陳仲良，林揆斌，孫光裕，蔡偉琳，林燚喬，江治民，劉聰潮州市潮州醫(yī)院放射科，廣東潮州521011

碘克沙醇在肝血管成像中的臨床應(yīng)用

陳仲良，林揆斌，孫光裕，蔡偉琳，林燚喬，江治民，劉聰
潮州市潮州醫(yī)院放射科，廣東潮州521011

目的通過(guò)比較兩種不同管電壓、不同濃度的非離子型碘對(duì)比劑在肝臟血管CTA成像中的增強(qiáng)效果、圖像質(zhì)量及輻射劑量，探索碘克沙醇270 mgI/mL肝血管成像臨床應(yīng)用中的可行性。方法選擇我院76例（36名男性，40名女性）臨床懷疑肝膽病變的患者行肝臟血管CTA掃描（動(dòng)脈期及門(mén)脈期），將患者隨機(jī)分為2組：A組（38例）對(duì)比劑為碘普羅胺350、管電壓120 kV，B組（38例）碘克沙醇270、管電壓100 kV，對(duì)比劑用量、注射流速均為1.2 mL/kg及5 mL/s。所有圖像均同一圖像后處理工作站通過(guò)VR、MIP及MPV進(jìn)行后處理重建，對(duì)照2組患者的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈主干的CT值、對(duì)比噪聲比及圖像質(zhì)量，并對(duì)照其掃描輻射劑量及對(duì)比劑不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈的CT值、對(duì)比噪聲比及圖像質(zhì)量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），低濃度組患者所接受的有效輻射劑量明顯少于高濃度組，并且出現(xiàn)對(duì)比劑注射相關(guān)不適感的比例也明顯少于高濃度組。結(jié)論低濃度碘對(duì)比劑碘克沙醇270 mgI/mL結(jié)合低管電壓掃描技術(shù)可用于肝臟血管CTA成像。

肝動(dòng)脈；門(mén)靜脈；碘克沙醇270；輻射劑量；對(duì)比劑注射相關(guān)不適感

肝臟血管成像方法主要有DSA、CTA、MRA以及彩超，但每種方法都各具不足，目前DSA仍是評(píng)價(jià)血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬有創(chuàng)性檢查，這很難為臨床和患者所接受。醫(yī)學(xué)影像界的快速發(fā)展，64排螺旋CT肝血管成像為當(dāng)前評(píng)估肝血管的首選檢查方法。64排螺旋CT在血管成像檢查方面具有很大的優(yōu)越性，其通過(guò)造影增強(qiáng)及三維重建技術(shù)可以有效顯示動(dòng)靜脈管腔的大小及病變，而其中對(duì)比劑的應(yīng)用及掃描參數(shù)的選擇對(duì)檢查結(jié)果有至關(guān)重的作用；肝臟有其本身特有的解剖學(xué)特征，有兩套供血系統(tǒng)肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈，并且位于體層較厚的腹部，掃描時(shí)的對(duì)比劑應(yīng)用和掃描參數(shù)直接決定了血管的圖像質(zhì)量。而隨著對(duì)比劑用量的加大，多期重復(fù)掃描給受檢者帶來(lái)大劑量X線輻射損害，成像質(zhì)量提高的同時(shí)，對(duì)比劑腎病等副反應(yīng)的發(fā)生率也增加，如何實(shí)現(xiàn)降低檢查過(guò)程中輻射劑量及對(duì)比劑劑量-“雙低”掃描具有重要的臨床意義。本研究通過(guò)對(duì)照了兩種不同濃度的對(duì)比劑配合不同的掃描參數(shù)在64排螺旋CT中肝臟血管圖像質(zhì)量，探索發(fā)現(xiàn)最佳的CTA掃描方案和對(duì)比劑注射方案。另外，CT掃描過(guò)程中患者所接受的輻射劑量、碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)備受廣泛患者、醫(yī)生的重視，因此，放射科工作人員在檢查過(guò)程中除了獲得可滿足臨床診斷需求的圖像之外，還要盡量保證患者的安全，達(dá)到患者關(guān)愛(ài)的目的。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇自2015年1～9月期間到我院就診的肝膽疾病患者76例（36名男性，40名女性），隨機(jī)分成A、B兩組，所有患者均排除碘對(duì)比劑使用的禁忌癥。A組（38名患者）注射碘普羅胺370、掃描管電壓120 kV、自動(dòng)管電流進(jìn)行肝血管CTA掃描，B組（38名患者）注射碘克沙醇270、掃描管電壓100 kV、自動(dòng)管電流進(jìn)行肝血管CTA掃描；兩組間患者性別、年齡、體質(zhì)量差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。所有患者均簽署臨床研究知情同意書(shū)。

1.2檢查方法

采用西門(mén)子64排128層螺旋CT機(jī)（SOMATOM Definition AS）。以20G留置針經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈穿刺，雙手置于身體兩側(cè)，仰臥位，檢查前先訓(xùn)練患者屏氣，足先進(jìn)，先平掃、再增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑分別使用等滲非離子型對(duì)比劑碘克沙醇（270 mg/mL）及次高滲非離子型對(duì)比劑碘普羅胺（370 mg/mL），采用高壓雙筒注射器，注射劑量1.2 mL/kg，注射速率5 mL/s，隨后以同樣流率注射生理鹽水30 mL。掃描時(shí)采用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)，在腹主動(dòng)脈L1水平勾畫(huà)ROI，觸發(fā)閾值為110HU，觸發(fā)后動(dòng)脈期延遲時(shí)間為4 s，門(mén)脈期延遲29 s，從足側(cè)到頭側(cè)，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣。X線球管準(zhǔn)直器寬度128 mm×0.625 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.33 s，螺距為0.992，F(xiàn)OV 250 mm，管電流設(shè)為自動(dòng)，重建層厚0.9 mm，層間距0.45 mm。A組：對(duì)比劑為碘普羅胺370，管電壓120 kV，自動(dòng)管電流。B組：對(duì)比劑為碘克沙醇270，管電壓100 kV，自動(dòng)管電流。

1.3圖像處理及質(zhì)量評(píng)價(jià)

將掃描得到的原始數(shù)據(jù)傳至MMWT工作站，由1名放射科高年資醫(yī)師以雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行處理，顯示窗寬為500 HU，窗位為100 HU，獲取肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈及同層面脊柱旁肌肉的CT值及SD值，ROI統(tǒng)一使用30 mm2的圓形，并且將原始圖像重建成多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）進(jìn)行評(píng)價(jià)。由兩名副高以上放射科專家對(duì)肝臟血管顯示情況進(jìn)行獨(dú)立雙盲閱片，并用MIP和VR對(duì)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈圖像質(zhì)量進(jìn)行3級(jí)評(píng)分（肝動(dòng)脈分支顯示以肝動(dòng)脈為1級(jí)分支、依次下推；門(mén)靜脈分支顯示門(mén)靜脈主干為1級(jí)分支、依次下推）?？汕逦@示肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈的第3級(jí)或更進(jìn)一步分支記3分；可清晰顯示肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈的第2級(jí)分支記2分；僅顯示肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈第1級(jí)分支記1分。以兩位醫(yī)師意見(jiàn)一致為標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量評(píng)分為2、3分的為可評(píng)價(jià)血管，質(zhì)量評(píng)分為1分的為不可評(píng)價(jià)血管。肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名醫(yī)師完成，診斷不一致時(shí)2人重新觀察原始圖像及重建圖像，最后得出一致結(jié)論計(jì)入分析。另用公式計(jì)算出肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈的CNR，CNR=（CT肝動(dòng)脈（門(mén)靜脈）-CT背景）/SD背景，其中CT腎動(dòng)脈表示肝動(dòng)脈開(kāi)口處的CT值，CT背景表示同側(cè)脊柱旁肌的CT值，SD背景表示同側(cè)脊柱旁肌CT值的標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4輻射劑量

系統(tǒng)依據(jù)所設(shè)置的掃描參數(shù)，自動(dòng)計(jì)算出輻射劑量估計(jì)值——容積CT劑量指數(shù)（CTDIvol，單位mGy）和劑量長(zhǎng)度乘積（DLP，單位mGy/cm），記錄每種掃描方案的CTDIvol和DLP值。根據(jù)DLP計(jì)算有效劑量（ED，單位mSv），ED=k×DLP。k值為組織權(quán)重因子（單位：mSv·mGy-1·cm-1），采用歐盟委員會(huì)（CEC）推薦的0.017。

1.5不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

所有患者在給藥后均詢問(wèn)其是否有不適感，包括注射部位的疼痛感、熱感、冷感，并且隨訪其注射后7 d內(nèi)的不良事件。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，比較2組數(shù)據(jù)的一般臨床數(shù)據(jù)、具體輻射劑量、不良反應(yīng)事件的發(fā)生情況的比較，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，ED、DLP、各項(xiàng)部位的CT值及CNR的比較采用t檢驗(yàn)；應(yīng)用Mann-whitney U檢驗(yàn)對(duì)兩組圖像的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈的雙盲閱片評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較。若P＜0.05，表示2組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

2.1資料比較與圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有入組的患者順利地一次性完成肝臟血管CTA檢查，入組的76名患者當(dāng)中，有49名陽(yáng)性患者（A組27例，B組22例），肝血管瘤21例，肝囊腫12例，肝腺瘤3例，原發(fā)性肝癌5例，轉(zhuǎn)移性肝癌3例，肝硬化3例，膽囊結(jié)石2例。

兩組病例的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈的CTA圖像可清晰顯示主干及其主要分支（圖1），通過(guò)對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組圖像質(zhì)量評(píng)分不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；對(duì)兩組的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈的對(duì)比噪聲比（CNR）進(jìn)行比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。輻射劑量的情況比較，A組患者的輻射劑量高于B組患者的輻射劑量（1.93±0.21 vs 1.36±0.13）。應(yīng)用Mann-whitney U檢驗(yàn)對(duì)兩組圖像的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈的雙盲閱片評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較，兩組間的圖像質(zhì)量未見(jiàn)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.269＞0.05）。

2.2增強(qiáng)后血管及肝實(shí)質(zhì)的CT值（HU）的比較

兩組間在腹主動(dòng)脈、腹腔干、肝總動(dòng)脈、動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)、門(mén)脈期肝實(shí)質(zhì)、平衡期肝實(shí)質(zhì)比較中t值分別為1.301、1.248、0.845、0.239、-0.318、-0.868（P值均＞0.05），結(jié)果表明，兩組的圖像在動(dòng)脈、肝實(shí)質(zhì)CT值差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝動(dòng)脈CTA的VR圖像可清晰顯示肝動(dòng)脈的分支及瘤體的供血血管（圖2）。然而，兩組圖像在門(mén)靜脈主干t值為-5.343，P值=0.001＜0.05，B組門(mén)靜脈主干CT值高于A組，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1　兩組患者肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈CNR結(jié)果

2.3輻射劑量比較

如表2所示，為兩組間的DLP、CTDIvol、ED的均值比較。A組與B組在輻射劑量DLP、CTDIvol、ED中的t值分別為16.308、18.051、20.516（P值均＜0.05），表明兩組各輻射劑量存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組中總的有效輻射劑量較A組下降約44.5%。

表2　兩組患者輻射劑量的結(jié)果分析（n=38，x±s）

2.4注射對(duì)比劑24 h內(nèi)兩組受檢者不適感及不良反應(yīng)的比較

應(yīng)用對(duì)比劑進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描后的24 h內(nèi)對(duì)兩組患者不良反應(yīng)事件的發(fā)生進(jìn)行比較：76例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹等過(guò)敏樣反應(yīng)、心跳呼吸驟停、過(guò)敏性休克等中度、重度不良反應(yīng)。A組中有不同程度發(fā)熱感覺(jué)34例（89.5%），出現(xiàn)惡心或嘔吐有3例（7.9%），無(wú)任何不適1例（2.6%）；B組中有發(fā)熱感覺(jué)4例（10.5%），出現(xiàn)惡心或嘔吐有2例（5.3%），無(wú)任何不適32例（84.2%）。從結(jié)果可以得出，B組的不良反應(yīng)發(fā)生明顯低于A組，B組出現(xiàn)熱感的現(xiàn)象明顯低于A組，提示B組的患者舒適度優(yōu)于A組。

3　討論

3.1低濃度等滲對(duì)比劑的臨床價(jià)值和優(yōu)勢(shì)

多排螺旋CT增強(qiáng)檢查在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，大大地提高了病灶的檢出率。碘對(duì)比劑作為CT增強(qiáng)檢查中必不可少的診斷性用藥，在提供優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量的同時(shí)，其安全性也越來(lái)越受到放射科人員、臨床醫(yī)師及患者的重視。碘對(duì)比劑可增加以下不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如腎臟毒性，甲狀腺毒性，心血管不良事件，不適感和過(guò)敏反應(yīng)，尤其會(huì)CIN直接產(chǎn)生影響。過(guò)往的研究已經(jīng)證實(shí)，在非高危人群中，對(duì)比劑腎?。–IN）的發(fā)生率為1% ～6%［1］，然而在高血壓、糖尿病、老年患者等高危人群中CIN的發(fā)生率高達(dá)50%，已經(jīng)成為院內(nèi)獲得性腎功能衰竭的第3大主要因素，排在手術(shù)和低血壓之后［2］。與CIN的病理生理相關(guān)的研究很多，目前考慮可能與以下3大因素相關(guān)：碘對(duì)比劑的直接的腎毒性作用；腎臟微血管發(fā)生栓塞；對(duì)比劑和微血栓引起的腎內(nèi)血管的收縮［3-4］。碘對(duì)比劑的直接腎毒性已經(jīng)得到證實(shí)，而且與對(duì)比劑的滲透壓相關(guān)，體外研究結(jié)果顯示，非離子化、等滲的對(duì)比劑腎毒性作用較輕［5］。

進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描檢查時(shí)，對(duì)碘對(duì)比劑采用靜脈團(tuán)注的方法，將某一劑量的碘濃度對(duì)比劑加壓快速注入靜脈，從而導(dǎo)致局部血管滲透壓升高，血容量增加，而血容量過(guò)多會(huì)造成各種不適感，血管擴(kuò)張引起溫?zé)岣?，滲透壓升高引起細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，血管內(nèi)皮功能受損等［13］。目前臨床上應(yīng)用較多的次高滲對(duì)比劑，如碘海醇，相比高滲對(duì)比劑來(lái)說(shuō)，滲透壓有了一定的下降，但仍高于人體血液的2倍，而威視派克作為等滲對(duì)比劑，其滲透壓在不同的碘濃度下均可與血液基本保持一致，有助于減少副反應(yīng)的發(fā)生［6］。本研究B組采用對(duì)比劑是非離子型、等滲的對(duì)比劑威視派克（Visipaque）270（GE公司），通用名碘克沙醇注射液。臨床研究證據(jù)顯示，碘克沙醇的不良反應(yīng)發(fā)生率較低［7］：（1）腎臟保護(hù)的優(yōu)勢(shì)：碘克沙醇引起的CIN發(fā)生率為3%，次高滲對(duì)比劑碘海醇，被認(rèn)為是目前碘對(duì)比劑的金標(biāo)準(zhǔn)，其引起的CIN的發(fā)生率高達(dá)26%［8］；（2）碘克沙醇的患者舒適度更高［9-10］，在本研究中，B組不適感發(fā)生率較A組明顯降低，不良反應(yīng)發(fā)生未見(jiàn)明顯差異。所以患者注射碘克沙醇270對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生率減低、舒適感加強(qiáng)，更有利于消除患者的緊張度、增加受檢的配合度。

3.2低輻射量、低濃度對(duì)比劑的“雙低”CT增強(qiáng)檢查的臨床應(yīng)用探索

肝臟增強(qiáng)CT掃描是臨床上診斷肝臟各種類型的病變的非常重要檢查手段。由于腹部脂肪層較厚，各臟器密度差又比較小，臨床醫(yī)師為了獲得滿意的圖像質(zhì)量，在進(jìn)行掃描時(shí)多采用高濃度對(duì)比劑及高管電壓，以獲得更好的圖像質(zhì)量，滿足臨床診斷需要，由于肝臟供血的復(fù)雜性，肝臟增強(qiáng)因病變的不同常需要進(jìn)行動(dòng)脈期，靜脈期，門(mén)脈期的3期掃描，總的輻射劑量非常高。如何降低有效輻射劑量一直是行業(yè)內(nèi)關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。目前，常用降低有效輻射劑量的方法主要有降低管電壓，降低管電流，增加螺距等。降低管電壓需增加管電流來(lái)維持相同的圖像質(zhì)量，且降低管電壓比降低管電流要產(chǎn)生更多的噪聲［15］。螺距的增加理論上可降低輻射劑量，但螺距的增加一方面降低了Z軸空間分辨率。由于輻射劑量與管電壓的平方呈正比，降低管電壓可有效地減少輻射劑量。

本研究使用的是碘克沙醇270，碘濃度較低，而應(yīng)用濃度較低的碘對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描時(shí)可能導(dǎo)致血管CT值偏低，影響圖像質(zhì)量。碘本身具有以下特性，對(duì)于一定濃度的碘對(duì)比劑，其CT值取決于X線的能量，當(dāng)X線光子能量接近碘的K緣33.2 keV時(shí)（此時(shí)相對(duì)應(yīng)的管電壓為63 kV），碘的CT值達(dá)到最大。因此，可通過(guò)降低管電壓時(shí)碘對(duì)比劑CT值增加一個(gè)原理，即采用較少的碘可獲得同樣的增強(qiáng)效果［14］。研究證實(shí)當(dāng)管電壓由120 kV降為100 kV時(shí)，碘對(duì)比劑的濃度保持不變的情況下，CT值增加約31%～32.5%［11］。因此，降低管電壓既能降低有效輻射劑量，同時(shí)也能彌補(bǔ)低濃度碘對(duì)比劑造成的血管CT值偏低的缺陷。

本研究B組采用管電壓100 kV、碘克沙醇270，腹主動(dòng)脈、腹腔干、肝總動(dòng)脈、增強(qiáng)后動(dòng)脈期、門(mén)脈期、平衡期的肝實(shí)質(zhì)CT值與A組相比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肝血管圖像清晰度的主觀目測(cè)也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們可以看到，兩組在有效輻射劑量上具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組中總的有效輻射劑量較A組下降約44.5%。因此，我們可以得出這樣的結(jié)論：低濃度碘對(duì)比劑聯(lián)合低劑量MSCT掃描技術(shù)可獲得滿足診斷需要的圖像，同時(shí)可顯著減少患者所接受的有效輻射劑量。

本研究結(jié)果表明，采用低管電壓（100 kV）和低濃度等滲對(duì)比劑（270 mgI/mL）進(jìn)行肝臟CT增強(qiáng)掃描的方法是可行的，可得到滿足診斷要求的圖像質(zhì)量，可以顯著降低患者所接受的有效輻射劑量，減少患者的不適感，這一新檢查模式符合“關(guān)愛(ài)患者安全”的基本原則，有較好的應(yīng)用前景。

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Clinical application of Iodixanol in hepatic CTA procedure

CHEN Zhongliang，LIN Kuibin，SUN Guangyu，CAI Weilin，LIN Yanqiao，JIANG Zhimin，LIU Cong Radiology department of Chaozhou hospital，Chaozhou 521011，China

Objective To explore the feasibility of Iodixanol 270 mg/mL in hepatic CTA procedure with comparison of the hepatic CTA enhancement，image quality and radiation dose between two scan procedure with different concentration contrast media and tube voltage.Methods A total of 76 patients（36 men and 40 women）with suspected hepatobiliary disease were underwent hepatic vascular CTA procedure with different contrast media and tube voltage.Patients were divided into 2 groups randomly，38 in group A received Iopromide 370 mgI/mL at a rate of 5 mL/s with tube voltage of 120 kV，and the remaining 38 patients in group B received Iodixanol 270 mgI/mL at the same flow rate with 100 kV.All the raw data were transferred to an image post-processing workstation for VR，MIP and MPC reconstruction.The CT value，CNR，image quality of the hepatic artery and portal vein were assessed and compared between the groups，also the radiation dose and ADR were compared between the two groups.Results There was no statistically difference of CT value，CNR and image quality between 2 groups（P＞0.05）.The radiation dose of group B（low concentration group）was significant lower than group A.Incidence of injection related discomfort were less than group A.ConclusionLow concentration contrast media Iodixanol with low tube voltage scan procedure can be applied in the hepatic vascular CTA.

hepatic artery；portal vein；iodixanol 270；radiation dose；injection related discomfort

2016-04-01

陳仲良，副主任醫(yī)師，E-mail:cchya19602@163.com