黃　潤，戈曉華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上?！?00092）

嬰幼兒體外循環(huán)心臟術(shù)后呼吸道感染的危險因素分析

黃潤，戈曉華
（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海200092）

目的分析嬰幼兒體外循環(huán)心臟術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的危險因素。方法回顧性分析2012年6月—2013年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的161例嬰幼兒（≤3歲）的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生呼吸道感染將其分為兩組，A組為發(fā)生呼吸道感染者；B組為未發(fā)生呼吸道感染者。統(tǒng)計術(shù)后呼吸道感染的發(fā)生情況，并進(jìn)行單因素分析，再對有意義的變量采用Logistic回歸分析法分析嬰幼兒術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的危險因素。結(jié)果①161例患兒中有23例發(fā)生呼吸道感染，發(fā)生率為14.3%，即A組23例，B組138例；A組中2例患兒死亡，病死率8.7%，B組無患兒死亡；A組患兒ICU滯留時間及呼吸機通氣時間均顯著高于B組。②單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、體重、手術(shù)時間、延遲關(guān)胸、再插管、術(shù)后體位、術(shù)后口腔護(hù)理液種類、術(shù)后吸痰頻率、術(shù)后排痰方式及術(shù)后呼吸通氣時間與術(shù)后發(fā)生呼吸道感染有關(guān)（P＜0.05）；與術(shù)后氣管插管類型、術(shù)后白蛋白水平和心律失常等情況與發(fā)生呼吸道感染無顯著關(guān)系。③經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間、延遲關(guān)胸、再插管、術(shù)后呼吸通氣時間和術(shù)后體位是術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的獨立危險因素，其風(fēng)險分別增加3.497、7.158、9.917、13.050和6.436倍。結(jié)論①術(shù)前評估心臟手術(shù)的嬰幼兒患者年齡、性別和體重這3項指標(biāo)有助于發(fā)現(xiàn)高危人群；使用洗必泰口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理，聽到患兒痰鳴音時使用振動排痰機促進(jìn)排痰，及時吸出痰液，可在一定程度上減少術(shù)后呼吸道感染的發(fā)生。②盡可能縮短手術(shù)時間；延遲關(guān)胸期間做好患兒及其床單位的消毒隔離；嚴(yán)格掌握拔管指征和再插管指征，再插管前加強巡視與觀察；血流動力學(xué)穩(wěn)定時及時抬高床頭；臨床上可根據(jù)術(shù)后呼吸通氣時間預(yù)測心臟術(shù)后呼吸道感染發(fā)生情況，以期采取預(yù)防措施減少呼吸道感染的發(fā)生，改善患兒心臟手術(shù)的預(yù)后。

嬰幼兒；心臟外科手術(shù)；體外循環(huán)；呼吸道感染；危險因素

先天性心臟病是嬰幼兒最常見的心臟病，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量并威脅患兒生命，是目前我國最為常見的先天性畸形［1］。體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)矯治心內(nèi)畸形是目前先心病主要治療手段之一［2］。體外循環(huán)下實施的心臟手術(shù)，對肺功能影響較大，特別是嬰幼兒患者［3］。加上嬰幼兒呼吸系統(tǒng)特殊的解剖、生理、免疫特點，致使嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的比例高達(dá)15%～16%［4-5］。因呼吸道感染引起的呼吸衰竭已成為嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后致死的主要原因之一，致死率約為39%［6-7］。因此，探討影響嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后呼吸道感染發(fā)生的危險因素對減少術(shù)后呼吸道感染的發(fā)生，提高嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)的成功率，降低病死率，改善患兒預(yù)后具有重要的意義。

1　對象與方法

1.1對象本研究對象均于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院進(jìn)行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行術(shù)后監(jiān)護(hù)治療；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患兒家屬術(shù)前均簽署知情同意書。共收集2012 年6月—2013年6月在本院低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)的嬰幼兒先天性心臟病患者共161例（≤3歲），平均年齡（12.4±8.8）個月，其中男79例，女82例。

1.2方法對161例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查。按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，經(jīng)痰培養(yǎng)及胸部X線證實。采用一次性無菌吸痰管由氣管插管或氣管切開處吸出下呼吸道分泌物（痰液）送檢并逐一登記。所有痰標(biāo)本通過鏡檢篩選合格，將其接種至巧克力平板和血瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)。并采用紙片擴散法進(jìn)行藥敏試驗，藥敏結(jié)果依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會藥敏試驗紙片擴散法標(biāo)準(zhǔn)。

1.3數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組連續(xù)性變量資料若呈正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗。方差不齊的連續(xù)性變量，采用非參檢驗（Mann-Whitney U檢驗），非連續(xù)性變量采用χ2檢驗。然后以呼吸道感染為因變量，將單因素分析中具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析。

2　結(jié)果

2.1一般資料161例患者中，術(shù)后發(fā)生呼吸道感染23例，發(fā)生率為14.3%，分為A組；未發(fā)生呼吸道感染138例，分為B組。其中A組死亡2例，病死率8.7%，B組無死亡病例。A組患者ICU滯留時間和呼吸機通氣時間分別是7 d（3～73）d和32 d（12～101）d，B組分別為4 d（1～52）d和16 d（9～97）d。兩組患者一般資料見表1。

表1　兩組患者一般資料

2.2兩組患兒手術(shù)中的情況見表2。

2.3兩組患兒手術(shù)后的情況見表3。

表2　兩組患兒手術(shù)中的情況

表3　兩組患兒手術(shù)后的情況

2.4Logistic回歸分析對單因素分析中P值＜0.05的危險因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時間＞120 min、延遲關(guān)胸、術(shù)后呼吸機使用時間＞22 d、再插管和術(shù)后平臥位是嬰幼兒體外循環(huán)心臟術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的獨立危險因素，其風(fēng)險分別增加3.497、7.158、9.917、13.050和6.436倍。其95%可信區(qū)間為0.738～0.953。見表4。

表4　Logistic回歸分析

3　討論

呼吸道感染是體外循環(huán)行心臟手術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其不僅增加住院時間和住院費用，也是增加術(shù)后病死率的獨立危險因素［8］。研究顯示，體外循環(huán)術(shù)后呼吸道感染的發(fā)生是多因素的，其機制尚不十分清楚?？赡苁茄撼煞峙c人工材料大面積接觸，激活了中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，引起各種炎癥介質(zhì)、趨化因子及蛋白酶的釋放與氧自由基的生成，進(jìn)而引起肺功能損傷。隨著心臟外科和體外循環(huán)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，先天性心臟病的治療向年齡小、低體質(zhì)量和復(fù)雜危重方向發(fā)展。

3.1手術(shù)時間因手術(shù)對象、手術(shù)部位和體外循環(huán)輔助方式的特殊性，嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)具有操作危險、手術(shù)精細(xì)的特點，導(dǎo)致手術(shù)所需時間較長［9］。刁文瑜等［10］報道，體外循環(huán)術(shù)平均時間 ＞120 min，稱為長時間體外循環(huán)，是嬰幼兒發(fā)生呼吸道感染的主要原因之一［11］。這可能與體外循環(huán)是一種非生理過程，轉(zhuǎn)流中器官的潛在缺血缺氧危險及炎性反應(yīng)激活等因素有關(guān)［12］。手術(shù)中護(hù)理人員應(yīng)完善物品準(zhǔn)備，熟練配合手術(shù)。認(rèn)真做好手術(shù)物品的準(zhǔn)備及手術(shù)器械的維護(hù)保養(yǎng)，有利于避免手術(shù)時間延遲的發(fā)生［13］。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評估患者病情、身高、體重、體表面積、血細(xì)胞比容和血漿蛋白質(zhì)濃度等情況。選擇適宜的部件連接體外循環(huán)通路，確保人工心肺機處于良好的工作狀態(tài)。此外，應(yīng)充分了解手術(shù)方案對體外循環(huán)的要求，根據(jù)患兒體重或體表面積和體溫計算人工心肺機的轉(zhuǎn)流量，并制定個體化體外循環(huán)方案。熟練掌握預(yù)沖液的配制及使用方法，可提高工作效率，縮短手術(shù)時間，從而降低術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的風(fēng)險。

3.2延遲關(guān)胸嬰幼兒因胸腔小，術(shù)后心功能受損，再加上術(shù)后心肌水腫，因此術(shù)后常延遲關(guān)胸，以防止胸骨對心臟的壓迫，改善患兒血流動力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)［14］。延遲關(guān)胸一般選擇術(shù)后24～72 h再次關(guān)胸，導(dǎo)致機械通氣時間及ICU滯留時間相應(yīng)延長［15-16］。呼吸道感染發(fā)生幾率隨之升高。研究表明，通氣時間每增加1 d，呼吸道感染發(fā)生率增加1% ～3%［17］。ICU環(huán)境復(fù)雜，加上患兒自身免疫能力降低，故住ICU時間越長，發(fā)生呼吸道感染的機會越多［18］。延遲關(guān)胸是嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的重要因素之一［29-21］。護(hù)理人員應(yīng)加強呼吸道管理，做好病房的消毒隔離。關(guān)胸前后加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、縮短呼吸機使用時間和預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一［15］。密切監(jiān)測體溫，定期進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及全血細(xì)胞分析，早期發(fā)現(xiàn)呼吸道感染傾向，及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。由于患兒體重小抵抗力弱，需嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)護(hù)人員入室時需更換室內(nèi)的衣物和鞋，接觸患兒前戴口罩、帽子及洗手。床單位每日紫外線燈消毒空氣2次，每個月定時進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次，醫(yī)護(hù)人員手培養(yǎng)1次。化驗結(jié)果不達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時立即采取消毒措施，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識。簡易呼吸器、面罩等定期消毒，濕化瓶每周消毒2次。建立嚴(yán)格的床單位隔離制度，固定專人護(hù)理。做好傷口護(hù)理，在患兒胸腹部蓋無菌治療巾與被服隔開并保持干燥，每天更換，及時去除傷口周圍的血跡及血痂，防止異物進(jìn)入胸腔，注意檢查胸部傷口上覆蓋的3M含碘手術(shù)貼膜是否與皮膚保持良好的密閉性，并觀察切口部位及置管部位有無滲血、滲液、紅腫等不良反應(yīng)。因患兒胸骨敞開，整個胸廓不穩(wěn)定，傷口表面不能受壓，因此用寸帶懸掛起呼吸機管道，勿抬高患兒頭部、胸部，以免心臟受壓。謝絕探視人員及無關(guān)人員入室接觸患兒，減少人員流動。

3.3再次氣管插管因非計劃性拔管，拔管指征掌握不當(dāng)過早拔管，拔管后病情突變等原因常造成患兒再次插管［22］。再插管實施前有一段觀察過程，必然導(dǎo)致缺氧時間延長，加上咽喉部分泌物較多、充血水腫等原因，均可增加呼吸道感染發(fā)生率［23］。另外，再插管可增加胃內(nèi)容物誤吸和口咽部細(xì)菌直接接種于下呼吸道的機會［24］。研究已證實，再插管是呼吸道感染的危險因素，可使呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險增加6倍［22］。應(yīng)嚴(yán)格落實非計劃性拔管防范措施。清醒患兒做好心理護(hù)理，取得配合，防止意外拔管。對于躁動患兒應(yīng)給予適當(dāng)約束，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。妥善固定氣管插管或氣管套管，固定帶松緊適宜，打死結(jié)，伸入一小指為宜。定時檢查氣囊，每班測量氣管插管外露長度并交接。床旁備簡易呼吸氣囊全套、吸痰設(shè)備、喉鏡及氣管插管，呼吸機顯示高氣道壓報警時應(yīng)立即查明原因及時處理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管指征和再插管指征，再插管前加強巡視與觀察。拔管前吸凈氣管插管和口腔內(nèi)痰液，常規(guī)應(yīng)用地塞米松預(yù)防喉頭水腫和（或）出血。拔管后適當(dāng)鎮(zhèn)痛，加強呼吸道管理，及時而有效地促進(jìn)痰液排出和進(jìn)行肺部體療，保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染。再插管一般出現(xiàn)在拔管后72 h內(nèi)，尤其48 h內(nèi)，因此這段時間需格外警惕，密切觀察生命體征變化。一旦出現(xiàn)再插管指征，應(yīng)及時配合醫(yī)生維持患者生命體征的穩(wěn)定，盡量減少再插管過程中患兒胃內(nèi)容物誤吸和口咽部細(xì)菌接種下呼吸道的機會。

3.4機械通氣時間嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后常規(guī)進(jìn)行氣管插管［5］。機械通氣破壞了呼吸道的防御屏障，削弱咳嗽反射和纖毛運動，使分泌物排出困難，影響分泌型IgA功能；機械通氣導(dǎo)管周圍分泌物的淤積和下漏，使病原菌極易進(jìn)入下呼吸道；呼吸機治療器械污染，特別是濕化器的污染［24-25］。另外，冷凝水是很好的細(xì)菌庫，體位改變時含菌水直接流入下氣道，成為感染源，呼吸機管道細(xì)菌定植率高，隨著機械通氣時間延長，細(xì)菌定植率及濃度將增加數(shù)倍［25］。定植于呼吸機管道內(nèi)的細(xì)菌可隨著噴射進(jìn)入氣道，機械通氣時間越長，呼吸道感染發(fā)生率越高。因此，術(shù)前積極控制肺部感染，術(shù)中縮短體外循環(huán)時間、術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥均可縮短呼吸機使用時間，降低呼吸道感染的發(fā)生率。

3.5術(shù)后體位嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后為防止心前區(qū)受壓及循環(huán)紊亂，一般采用平臥位［26］。嬰幼兒胃呈水平位，且賁門括約肌發(fā)育不成熟，平臥位時易發(fā)生胃液反流與誤吸，易引發(fā)呼吸道感染［27］。研究指出，平臥位為呼吸道感染發(fā)生的獨立危險因素［28］。抬高床頭30～45°的半臥位可使胃液反流、口腔部細(xì)菌定植和誤吸的發(fā)生減少，降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率［29］。通過相關(guān)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，讓護(hù)理人員從思想上重視床頭抬高30～45°的作用，主動配合實施床頭抬高的護(hù)理措施。護(hù)理人員在護(hù)理患兒過程中若沒有特殊禁忌證的情況下盡量保持半臥位，不要隨意安置患兒的體位時，因執(zhí)行護(hù)理操作需要改變體位，在操作結(jié)束后立即恢復(fù)半臥位，完善相關(guān)的護(hù)理記錄，每次變更體位填寫入專門的記錄單，完善數(shù)據(jù)收集和記錄工作。

4　小結(jié)

呼吸道感染是嬰幼兒體外循環(huán)行心臟手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，直接影響手術(shù)成功率及預(yù)后。完善術(shù)前準(zhǔn)備并正確評估圍手術(shù)期肺功能變化，就可盡早發(fā)現(xiàn)高危人群，減少呼吸道感染的發(fā)生率。同時，針對高危人群，盡量減少縮短手術(shù)時間和機械通氣時間，并早期發(fā)現(xiàn)、及時治療呼吸道感染，有利于嬰幼兒的早日康復(fù)。

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R473.72

A

1009-8399（2016）04-0041-04

2016-03-09

黃潤（1978—），女，本科，主管護(hù)師，主要從事心胸外科護(hù)理工作。

戈曉華（1976—），女，碩士，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理教育和臨床護(hù)理研究工作。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院科研基金項目資助（jyh1306）。