仇靜波，朱　瑋，錢潔艷，禇佩君（上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院，上?！?00030）

社區(qū)糖尿病管理護士實訓基地帶教體驗的質性研究

仇靜波，朱瑋，錢潔艷，禇佩君
（上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院，上海200030）

目的了解社區(qū)糖尿病管理護士在實訓基地的帶教體驗。方法2014年起，上海開展了社區(qū)糖尿病管理護士的培訓，并設立了臨床實訓基地。采用描述性質性研究方法，對6名妊娠期糖尿病實訓基地帶教老師進行訪談，運用現象學分析法對訪談資料進行歸納整理。結果實訓基地帶教體驗主要歸納為4個主題：社區(qū)學員的特色、帶教體驗、實訓的探索及社區(qū)護士的培訓。結論實訓基地應根據社區(qū)護士特點，著重加強產科理論知識和護患溝通培養(yǎng)，帶動多學科團隊建設，充分發(fā)揮社區(qū)護士在妊娠期糖尿病社區(qū)管理中的積極作用。

社區(qū)護士；糖尿病管理；實訓基地；質性研究

我國的糖尿病患者已達9 240萬，成為全球糖尿病第一大國，如何有效控制和管理糖尿病是我國重要的公共衛(wèi)生問題。妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是糖尿病中的一個特殊種類，指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病。GDM患者糖代謝多于產后能夠恢復正常，但GDM不僅嚴重危害母兒健康，將來罹患2型糖尿病的風險也明顯增加。依托社區(qū)是開展糖尿病防治工作最有效的途徑，自2004年起，上海市逐步建立由區(qū)衛(wèi)計委、區(qū)疾病預防控制中心、社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)健康教育人員共同組成的糖尿病社區(qū)綜合防治服務網絡［1］。2014年上海市護理學會和上海市社區(qū)衛(wèi)生協會聯合主辦了社區(qū)糖尿病管理護士的培訓實踐項目，旨在為上海地區(qū)培養(yǎng)一批糖尿病社區(qū)管理護理人才。作為3級甲等婦產科?？漆t(yī)院，我院主要承擔妊娠期糖尿病模塊實訓，目前已累計完成兩期20批次近160名社區(qū)護士的培訓工作。為進一步了解實訓帶教中的現存問題，不斷改善實訓安排，本研究對參加實踐培訓的主要帶教老師進行質性訪談，了解其在帶教過程中的真實體驗，以期進一步提高實訓質量。

1　對象與方法

1.1訪談對象根據社區(qū)糖尿病管理護士培訓實踐項目要求，妊娠糖尿病實訓為期1周，基地帶教包括母嬰同室、GDM病房、產科門診和妊娠糖尿病護理咨詢門診等模塊，并增加孕期血糖自我檢測、GDM孕婦分娩計劃制定和GDM產后隨訪等特色實訓項目。要求學員通過實訓能夠掌握GDM的飲食、運動、胰島素治療、孕期監(jiān)測和產后隨訪等相關護理知識和技能。在完成20個批次實訓學員帶教工作后，采取自愿原則，對參與本次妊娠糖尿病基地帶教工作的6名帶教老師進行質性訪談，訪談對象一般資料見表1。

表1　訪談對象一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集方法本研究采用質性研究方法中的現象學研究法，以面對面、半結構式深入訪談的形式收集資料。訪談過程根據事先擬定的訪談提綱：①帶教工作感受；②帶教過程中遇到的問題或困難；③對學員的評價；④學員反饋；⑤GDM社區(qū)護士實訓的實際意義。提綱中問題順序不固定，可根據訪談情況作適當調整。訪談者采用適當的語言進行開放性問題提問，對被訪談者的回答不加以評判或暗示。選擇不受干擾的辦公室進行訪談，每次訪談持續(xù)20～30 min，全程錄音。訪談結束后將錄音資料轉為文字。

1.2.2資料分析方法通過 Colaizzi方法，對訪談資料進行整理和分析［2］，具體步驟如下：①仔細閱讀所有資料；②摘取有重要意義的陳述；③對反復出現的觀念進行編碼；④將編碼后出現的觀點匯成主題；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥歸納出現相似的觀念；⑦返回受訪者處求證。

2　結果

2.1主題1：社區(qū)學員的特色

2.1.1學習態(tài)度認真在訪談過程中，多位帶教老師表揚學員學習態(tài)度認真，對臨床實訓表現出較大的熱情。受訪者3：“她們（學員）求知欲很強的，很好學。……態(tài)度都是很認真的。”受訪者2：“她們都很認真，很想學，這點讓我很感動?！笔茉L者4：“總的來說她們比較愿意接受新知識，對出來學習的機會很珍惜?！疑险n的時候她們交流很多，會問一些問題，很好學”。學員之間水平參差不齊，大部分學員會主動尋找自己感興趣的知識或學習途徑。受訪者3：“她們之間水平有差別，每個人對自己的要求也不一樣?！笔茉L者4：“她們會有選擇性的學習自己有興趣的東西，比如新生兒沐浴?！笔茉L者3：“她們平時比較喜歡看書、看資料。……比較喜歡和新生兒有關的內容。”受訪者5：“會主動找一些健康宣教的圖書資料看?！?/p>

2.1.2理論知識是學員短板考慮到工作范疇和工作性質，社區(qū)護士的理論知識相對薄弱，尤其是產科相關理論知識。受訪者1：“（學員）對產科理論上比較弱，病史不熟悉?！笔茉L者2：“（帶教時）首先帶她們熟悉一些簡單的產科常規(guī)，因為她們（學員）對這方面是不太熟悉的?！€有一些孕周啦和一些產科相關的一些東西，她們產科還是不熟的。……還帶教了一些宮高腹圍，四步手法，一些妊娠有關的東西?！笔茉L者6：“社區(qū)的護士理論知識相對來說比較弱，平時從事的日常工作性質與我們還是有區(qū)別的。……對于社區(qū)護士來說，理論知識要加強的?！?/p>

2.1.3有生育經驗者更能勝任對于有生育經驗的學員而言，結合自身體驗，產科知識更容易掌握。受訪者4：“大部分都是有生育經驗的，結合回憶對比下，印象會更深刻。”受訪者1：“產科的內容一說還是都可以理解的，挺好的?！笔茉L者6：“相對來說，她們（學員）年齡比較大，有過生育經驗的占大多數，所以孕產婦這塊內容帶教起來比較方便?！?/p>

2.1.4護患溝通是薄弱環(huán)節(jié)學員“不敢”接觸患者，實訓過程中缺乏與患者的有效互動。受訪者1：“（帶教過程中）主要的問題是社區(qū)護士接觸這類（妊娠期糖尿病）病人比較少，她們擔心溝通上有問題，在選病人上很緊張?！笔茉L者2：“她們現在沒怎么接觸過這類病人”受訪者3：“問題就是她們會比較害怕患者，有些小孕周的，因為以前從來沒有接觸過，她們觸診起來很害怕?！赡苓€是和接觸的少比較怕有關?！惶矚g接觸患者?！偟恼f起來還是平時接觸（孕婦）的比較少?！痹L談者4：“總的來說現在的患者還是比較注重自己隱私的，但和她們溝通下后基本都還是很配合的?！?/p>

2.2主題2：帶教體驗

2.2.1帶教過程體現產科特色妊娠期糖尿病社區(qū)管理的目標人群是孕產婦，實訓內容安排突出強調產科護理的相關內容。受訪者1：“這個項目還是很好的，這塊（臨床實訓）還是很有產科特色的。……有教她們婦產科的內容，測量宮高腹圍啦，還有四步觸診。”受訪者2：“另外還有營養(yǎng)指導，帶著她們和孕婦一起運動啦?！笔茉L者3：“還有一些宣教，母嬰護理，產后隨訪啦?！齻冇行┑囟吾t(yī)院產后做OGTT檢查（75 g糖耐量檢查）的，這個一說她們就知道了。還有就是新生兒這塊的?！笔茉L者6：“如果有醫(yī)師查房，也讓她們聽聽醫(yī)生怎么做（孕期）指導和（飲食）點評?！?.2.2實訓是教學相長的過程參與社區(qū)護士實訓是一種全新的帶教體驗，成為臨床護士與社區(qū)護士相互溝通交流的平臺。受訪者6：“雖然做過很多年的帶教老師，基本上都是面對護生和新護士，從來沒有接觸過社區(qū)護士。……對于我們醫(yī)院來講，這種類型的實訓的帶教還是第一次進行。”受訪者2：“說實話還是挺有成就感的，從來沒有接觸過社區(qū)護士，我們也學習了很多?！覀冎g交流很多，關系很好?！笔茉L者3：“帶教她們我也學到了不少，她們很多人年資很高，有自己的想法，看問題角度不同?！?/p>

2.3主題3：實訓的探索

2.3.1呼吁延長實訓時間實訓時間較短，內容安排過于密集，適當延遲時間時間能夠取得更好的效果。受訪者3：“時間太短了，內容多，又要上課、門診、查房啦，還要接觸患者，比較緊張?！笔茉L者4：“時間短，她們來不及接受。”受訪者1：“患者周轉快，剛選好患者就出院了，整個實訓時間比較短，要讓她們都學到東西我們還是要在時間上抓緊，讓整個實訓的時間緊湊點。”受訪者2：“我覺得時間太短了，內容比較多，最好1周左右，這樣比較好。”

2.3.2進一步完善學員手冊實訓主要圍繞《學員手冊》展開，進一步完善手冊內容，有利于學員的自學與復習。受訪者2：“最好就是我們的帶教內容弄本詳細點的手冊，再完善點，那她們也能好好復習，這樣比較好?！a科部分內容再詳細點”。受訪者3：“新生兒這塊，好像計劃上少了一點，我也和她們（學員）說了?！?/p>

2.3.3多個環(huán)節(jié)的溝通配合臨床實訓涉及多個部門多個環(huán)節(jié)，通過帶教過程中的不斷優(yōu)化流程、互相協調，使得實訓安排更加高效合理。受訪者4：“我是安排病房里專職脫產帶教的，雖然沒有做到一對一，但是這樣的效果還是很好的。……現在我是安排她們（學員）上跳班的，但是病房里的營養(yǎng)師一般是午飯時間來的，所以以后可以適當調整下，另外繼續(xù)專職帶教的工作?！笔茉L者5：“對日間（病房）的學習時間進行調整，以前是下午來日間，看不到血糖監(jiān)測，現在改成上午來，下午也來，可以看到測血糖，也可以聽營養(yǎng)師上課，內容就比較全了……日間跟病房里的重點不一樣，我們這邊時間利用比較緊湊的，跟病房學習的東西是可以互補的，特別是飲食指導這一塊?！笔茉L者6：“由于實訓學員從事的是社區(qū)醫(yī)療服務，我們感覺應該在完成常規(guī)帶教的同時結合社區(qū)工作的特點開展，將糖尿病孕產婦的社區(qū)家庭一體化的管理理念也融入其中。

2.4主題4：社區(qū)護士的培訓

2.4.1社區(qū)護士是初級保健的先鋒通過實訓，社區(qū)護士能夠初步掌握妊娠糖尿病相關的健康宣教，為社區(qū)保健培養(yǎng)了一批基層力量。受訪者1：“一些簡單的社區(qū)宣教還是可以勝任的，而且對于孕產婦來講，這樣的社區(qū)管理還是很有意義的?！笔茉L者2：“基本是可以的，簡單的保健是沒有問題的，……如果遇到一些復雜的還需要請示醫(yī)生。”受訪者4：“（學員）反饋都很好，都覺得學到東西了。培訓挺好的，給社區(qū)的人出來看看。而且以后孕產婦納入社區(qū)管理的話，通過學習他們的工作就好開展了，基本的宣教是沒問題的?！?/p>

2.4.2社區(qū)管理亟須多學科的配合妊娠合并糖尿病患者的社區(qū)管理需要多學科的相互配合，僅靠社區(qū)護士單槍匹馬難以實現。受訪者5：“社區(qū)這塊（妊娠合并糖尿病管理）還沒有開展，感覺社區(qū)醫(yī)院沒有營養(yǎng)師，沒有辦法給患者做健康宣教?！鐓^(qū)沒有營養(yǎng)師，醫(yī)師的意識也不是很強。”

3　討論

3.1GDM社區(qū)管理護理力量的培養(yǎng)任重道遠GDM是妊娠特有疾病，通過孕期生活方式干預不僅能夠改善圍產期母兒結局，還可以降低2型糖尿病的風險，改善遠期預后。國外研究顯示，護士提供的信息在GDM孕婦的孕期管理和產后隨訪中起著重要作用，具備完善社區(qū)支持系統(tǒng)的GDM孕婦更容易達到良好的自我管理和生活方式的改變［3］。由社區(qū)護士為具有GDM高危因素的孕婦提供飲食、運動管理咨詢服務，可有效降低巨大兒發(fā)生率［4］。而國內社區(qū)護理開展較晚，同時面臨著提供高質量的社區(qū)護理服務和建設強理論、高技術、厚基礎的社區(qū)護理專業(yè)隊伍兩大嚴峻挑戰(zhàn)。我國的社區(qū)護理隊伍不論是從數量上還是質量上都無法滿足社區(qū)醫(yī)療發(fā)展需求。社區(qū)護士中35%～70%從未系統(tǒng)接受過有關社區(qū)護理的專業(yè)培訓和教育，護理知識仍停留在疾病護理的單一層面上［5］。對上海市320名社區(qū)護士糖尿病相關知識調查顯示，大部分社區(qū)護士的掌握情況不夠理想［6］。然而，上海地區(qū)社區(qū)護士隊伍較為年輕，具備較好的認知能力，近90%的社區(qū)護士認為，有必要接受社區(qū)護理相關知識和技能，或愿意接受培訓［7］。就主動學習的能力和積極性而言，參加本次社區(qū)糖尿病管理的學員既有共同之處，又有個體差異，但總體而言，產科理論知識是普遍存在的薄弱環(huán)節(jié)。具有生育經驗的護士可以聯系自身體驗，對GDM有更深刻的認識，可能更能勝任孕產婦的社區(qū)管理工作。

3.2以團隊合作為基礎的多元化實訓作為上海市GDM管理護士實訓基地，本次實訓安排中重點突出產科特色，包括孕期宮高腹圍檢查、飲食運動管理、胎心監(jiān)護、自數胎動、75 g OGTT檢查、新生兒護理、產后隨訪等母嬰保健技能。這些技能與《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》基本一致，也是我國社區(qū)護士迫切希望提高的知識和操作。妊娠糖尿病的管理涉及醫(yī)療、護理、營養(yǎng)等多個領域，需要引入醫(yī)生、糖尿病專科護士、助產士、營養(yǎng)師等多學科團隊［8］。而我國主要由護士對GDM患者提供延續(xù)性護理，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展相對滯后，難以保證有效的干預效果［9］。因此，在基地的臨床實訓中增加了醫(yī)生查房、門診治療、營養(yǎng)師授課等形式，盡可能引導學員全面了解各領域知識，保證管理信息的延續(xù)性，也為未來多學科合作下的GDM社區(qū)管理做好基礎。

3.3實訓安排有待不斷完善訪談過程中，帶教老師普遍反映實訓周期過短、帶教過程略感倉促，如何在有限的實訓周期內提高教學效率是未來課程設置的首要問題。實訓帶教過程中發(fā)現，護患溝通障礙普遍存在，主要表現學員在面對患者的不自信及逃避心理，可能與病房環(huán)境陌生及相關知識不足有關［10］。社區(qū)護士不再是傳統(tǒng)意義上被動地協助醫(yī)生，而應將其工作內容范疇到家庭和社區(qū)。國外社區(qū)護士培養(yǎng)時嘗試將實習環(huán)境改為社區(qū)或盡可能模擬家庭情景，在實踐中培養(yǎng)溝通和領導能力，并注重獨立解決問題的創(chuàng)新性和評判性思維培養(yǎng)，使得社區(qū)護士更能適應社區(qū)家庭的復雜性、難控性及潛在無序性［11］。

4　小結

通過糖尿病社區(qū)管理護士開展GDM孕婦孕期管理和隨訪是做好母嬰保健和預防2型糖尿病的有效途徑。我國的社區(qū)護士培養(yǎng)工作起步較晚，師資力量和培養(yǎng)模式還處于探索階段。通過對實訓基地帶教老師的質性訪談，了解其在帶教過程中的真實體驗，有助于進一步了解社區(qū)護士的學習特點，明確未來社區(qū)護士的重點培養(yǎng)方向。

［1］湯春紅，韓昌紹，王綱，等.上海市社區(qū)糖尿病管理模式現況調查及對英國質量與結果框架管理模式的借鑒［J］.中國全科醫(yī)學，2014，17（19）：2255-2258.

［2］胡雁.質性研究［J］.護士進修雜志，2006，21（11）：964-966.

［3］Abraham K，Wilk N.Living with gestational diabetes in a rural community［J］.MCN Am J Matern Child Nurs，2014，39（4）：239-245.

［4］Luoto R，Kinnunen TI，Aittasalo M，et al.Primary prevention of gestational diabetes mellitus and large-for-gestational-age newborns by lifestyle counseling：a cluster-randomized controlled trial［J/ OL］.PLoS Med，2011，8（5）：e1001036［2011-05-17］.http：// journals.plos.org/plosmedicine/article？id=10.1371/journal. pmed.1001036

［5］杜雪平，楊玲，王永利.中國多省市社區(qū)護士培訓現狀及意向調查［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16（10）：1145-1149.

［6］廖堅，周依群，唐琦，等.社區(qū)護士糖尿病知識掌握狀況的調查分析［J］.上海護理，2014，14（4）：27-29.

［7］孫曉，田梅梅，施雁.社區(qū)護士社區(qū)護理相關技能實踐現狀及培訓需求調查［J］.中華現代護理雜志，2012，18（33）：3974-3979.

［8］Ovadia C，Dixit A.The management of gestational diabetes［J］. Curr Diabetes Rev，2012，8（4）：247-256.

［9］杜玉，張建鳳，楊靜.妊娠糖尿病患者延續(xù)護理的現狀研究［J］.護理管理雜志，2014，14（10）：706-707，710.

［10］周敬花，蔡忠敏.社區(qū)護士臨床培訓實踐［J］.中國護理管理，2008，8（7）：66-67.

［11］孫曉，田梅梅，施雁.國外社區(qū)護士教育培訓系統(tǒng)對我國社區(qū)護士隊伍建設的啟示［J］.中國護理管理，2012，12（5）：47-51.

R47

A

1009-8399（2016）04-0033-03

2015-12-21

仇靜波（1988—），女，護師，碩士，主要從事臨床護理。

朱瑋（1980—），女，主管護師，碩士，主要從事護理管理。