祖娟娟，楊青鳳（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京　210000）

PDCA循環(huán)管理在麻醉恢復(fù)期患者躁動(dòng)護(hù)理中的應(yīng)用

祖娟娟，楊青鳳
（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京210000）

目的探討PDCA循環(huán)管理在麻醉恢復(fù)期患者躁動(dòng)護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法選擇2015年在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)施全身麻醉手術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室（PACU）的患者120例，將1—6月的60例患者作為對(duì)照組，7—12月的60例患者作為觀察組。對(duì)照組按照PACU常規(guī)進(jìn)行復(fù)蘇護(hù)理，觀察組在PACU常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理4個(gè)階段進(jìn)行躁動(dòng)管理，觀察兩組患者在麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)躁動(dòng)情況及因躁動(dòng)引起的不良事件發(fā)生情況。結(jié)果觀察組的躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組因躁動(dòng)引起的不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論實(shí)施PDCA循環(huán)管理能夠降低麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生躁動(dòng)及不良事件情況，提高護(hù)理的安全性，有利于患者的康復(fù)。

麻醉恢復(fù)期；躁動(dòng)；PDCA循環(huán)管理

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉手術(shù)患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（PACU）后護(hù)理工作中常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存，不按指令行動(dòng)，發(fā)生程度不同的不自主運(yùn)動(dòng)［1］。嚴(yán)重時(shí)可對(duì)患者自身安全造成威脅，麻醉藥物的殘留、尿管刺激、催醒藥物的使用等均可導(dǎo)致躁動(dòng)的發(fā)生，但目前發(fā)生的機(jī)制還不明了［2］。PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)，是一種科學(xué)的管理方法，可分為計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）和處理（action）4個(gè)階段，是一個(gè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)，是不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過(guò)程［3］。為了提高患者在PACU的安全與舒適度，減少躁動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生，2015年7月起我科應(yīng)用PDCA循環(huán)管理對(duì)全身麻醉患者在麻醉恢復(fù)期的躁動(dòng)進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，旨在降低麻醉恢復(fù)期的躁動(dòng)及不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2015年在我院實(shí)施全身麻醉的手術(shù)患者120例，將1—6月的60例患者為對(duì)照組，將7—12月的60例患者為觀察組。120例患者中，男67例，女53例，年齡55～75歲，平均年齡（64.8±5.6）歲，均為腫瘤科患者（胃癌患者89例，結(jié)腸癌患者61例），其中并存糖尿病患者13例，高血壓患者30例。排除心臟、呼吸系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病者，排除有精神及心理疾病患者。所有患者手術(shù)時(shí)間2～3 h，平均2.5 h。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管入PACU，在PACU觀察時(shí)間為0.6～1.5 h，平均1 h。兩組患者一般資料、疾病及麻醉方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。120例患者均安全出PACU，術(shù)后無(wú)1例死亡，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2在PACU護(hù)理方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師與PACU護(hù)士進(jìn)行交班，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)，連接呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者SPO2、BP、P、HR、PETCO2等，適時(shí)吸痰。觀察患者的反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)師進(jìn)行處理，患者蘇醒后給予心理安慰，以減少因焦慮和恐懼等負(fù)面情緒引起的躁動(dòng)。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行 PDCA循環(huán)管理，預(yù)防躁動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.1建立PDCA護(hù)理小組由麻醉科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、復(fù)蘇室護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)小組成員調(diào)研現(xiàn)狀、分析原因、制定計(jì)劃、組織實(shí)施，檢查與評(píng)價(jià)措施是否有效，是否有新問(wèn)題發(fā)生，對(duì)未解決的問(wèn)題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)，不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.1.1計(jì)劃階段（P）護(hù)理小組成員通過(guò)對(duì)對(duì)照組在麻醉恢復(fù)期發(fā)生躁動(dòng)等并發(fā)癥的原因和處理方法進(jìn)行回顧性分析，從人員、方法、物品和環(huán)境4個(gè)方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)引起患者恢復(fù)期躁動(dòng)的主要原因有：疼痛、氣管導(dǎo)管刺激、尿管刺激、吸痰操作、寒冷刺激、感覺(jué)不適、護(hù)士術(shù)前宣教沒(méi)有針對(duì)性、患者對(duì)于麻醉手術(shù)認(rèn)知不足及心理應(yīng)激等。針對(duì)原因制定護(hù)理措施。

1.2.1.2實(shí)施階段（D）責(zé)任護(hù)士實(shí)施防躁動(dòng)護(hù)理方案。①術(shù)前心理輔導(dǎo)：訪視護(hù)士了解躁動(dòng)發(fā)生的原因，有針對(duì)性的術(shù)前宣教，患者了解麻醉及手術(shù)的過(guò)程，解答患者疑問(wèn)，減少焦慮恐懼等不良心理因素。②加強(qiáng)圍術(shù)期保暖：除術(shù)前術(shù)中保暖之外，需適當(dāng)提高PACU的室溫，低體溫患者給予溫毯復(fù)溫保暖，以減輕患者寒戰(zhàn)等并發(fā)癥的發(fā)生。③完善術(shù)后止疼措施：協(xié)助麻醉師根據(jù)患者的特點(diǎn)制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛措施。④預(yù)防減少各種不良刺激引起的躁動(dòng)：掌握吸痰時(shí)機(jī)，一般選擇在患者剛?cè)隤ACU麻醉較深時(shí)進(jìn)行吸痰；及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生；妥善固定尿管，觀察尿管是否受壓及牽拉。⑤做好安全防護(hù)工作，防止不良事件發(fā)生。責(zé)任護(hù)士守護(hù)床旁，加用床檔，合理使用約束帶固定患者。以防止患者出現(xiàn)意外拔管、墜床、摔倒等不良事件。⑥注意觀察患者神志、面色，生命體征的變化，及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴，行血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)酸堿度，排除患者因低血糖、高血糖及內(nèi)環(huán)境紊亂等引起的躁動(dòng)。

1.2.1.3檢查階段（C）以上工作由組長(zhǎng)實(shí)施安排落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月進(jìn)行隨機(jī)抽查，對(duì)患者躁動(dòng)及不良事件發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)護(hù)理質(zhì)量與安全的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查與分析，并提出新的目標(biāo)和要求。

1.2.1.4處理階段（A）對(duì)患者躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行公示，對(duì)檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，對(duì)于效果顯著的護(hù)理操作流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)實(shí)際護(hù)理工作情況對(duì)護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，不斷進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.3觀察內(nèi)容根據(jù)患者在麻醉恢復(fù)期配合程度，對(duì)患者進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分［4］。0分：安靜、合作；1分：吸痰等刺激時(shí)肢體有運(yùn)動(dòng)；2分：無(wú)刺激時(shí)也有肢體掙扎；3分：激烈的頭、肢體掙扎，需要多人按住。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者發(fā)生躁動(dòng)情況見(jiàn)表1。

2.2兩組患者因躁動(dòng)發(fā)生的不良事件見(jiàn)表2。

表2　兩組患者因躁動(dòng)發(fā)生的不良事件

3　討論

3.1全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的原因患者術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)主要相關(guān)因素為心理因素、術(shù)后各種不良刺激、麻醉藥物的影響和肌松藥的殘留作用等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)尿管刺激引起的躁動(dòng)占 42.7%，切口疼痛引起的躁動(dòng)占18.11%，氣管導(dǎo)管刺激占 26.05%，其他占13.77%［5］。躁動(dòng)對(duì)于患者以及術(shù)后需要安靜的手術(shù)如脊柱手術(shù)都會(huì)造成極大的危害?；颊咴陝?dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷增加，血壓升高、心律失常，會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄等情況，嚴(yán)重的躁動(dòng)患者會(huì)拔除氣管導(dǎo)管、引流管、尿管等，并可造成手術(shù)部位出血，體傷，甚至墜床。

3.2PDCA管理是一種適應(yīng)慣性運(yùn)行質(zhì)量的全面管理方法是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明在20世紀(jì)90年代根據(jù)信息反饋原理提出［6-8］。運(yùn)用PDCA循環(huán)管理可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正，根據(jù)循環(huán)的完整性、連續(xù)性、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)等特點(diǎn)，每次循環(huán)及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，提出重點(diǎn)問(wèn)題，修訂計(jì)劃和措施，達(dá)到解決問(wèn)題的目的［9］。PDCA小組評(píng)估以往病例，總結(jié)出了PACU患者躁動(dòng)的基本原因以及相關(guān)的護(hù)理措施，再討論制定防躁動(dòng)護(hù)理流程，特別提出了術(shù)前宣導(dǎo)的重要性。有文獻(xiàn)指出，手術(shù)前1 d心理應(yīng)激達(dá)到最高峰，而焦慮等不良心理因素是發(fā)生恢復(fù)期躁動(dòng)的常見(jiàn)誘因［10］。因此，術(shù)前訪視護(hù)士有針對(duì)性的宣教，可以提高患者配合治療能力和對(duì)手術(shù)的適應(yīng)能力，減少因焦慮、恐懼等不良心理應(yīng)激引起的躁動(dòng)。有文獻(xiàn)指出，低體溫易造成麻醉后包括躁動(dòng)在內(nèi)的各種并發(fā)癥，可能是因?yàn)榈腕w溫降低肝臟代謝率，導(dǎo)致肌松藥和麻醉藥的代謝減慢，而使患者清醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)，患者清醒不完全而導(dǎo)致躁動(dòng)發(fā)生［11］。給予圍手術(shù)期保暖，低溫患者給予溫毯復(fù)溫，以提高患者的舒適度，減少因低體溫寒戰(zhàn)等誘發(fā)的躁動(dòng)。疼痛、氣管及尿管刺激仍是引起躁動(dòng)的主要原因，責(zé)任護(hù)士協(xié)助麻醉師制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛措施，給予超前鎮(zhèn)痛是減少疼痛發(fā)生的關(guān)鍵，氣管導(dǎo)管刺激可使患者出現(xiàn)軀體扭動(dòng)、搖頭、四肢亂動(dòng)等反應(yīng)，甚至將氣管導(dǎo)管拔除，責(zé)任護(hù)士應(yīng)掌握拔管指針，及時(shí)通知麻醉師拔除氣管導(dǎo)管；為了減少尿管刺激，導(dǎo)尿時(shí)可以用利多卡因凝膠代替石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，從而達(dá)到黏膜麻醉作用［10］。此外，把躁動(dòng)引起的意外拔管、傷口出血、墜床等不良事件的發(fā)生作為工作重點(diǎn)，增設(shè)床欄，合理使用約束帶。加強(qiáng)了安全防護(hù)意識(shí)，提高了護(hù)理安全性。表1顯示，實(shí)施PDCA管理后，觀察組躁動(dòng)發(fā)生情況低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組躁動(dòng)評(píng)分2分及3分的患者5例，而對(duì)照組有15例，提示觀察組患者的躁動(dòng)程度低于對(duì)照組。表2顯示，觀察組因躁動(dòng)導(dǎo)致的意外拔管、墜床等不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

4　小結(jié)

PDCA循環(huán)管理提高了護(hù)理人員的分析、判斷、總結(jié)和應(yīng)用知識(shí)的能力，使得工作流程更加流暢，提高了護(hù)理人員對(duì)患者的重視程度，明顯降低了全身麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)及不良事件的發(fā)生，提高了對(duì)患者的護(hù)理安全性，有助于患者的康復(fù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：75-78.

［2］趙征華.術(shù)中保溫護(hù)理對(duì)麻醉恢復(fù)期影響的Mate分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（14）：80-84.

［3］楊英華，李繼坪.護(hù)理管理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：131-134.

［4］謝瓊.全麻術(shù)后躁動(dòng)的原因分析及處理對(duì)策探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（7）：596-598.

［5］Reynolds L，Beckmann J，Kurz A.Perioperative complications of hypothermia［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2008，22（4）：645-657.

［6］蔣麗，吳小玲，葉艷萍，等.PDCA循環(huán)理論在外周靜脈留置針輸液管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2013，13（1）：38-39.

［7］袁志敏.應(yīng)用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（2）：75-77.

［8］王旭.運(yùn)用PDCA循環(huán)管理提升普外科非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)患者安全［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（13）：144-145.

［9］葉向紅，高珞珞，郭琴，等.PDCA循環(huán)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（16）：81-83.

［10］于艷，房特，佟盛艷.全麻恢復(fù)期患者躁動(dòng)的原因分析及護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43（1）：90-91.

［11］于佳伶，費(fèi)華華，劉文勝.護(hù)理干預(yù)對(duì)降低氣管全身麻醉患者蘇醒期躁動(dòng)的臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（3）：446-447.

Application of PDCA circulation management in caring of agitation patients during recovery from anesthesia

（Affiliated Hospital of NanJing Medical University of Traditional Chinese Medicine，NanJing 210000，China）
ZU Juan-juan，YANG Qing-feng

ObjectiveTo explore the application of PDCA circulation management in caring of agitation patients during recovery from anesthesia.MethodsTotally 120 patients in post-anesthesia care unit（PACU）after general anesthesia in Affiliated Hospital of Nanjing Medical University of Traditional Chinese Medicine were recruited in 2015.The 60 patients hospitalized from July to December were enrolled in the observation group while the 60 patients hospitalized from January to June were set as controls.The control group received routine PACU nursing，while the observation group received PDCA circulation management including four stages （plan，do，check，and action）.The occurence of agitation and related complications in the two groups were analyzed.ResultsThe incidence of agitation and related complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.ConclusionThe application of PDCA circulation management could significantly reduce the incidence of agitation and related complications in the patients during recovery from general anesthesia.

Anesthesia recovery period；Agitation；PDCA circulation management

R47

A

1009-8399（2016）04-0025-03

2015-11-15

祖娟娟（1982—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

楊青鳳（1971—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。