0.014）；糖尿病病程每延長1年，其并發(fā)CHD 的OR為1.449（95%CI:1.097～1.914，P=0.009）；血壓升高并發(fā)CHD的OR為2.812（95%CI:1.637，4.803，P= 0.006）；參加體力活動每增加1個等級，其并發(fā)CHD的OR為0.438（95%CI:0.245～0.784，P=0.005，表3）。

3　討論

2型糖尿病患者并發(fā)CHD，病變更嚴重、更廣泛、預后更差、發(fā)病年齡更早，單純強化降糖治療不能顯著的減少糖尿病發(fā)生CHD的風險，需要全面評估其危險因素，并始終對CHD保持警惕［7-9］。

表1　兩組患者一般資料分析結果〔±s，n（%）〕

表1　兩組患者一般資料分析結果〔±s，n（%）〕

指標年齡（歲）男性2型糖尿病病程（年）吸煙飲酒高血壓家庭月收入人均3000元以上對婚姻狀況滿意BMI（kg/m2）FBG（mmol/L）2 h-PG（mmol/L）HbA1C（%）FIB（g/L）CRP（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）對照組（n=99）58.8±9.7 52（52.53）3.5±1.4 21（21.21）15（15.15）28（28.28）15（15.15）26（26.26）24.55±3.14 9.48±2.76 17.31±3.69 8.18±2.23 3.71±1.19 8.61±5.79 4.71±1.29 1.93±1.13 2.81±0.72 1.18±0.20 CHD組（n=90）59.3±10.1 50（55.56）4.3±1.4 30（33.33）18（20.00）42（46.67）18（20.00）17（18.89）26.73±3.18 10.20±2.78 18.89±2.91 9.73±2.97 3.81±1.11 9.21±5.41 5.01±1.21 2.13±1.26 3.30±0.65 1.02±0.26 P值0.703 0.676 0.000 0.061 0.380 0.001 0.769 0.227 0.000 0.078 0.001 0.000 0.552 0.464 0.102 0.251 0.000 0.000

表2　兩組患者文化程度、參加體育活動人數(shù)構成比（%）

表3　2型糖尿病患者并發(fā)心血管疾病多因素Logistic回歸分析

3.1控制血糖，關注HbA1C

F?rch等［10］的研究表明，HbA1C平均為7.4%者與5.9%者相比，發(fā)生心血管疾病的危險性有會明顯的增加。Xu等［11］的研究也顯示，HbA1C大于8.5%的糖尿病患者與HbA1C 7.5%～8.4%者相比，其CHD死亡的風險比是2.11（95%CI：1.37～3.25）。本研究結果顯示，2型糖尿病患者HbA1C每升高1%，在控制其他混雜因素后，其并發(fā)CHD的OR為1.173（95%CI:1.010～1.363）。HbA1C與FBG、2h-PG密切相關，F(xiàn)BG與2h-PG的檢測結果易受患者情緒、抽血時間、使用胰島素等多種因素的影響，且每次檢測結果只代表當時的血糖水平。但HbA1C卻反映4～8周內糖尿病患者的平均血糖水平和糖代謝的總體情況，很少受短期血糖波動的影響［12-153］。因此，在2型糖尿病并發(fā)CHD的預防工作中，檢測FBG 與2h-PG的同時還要密切關注其HbA1C。

3.2控制肥胖、降低血脂

劍橋大學的一項研究證實，在BMI大于20 kg/m2的2型糖尿病肥胖患者，在調整混雜因素后，其BMI每增加1 kg/m2，發(fā)生心血管疾病的HR為1.07（95%CI：1.03～1.11）［16］。本研究結果顯示，2型糖尿病患者BMI每增加1 kg/m2，在控制其他混雜因素后，其并發(fā)CHD 的OR為1.176（95CI%:1.029～1.343）。Wang等［18］的研究結果表明，2型糖尿病患者的LDL-C每增加1 mmol/L，其發(fā)生心血管疾病病死率的相對危險性（RR）為1.50 （95%CI：1.25～1.80）。而Nichols等［19］的結果則顯示，2型糖尿病患者血清HDL-C每增加一個6.5 mg/dl，其發(fā)生心血管疾病的風險則降低8%（HR=0.92；95%CI：0.84～1.01）。本研究結果顯示，在控制其他混雜因素后，2型糖尿病患者LDL-C每升高1 mmol/L，其并發(fā)CHD的OR為2.646（95%CI:1.513～4.627）；而HDL-C每升高1 mmol/L，其并發(fā)CHD的OR為0.103（95%CI: 0.017～0.628）。肥胖及脂肪代謝紊亂可導致胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，通過其誘導的毒性的模式，又使CHD等疾病的發(fā)病風險增加［17］。此外，很多降糖藥物的副作用可使患者體質量增加，這使得管理2型糖尿病的超重或肥胖患者更更具挑戰(zhàn)性［20］。

3.3盡早治療，適當降壓

本研究結果顯示，2型糖尿病患者如果同時伴有高血壓，其并發(fā)CHD的危險性大幅度上升（OR=2.812，95%CI：1.637，4.803）。該結論與國內外的許多研究結果一致。Tsigos等［21］的研究還發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的血壓與心血管疾病上升的曲線呈J型。當降壓治療方案SBP值低于120～125 mmHg、DBP低于70～75 mmHg時，發(fā)生心血管事件的危險性反而增加。因此，尤其是老年2型糖尿病患者血壓控制不必追求“越低越好”。多數(shù)降壓藥物具有升高血糖的副作用，對2型糖尿病患者盡早治療和適當降壓才是糖尿病現(xiàn)代管理思想的基礎［22］。

3.4堅持有氧運動，預防CHD

本研究結果顯示，在控制其他混雜因素后，2型糖尿病患者的病程每延長1年，其并發(fā)CHD的OR為1.449（95%CI：1.097～1.914）；參加體力活動每增加1個等級，其并發(fā)CHD的OR為0.438（95%CI：0.245～0.784）。該結果與國外的很多研究結論相似。Faglia等［23］的研究表明，糖尿病病程每增加1年，其發(fā)生心血管事件的風險比為1.06（HR=1.06；95%CI：1.008～1.106）。Karjalainen等［24］研究證實，缺乏體力活動與2型糖尿病患者心臟恢復功能下降有關（r=0.38，P=0.006）。Prior等［23］對BMI 27～35 kg/m2年齡為60～65歲的2型糖尿病患者進行運動實驗研究，經過6個月的減肥加有氧運動訓練后，最大耗氧量增加18%（P=0.02）；減少體內脂肪8%（P＜0.02）；體內胰島素敏感性增加21%。

總之，2型糖尿病并發(fā)CHD的主要危險因素包括肥胖、高血糖、高血脂、高血壓和缺乏體力活動，且隨著糖尿病病程的延長危險性逐漸增加，因此，不論是2型糖尿病患者或者2型糖尿病并發(fā)CHD患者均迫切需要更有效的防治和管理。中國大慶的一項研究表明，對于糖耐量減低者，在綜合生活方式干預組與對照者相比，糖尿病發(fā)病的危險率比為0.49（95%CI：0.33～0.73）［26］。另外，很多國家所采取的“生活方式咨詢”、“糖尿病護理協(xié)議”和“基于計算機的糖尿病自我管理干預”等均是很有效的的管理方法［27-29］。

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Logistic regression analysis of type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease risk factor

LIU Mingzhe
Department of preventive medicine，Heze medical college，Heze 274030，China

Objective To evaluate main risk factors of type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease. Methods A total of 189 patients with type 2 diabetes diagnosed from 2011 to 2012 were selected.The risk factors concurrent for CHD were measured and recorded to make a logistic regression analysis.Results With confounding factors ruled out，ORs for CHD in patients with type 2 diabetes were 1.176（95%CI 1.029～1.343，P=0.017）with body mass index（BMI），1.173（95%CI 1.010～1.363，P=0.036）with glycated haemoglobin（HbA1C）and 2.646（95%CI 1.513～4.627，P=0.001）with low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C）.Their ORs were 0.103（95%CI 0.017～0.628，P=0.014）with high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C）and 2.812（95%CI 1.637，4.803，P=0.006）with hypertension.In addition，their ORs for CHD were 1.449（95%CI 1.097～1.914，P=0.009）with duration of diabetes，0.438（95%CI 0.245～0.784，P=0.005）with increased physical activity.Conclusion BMI，HbA1C，LDL-c，high blood pressure and diabetic duration are the main risk factors of type 2 diabetes mellitus complicated with CHD.Increased HDL-c and increased physical activity are protective factors，should be managed.

Type 2 diabetes mellitus；coronary heart disease；risk factors；HbA1C

2015-12-10

山東省高等學?？萍加媱濏椖浚↗12LK52）

劉明哲，講師，碩士，E-mail:hzyzlmz@163.com