侯黎莉，李玉梅，張貴芬，黃　瑛（同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上?！?00433）

聚焦解決模式對肺癌患者化療期間心理狀況的影響

侯黎莉，李玉梅，張貴芬，黃瑛
（同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海200433）

目的探討聚焦解決模式的心理護理方法對肺癌患者在化療期間心理狀況和自我效能的影響。方法選擇2014年4月—2015年5月在同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院住院的首次接受化療的肺癌患者120例，采用方便抽樣法分為觀察組60例和對照組60例。對照組按化療護理常規(guī)進行護理，觀察組在化療護理常規(guī)基礎(chǔ)上，應(yīng)用聚焦解決模式每日2次進行一對一心理護理，每次時間30～40 min。采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）和中文版癌癥自我管理效能量表（SUPPH）對兩組患者進行測評。結(jié)果兩組患者在出院時SAS和SDS得分情況均較入組時減少，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組患者SUPPH總分和各緯度得分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用聚集解決模式對肺癌患者進行心理護理干預(yù)，能明顯改善患者化療期間的心理狀況，提升自我效能，增加化療依從性，有助于患者的全面康復(fù)。

肺癌；化療；聚焦解決模式；心理護理；自我管理效能

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，化療是主要的綜合治療手段之一。有文獻報道，在首次化療的肺癌患者中，出現(xiàn)焦慮情緒的占48.75%，出現(xiàn)抑郁情緒的占41.25%，焦慮和抑郁并存的占38.75%；而在化療過程中，患者的抑郁例數(shù)比化療前多，化療不良反應(yīng)越重，發(fā)生抑郁的比例也越多，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和疾病的康復(fù)［1-3］。積極的心理護理和樂觀的情緒狀態(tài)能明顯改善化療患者的不良心理，可以避免悲觀和絕望［4-5］。因此，在患者化療期間，給予相應(yīng)的心理干預(yù)，使患者以較樂觀的、積極的態(tài)度對待疾病，對提高生活質(zhì)量，延長生存時間十分重要。聚焦解決模式是在20世紀70年代末在積極心理學(xué)影響下發(fā)展起來的一種充分尊重、相信個體自身力量和潛能的心理干預(yù)模式［6］。其含義在于，把干預(yù)的關(guān)注點集中在與個體共同構(gòu)建解決方案來達成個體自己期望的結(jié)果，通過鼓舞、贊賞、尋求例外等，為患者提供有效的心理護理，從而增強患者積極的健康行為［7-8］。為此，我院腫瘤科應(yīng)用聚集解決模式的心理護理方法，以期改善肺癌患者化療期間的心理狀況，提升自我效能，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1對象選擇2014年4月—2015年5月在我院腫瘤科住院的晚期肺癌化療患者120例，入選標準：①經(jīng)病理組織學(xué)確診為Ⅲ和Ⅳ期肺癌且住院接受首次化療的患者；②年齡不低于18歲；③了解自己的病情；④有文字閱讀能力；⑤患者本人知情同意，自愿參加本研究者。本課題研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批并通過。排除標準：①年齡＜18歲；②患肺癌之前已有抑郁癥或焦慮癥；③器質(zhì)性精神障礙；④不了解自己的病情。剔除標準：①任何原因的病情加重不能配合繼續(xù)研究；②中途自愿退出本研究。選擇腫瘤科4個病房，單號病房為觀察組，雙號病房為對照組，每組對象各60例，均采用盲法。兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況及家庭經(jīng)濟狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組患者入院后即進行一般資料、心理狀態(tài)和自我管理效能的測評。對照組患者按化療護理常規(guī)進行護理［9］。每日落實常規(guī)心理護理，責(zé)任護士主動與患者交流，評估患者心理需求并及時提供疾病、檢查、治療、護理與康復(fù)等相關(guān)信息，滿足患者對疾病相關(guān)的信息需求，主動介紹病房環(huán)境和主治醫(yī)師等，幫助患者盡早適應(yīng)病房環(huán)境和積極的應(yīng)對化療，消除患者對疾病和化療的緊張與焦慮等情緒。同時使用健康宣教手冊對患者進行用藥宣教、飲食宣教，并指導(dǎo)患者注意對藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與護理，在化療后進行康復(fù)指導(dǎo)、出院護理和飲食、活動及復(fù)診等宣教。

表1　兩組患者一般資料?。╪=120）

1.2.2觀察組觀察組患者在對照組護理基礎(chǔ)上，應(yīng)用聚焦解決模式每日2次進行一對一心理護理干預(yù)，每次時間30～40 min。具體包括描述問題、構(gòu)建具體可行的目標、探究例外、給予反饋和評估進步5個步驟。

1.2.2.1描述問題通過與患者和家屬的交流，了解患者對疾病與化療的認識和態(tài)度，以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹有關(guān)肺癌與化療的知識及預(yù)后，幫助患者正確認識疾病和相關(guān)治療的方法以及不良反應(yīng)。以暗示的語氣鼓勵患者發(fā)揮自己內(nèi)在的力量，解決自身的問題，適時進行應(yīng)對方法的指導(dǎo)。例如有的患者描述最為擔(dān)心的問題是化療引起的惡心嘔吐、脫發(fā)、疲乏等，責(zé)任護士在進行健康教育時，除了介紹對化療不良反應(yīng)的各項預(yù)防措施外，指導(dǎo)患者如何早期應(yīng)對化療引起的不良反應(yīng)，并給患者介紹成功治愈的病例，幫助患者樹立信心。

1.2.2.2構(gòu)建具體可行的目標進一步深入了解患者的心理需求，包括對目前化療方案、預(yù)后以及對未來康復(fù)的期望值，共同設(shè)定具有切實可行性的目標，鼓勵患者以目標作為努力方向，由容易做到的小改變開始做起。鼓勵患者樹立信心面對難題，“在困難和麻煩面前，我相信自己能找到一些辦法來應(yīng)對和解決”。在每次化療后都及時給予患者肯定和鼓勵，讓患者感到自己的目標能夠完成，從而獲得信心和喜悅，解除疑慮和不確定感，相信自己的潛能。

1.2.2.3探究例外根據(jù)患者在化療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心使患者難以堅持時，引導(dǎo)患者與家屬一同探尋或回憶曾經(jīng)有過的“成功應(yīng)對惡心的體驗”，幫助患者思考如何讓成功的體驗持續(xù)下去，以提取出更多的成功要素，以供患者參考使用。責(zé)任護士關(guān)懷、尊重患者，與患者保持良好的溝通，幫助患者制定可行的運動計劃，提高患者的合作動機，適時運用“假設(shè)解決問題架構(gòu)”，探尋患者自身可利用的應(yīng)對資源，使患者在住院期間就鞏固增強其實現(xiàn)目標的決心，并能根據(jù)自己所掌握的不良反應(yīng)處理措施的相關(guān)知識，積極應(yīng)對，減輕不良反應(yīng)，克服困難，完成治療。

1.2.2.4給予反饋責(zé)任護士與患者及家屬共同對實現(xiàn)的目標進行反饋，贊美患者已經(jīng)做到的、成功的或優(yōu)點所在，對患者的堅持和所付出的努力給予肯定，最大限度地調(diào)動患者的主觀能動性，以期完成最終目標。正向指導(dǎo)患者可以做些事情來幫助克服軀體不適的困擾、控制疲乏感，調(diào)整自己的情緒。如果成效不明顯，則需對目標、護理干預(yù)內(nèi)容及時調(diào)整和糾正。

1.2.2.5評價進步指導(dǎo)患者使用1～10分的量化評價方法對自己的狀態(tài)進行自評，包括情緒狀態(tài)、活動、化療后不適的應(yīng)對措施等方面，幫助患者認識到自己所取得的進步，相信自己處理問題的能力，無論什么事情發(fā)生，“我”都能夠應(yīng)付自如，相信自己一定會戰(zhàn)勝疾病，以此肯定其所付出的努力。并制定下一個目標，明確配合治療的重要性，以達成最終目標。

1.3質(zhì)量控制由護士長4名、心理護理專業(yè)小組成員4名、研究生1名及責(zé)任護士4名組成研究小組，在項目開展前均接受過護患溝通技巧、護理心理學(xué)、聚焦解決模式等相關(guān)知識的短期培訓(xùn)，其中護士長負責(zé)各自病區(qū)的研究工作，心理護理專業(yè)小組成員、責(zé)任護士進行護理干預(yù)和收集資料，研究生負責(zé)整理，小組定期座談關(guān)于在實施過程中遇到的問題。在研究設(shè)計的過程中，多次咨詢護理學(xué)專家和心理學(xué)專家，得到他們的指導(dǎo)和認可。

1.4評價工具

1.4.1心理狀況評價采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS），SAS和SDS均由華裔教授Zung編制，各有20個項目，均采用4級評分，具有很好的信度和效度。按照中國常模結(jié)果，標準分以50分為界，SAS標準分＞50分時認為有明顯的焦慮狀態(tài)，SDS標準分＞50分時認為有明顯的抑郁狀態(tài)［10］。

1.4.2中文版癌癥患者自我管理效能量表采用中文版癌癥患者自我管理效能感量表，由錢會娟等［10］完成的漢化的針對癌癥患者的健康促進策略量表（Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH），總量表包含28個條目，涉及正性態(tài)度、自我決策和自我減壓3個緯度，總量表Cronbachα系數(shù)為0.970，Guttman折半系數(shù)為0.925，各緯度的Cronbach α系數(shù)在0.849～0.959，具有良好的同質(zhì)性。用于癌癥患者自我效能感的測量［10-11］。采用5點計分法，分數(shù)越高表明個體的自我管理效能感越強。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法將所得數(shù)據(jù)輸入到SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，評價指標結(jié)果用（±s）表示，選用t檢驗及重復(fù)測量的方差分析。

2　結(jié)果

2.1兩組患者SAS和SDS得分情況見表2。

2.2兩組患者SUPPH得分情況見表3。

表2　兩組患者SAS和SDS得分情況?。ǚ?，±s）

表2　兩組患者SAS和SDS得分情況?。ǚ?，±s）

SAS組別　n SDS入組時　出院時觀察組　60　52.29±3.66　43.65±4.18　55.24±6.23　47.55±5入組時　出院時.62對照組　60　51.64±4.67　48.23±3.85　55.72±5.67　52.56±4.85 t值0.968　4.984　1.365　5.324 P值0.328　0.000　0.182　0.000

表3　兩組患者SUPPH得分情況?。ǚ郑纒）

組別　n 總分　正性態(tài)度　自我決策　自我減壓入組時　出院時入組時　出院時　入組時　出院時　入組時　出院時觀察組　60　81.87±26.48 98.38±25.42 43.65±13.87 50.65±15.63　9.04±2.85　13.26±3.08　29.18±9.76　35.47±6.71對照組　60　82.98±23.55 87.76±24.96 44.67±15.23 46.13±16.06　9.15±2.78　10.85±3.28　28.46±8.83　30.78±5.62 t值　0.993　12.875　0.360　8.052　0.256　6.156　0.022　10.705 P值　0.321　0.000　0.718　0.015　0.797　0.020　0.881　0.002

3　討論

3.1應(yīng)用聚焦解決模式對肺癌患者在化療期間進行一對一心理護理干預(yù)的意義聚焦解決模式是在傳統(tǒng)的問題解決模式基礎(chǔ)上，為患者提供一種更積極和尊重的心理干預(yù)模式，關(guān)鍵不在于尋找問題發(fā)生的根源，而在于幫助患者尋找建設(shè)性的解決方案［6］。近年來，已在國際國內(nèi)臨床護理領(lǐng)域得到越來越多的應(yīng)用并顯示出積極的應(yīng)用效果［12-23］。癌癥是嚴重威脅人類生命健康的疾病，對患者和家屬來說都是嚴重的負性生活事件，甚至造成生理、心理、精神上的嚴重創(chuàng)傷。有研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者存在明顯的心理障礙，不僅降低患者生存質(zhì)量，還降低患者接受治療的依從性，影響了治療結(jié)局［24］。目前，化療是肺癌治療的主要手段之一，部分患者在化療前由于懼怕化療過程中所遭受的痛苦和擔(dān)憂化療所導(dǎo)致的各種不良反應(yīng)，會產(chǎn)生一系列復(fù)雜的心理困擾，其中最常見的是焦慮和抑郁。有些藥物如鉑類等會引起嚴重的惡心、嘔吐，以及便秘等，加重化療患者抑郁；抑郁情緒降低了患者對化療療效的信心，降低了治療中的依從性。因此，對于肺癌化療的患者選擇有效而可行的心理干預(yù)方法，使患者以較樂觀的、積極的態(tài)度對待疾病，對改善心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量，是非常有必要的。

3.2應(yīng)用聚焦解決模式的護理方法能改善肺癌化療患者的負性情緒表2顯示，聚焦解決模式能明顯改善肺癌患者化療期間的焦慮和抑郁情緒。傳統(tǒng)的護理模式，在化療期間偏重于向患者傳授和灌輸用藥有關(guān)的各種知識，忽略患者的需求和情緒反應(yīng)；對于問題的出現(xiàn)往往過多關(guān)注于查找和挖掘原因，而患者對自己目前的健康狀況和化療感受呈現(xiàn)過多“自責(zé)”和“抱怨”，正經(jīng)歷多種負性情緒體驗。應(yīng)用聚焦解決模式的護理方法可以幫助患者不去關(guān)注問題的“成因”，而是促使患者應(yīng)對健康問題時的思維定勢發(fā)生轉(zhuǎn)變，由以往的擔(dān)憂、自責(zé)等向未來導(dǎo)向的積極應(yīng)對發(fā)展。在聚焦解決模式下，患者逐漸形成了對身體健康狀況積極主動的關(guān)注，嘗試自己為健康問題尋求解決策略。如此持續(xù)的心理支持可恢復(fù)患者的一般能力（觀察力、思維能力、語言能力、想像力、記憶力等），促進肺癌患者心理、社會功能等的全面康復(fù)。文獻報道，應(yīng)用聚焦解決模式可有效緩解乳腺癌患者的心理壓力，始終關(guān)注患者積極治療的一面，讓患者感到溫暖、尊重、接納等，有助于增強患者的希望、樂觀和自信，減輕其焦慮和抑郁狀態(tài)［12，19］。

3.3應(yīng)用聚焦解決模式的護理方法能明顯提升患者的自我管理效能感聚焦解決模式采用了“解決導(dǎo)向”的主動思維方式，把護理工作的重點集中在與患者共同構(gòu)建護理措施來達到患者期望的目標，強調(diào)解決問題和培養(yǎng)能力并重，有效地彌補了常規(guī)護理的不足，不僅有助于患者能以積極的心態(tài)和行為應(yīng)對、克服對化療的恐懼和擔(dān)憂以及化療相關(guān)的不良反應(yīng)所癥狀帶來的負面情緒，而且提升患者的復(fù)原力和幸福感，增強了患者的自信心，從而使健康能力達到最大化［8］。表3顯示，應(yīng)用聚焦解決模式可以明顯提升肺癌患者的自我管理效能感，總分和各緯度得分與對照組比較差異均具有顯著意義（P＜0.05）。聚焦解決模式的核心始終是建立在良好的關(guān)系和不斷地贊賞中，用“欣賞”地眼光來看待患者，并充分相信患者自己的努力和經(jīng)驗，相信患者能夠并最終實現(xiàn)提出的與期望匹配的前進目標［6-8］。讓患者充分相信通過自己的努力，疾病是可以得到控制的，成功案例有助于增強患者的自信心，使患者變被動為主動，積極參與治療，從而改善疾病和相關(guān)癥狀［16，24］。當患者把思考的聚焦放在積極的、對未來問題的解決上，他就會朝向所期待的方向轉(zhuǎn)化，使患者的自我效能感不斷提升。

3.4本研究過程中的注意事項和局限應(yīng)用聚焦解決模式的護理干預(yù)方法，對護理人員而言，不但需要有良好的溝通交流能力以及敏銳的觀察和感知能力，而且需要經(jīng)過專門的培訓(xùn)，掌握心理咨詢中的溝通技巧，適當采用傾聽和贊美，結(jié)合患者的實際情況，因人而異，既不令患者感到陌生做作而難以接受，也不讓患者感到因過于關(guān)注而回避或掩飾。在溝通方法上，不拘于一種固定的方式，以引導(dǎo)患者利用自己的積極正向面，振奮和激勵患者主動邁向預(yù)定目標，自覺采取合適的行為方式遵醫(yī)和治療。在溝通內(nèi)容方面，有時患者會因為極其信賴護理人員，談及到個人隱私，護理人員需注意做好保護患者的隱私工作。對患者而言，應(yīng)用聚焦解決模式需深入了解的需求以及可以利用的資源，強調(diào)患者、護士和社會三個水平上的改變［7］。所以，了解家庭成員尤其是配偶的心態(tài)和對患者的支持，是護理過程中極其重要的一環(huán)。鼓勵患者配偶、家人和朋友多與患者溝通交流，讓家屬知道他們的社會支持在改善患者負性情緒、連續(xù)治療、后期康復(fù)過程中的重要性。本研究的干預(yù)時間為住院化療期間，患者從入院到出院的時間為5～10 d，對于肺癌患者遠期的效果有待進一步研究。

4　小結(jié)

聚焦解決模式體現(xiàn)的是“以人為中心”的理念，對肺癌化療患者實行聚焦解決模式的心理護理，可以培養(yǎng)患者自身的創(chuàng)造力和想像力，調(diào)動各種資源來維護健康和促進健康，是一種有效而可行的方法，有助于增強患者的希望、樂觀和自信，減輕其不良心理狀態(tài)。

（致謝：衷心感謝腫瘤科主任周彩存教授和全體醫(yī)師在課題開展過程中給予的指導(dǎo)，感謝心理護理專業(yè)小組成員在課題實施過程中提供的幫助！）

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Effect of solution-focused supervision on psychological status and self-management efficacy of lung cancer patients during chemotherapy

（Shanghai Pulmonary Hospital，TongJi University，Shanghai 200433，China）
HOU Li-li，LI Yu-mei，ZHANG Gui-fen，HUANG Ying

ObjectiveTo evaluate the effect of solution-focused supervision（SFS）on psychological status and self-management efficacy of lung cancer patients during chemotherapy.MethodsA total of 120 lung cancer patients with chemotherapy in Shanghai Pulmonary Hospital，Tongji University hospitalized from April 2014 to May 2015 were chosen.They were divided into the control group（n=60）and observation group（n=60）randomly.Zung′s Self-Rating Depression Scale（SDS），Self-Rating Anxiety Scale（SAS）and Chinese Version of Strategies Used by People to Promote Health（SUPPH）were used.ResultsAfter intervention the SDS and SAS scores in the two groups reduced.The SDS and SAS scores in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.Meanwhile，there was a significant difference in SUPPH score between the two groups（P＜0.05）.ConclusionThe application of SFS could improve the psychological status of lung cancer patients during chemotherapy，improve their self-management efficiency and chemotherapy compliance so as to improve the quality of life.

Lungcancer； Chemotherapy； Solution-focusedsupervision； Psychologicalcare； Selfmanagement efficacy

R473.73

A

1009-8399（2016）04-0013-05

2015-04-29

侯黎莉（1977—），女，博士在讀，副主任護師，主要從事腫瘤護理。

李玉梅（1970—），女，碩士在讀，副主任護師，主要從事臨床護理。

同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院科研項目（HL2013012）。