張　磊，侯永福，汪向東

下頜單顆后牙種植即刻修復(fù)的臨床應(yīng)用初探

張磊，侯永福，汪向東

目的 探討下頜單顆后牙種植即刻修復(fù)臨床應(yīng)用的可行性及臨床應(yīng)用的影響因素和注意事項。方法 選擇31例患者共31顆下頜后牙種植患者，牙拔除后3～6個月，植入XIVE種植體，即刻完成臨時固定修復(fù)，3～4個月取模制作終修復(fù)體，對照組29例患者29顆后牙，行非埋植式種植手術(shù)，術(shù)后3～4個月取模制作終修復(fù)體。隨訪12～24個月，觀察種植體的存留率，種植體周圍軟硬組織情況，兩組患者主觀滿意度。結(jié)果 即刻修復(fù)組患者牙齦充盈指數(shù)及滿意度均高于對照組。即刻修復(fù)組中，31枚XIVE種植體周圍牙齦乳頭充盈指數(shù)平均得分?jǐn)?shù)值為（2.35±0.70），而對照組種植體周圍牙齦乳頭充盈指數(shù)平均得分?jǐn)?shù)值為（1.84± 0.74）。兩組患者主觀滿意度VAS平均值分別為（91.5± 7.5）分、（85.8±8.1）分；兩組種植體均獲得良好的骨結(jié)合，存留率均為100%，種植體無松動，種植體周圍未見病理性骨吸收。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，應(yīng)用正確的手術(shù)技巧和恰當(dāng)?shù)恼{(diào)磨咬合，下頜單顆后牙即刻修復(fù)可以獲得理想的臨床效果。

種植；即刻修復(fù)；臨床應(yīng)用

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-5-9 15：43：11 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160509.1543.046.html

隨著種植體表面處理和種植手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，前牙區(qū)即刻種植即刻修復(fù)已越來越廣泛的應(yīng)用于臨床［1-2］，且因其可以滿足患者的美觀需求深受患者青睞。減少缺牙時間甚至避免失牙期已成為越來越多患者的訴求，因此，后牙區(qū)即刻種植即刻修復(fù)也經(jīng)常成為患者的主要訴求。而目前在臨床上，除非是多顆種植體支持可以考慮采用即刻修復(fù)［3-4］，單顆后牙種植為避免干擾種植體早期的愈合，后牙區(qū)主要還是采用延期種植修復(fù)方式。該研究為契合患者的訴求點，在選定嚴(yán)格的適應(yīng)證的條件下，選擇單顆后牙種植體，采用即刻修復(fù)，控制咬合接觸，分時段觀察種植體與骨的結(jié)合，包括種植體周圍骨質(zhì)密度、牙槽嵴頂高度、骨吸收、軟組織外形，評價即刻修復(fù)對后牙種植的影響，結(jié)果表明單顆后牙種植體即刻修復(fù)取得了良好的的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1病例資料 即刻修復(fù)組，選擇2012年1月～2014年6月在合肥市口腔醫(yī)院種植科就診患者31例，年齡22～55（39.0±7.8）歲。均為下頜后牙拔除后3～6個月后，種植區(qū)局部骨量充足、骨質(zhì)量好、無感染、口腔衛(wèi)生較好、咬合關(guān)系基本正常的患者，種植體植入行程扭力矩＞15 Ncm，最終扭力矩＞35 Ncm［5］，達(dá)到良好的初期穩(wěn)定性者行即刻修復(fù)。

延期修復(fù)組，選擇同期單顆下頜后牙缺失患者29例，年齡24～59（37.6±8.1）歲，納入條件同即刻修復(fù)組，選擇非埋入式種植，術(shù)后3～4個月取模做終修復(fù)體。

表1　兩組患者及種植牙位分布情況（n）

1.2種植系統(tǒng)選擇及種植外科手術(shù) 本研究選用XIVE種植體，均為錐柱狀螺紋種植體，長度11～13 mm。因其具有一定的自攻性，容易達(dá)到即刻修復(fù)所需要的行程扭力和終點扭力，有良好的初期穩(wěn)定性。種植外科手術(shù)：缺牙區(qū)沿牙槽嵴頂切口，翻黏骨膜瓣至嵴頂頰舌側(cè)邊緣，水冷下球鉆定位，逐級備洞制備種植窩，植入XIVE直徑為3.8或4.5 mm、長為11或13 mm種植體，種植體植入行程扭力矩＞15 Ncm，最終扭力矩＞35 Ncm，擰入轉(zhuǎn)移基臺，間斷縫合。術(shù)后使用抗生素3～5 d，醫(yī)囑禁煙，濃替硝銼含漱液稀釋后含漱1周，10 d后拆線。

1.3臨時冠及最終修復(fù)體修復(fù) 即刻修復(fù)組，術(shù)前取研究模型，在種植體預(yù)計植入的位置磨除石膏，替代體用樹脂固定于石膏模型上，選用合適的轉(zhuǎn)移基臺，在基臺上制作樹脂臨時冠，將組織面孔洞擴(kuò)大，留有足夠樹脂重襯的空間。參考臨時冠的位置與大小，在模型上制作外科樹脂導(dǎo)板，指導(dǎo)術(shù)中植體植入方向；植體植入后，直接擰緊轉(zhuǎn)移基臺，上橡皮障，將臨時冠通過樹脂重襯復(fù)位，囑患者咬緊，等樹脂固化后調(diào)磨咬合，要求臨時冠輕咬合時無接觸，在重咬時200 μm咬合紙可以輕力拉出，無側(cè)方咬合接觸，氫氧化鈣水門汀臨時粘固（圖1）。3～4個月后，重新取模，2周后試戴最終修復(fù)體，并在戴冠（粘接就位）后定期復(fù)查。

延期修復(fù)組，術(shù)后3～4月，種植取模，2周后試戴最終修復(fù)體，并在戴冠（粘接就位）后定期復(fù)查。

圖1　種植即刻修復(fù)及終修復(fù)后臨床情況A：種植手術(shù)前缺牙位點情況；B：種植體植入后擰緊修復(fù)基臺；C：臨時冠組織面重襯；D：臨時冠臨時粘固；E：終修復(fù)體戴牙后12個月；F：終修復(fù)體戴牙后24個月

1.4評價方法 所有病例外科手術(shù)由同一名種植外科醫(yī)師完成，冠修復(fù)治療由另外一名種植修復(fù)醫(yī)師完成，治療資料收集和評價由另外一組種植外科和種植修復(fù)醫(yī)師完成。種植術(shù)后當(dāng)天、1個月、3個月、6個月檢查，永久性修復(fù)完成后每6個月復(fù)查1次，包括臨床檢查（種植體穩(wěn)定性、軟組織健康）和X線片檢查（種植體周骨結(jié)合及骨吸收）。統(tǒng)計種植體的存留率、終修復(fù)完成1年后牙齦乳頭充盈指數(shù)（papilla index score，PIS）、以及患者的主觀滿意度。兩組牙齦PIS得分及滿意度得分，采用t檢驗，分析差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。評價指標(biāo)如下：①即刻種植存留標(biāo)準(zhǔn)［6］：種植體行使功能良好；種植體無松動；臨床檢查無疼痛或感染；種植體周無X線透射區(qū)；②PIS：評價種植體周牙間乳頭大小的指征［7］。0度：完全沒有牙間乳頭；1度：牙間乳頭小于高度的一半；2度：牙間乳頭等于或大于高度的一半，但沒有達(dá)到牙接觸點；3度：牙間乳頭占據(jù)了整個鄰間隙；4度：牙間乳頭增生；③患者主觀滿意度：修復(fù)完成后12個月，根據(jù)患者自我感受，以視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）作為指標(biāo)，測量患者對種植義齒修復(fù)結(jié)果滿意度（包括功能及美觀）［8］。由護(hù)士詢問患者關(guān)于種植修復(fù)的滿意程度，并在100 mm長的VAS測量尺上做一評分標(biāo)志，VAS尺線段最左邊代表0分，即完全不滿意；最右邊代表100分，即完全滿意。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 牙齦PIS及患者滿意度采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，進(jìn)行獨立樣本t檢驗。

2　結(jié)果

2.1種植即刻修復(fù)、延期修復(fù)的一般情況 術(shù)后兩組存留率均為100%，所有種植體形成良好骨結(jié)合，無松動及疼痛。永久修復(fù)后追蹤觀察12～24個月，所有種植體未出現(xiàn)種植體周圍炎，無瘺管、松動等臨床癥狀。觀察期內(nèi)的X線片檢查顯示均無周圍無透射區(qū)，但兩組種植體在修復(fù)后12個月時，即刻修復(fù)組8枚種植體、延期修復(fù)組6枚頸部出現(xiàn)了少量淺碟型骨吸收，吸收均穩(wěn)定在種植體頂端的第一螺紋水平之上，未發(fā)現(xiàn)明顯的病理性骨吸收。見表2。

表2　種植即刻修復(fù)、延期修復(fù)的一般情況（n）

2.2種植即刻修復(fù)、延期修復(fù)的牙齦PIS及患者滿意度 修復(fù)后12個月復(fù)查，即刻修復(fù)組31枚種植體共62個、延期修復(fù)組29枚種植體共58個牙齦乳頭數(shù)。30個牙間乳頭達(dá)到3度，24個為2度，8個為1度，未觀察到0度和4度。而延期修復(fù)組，12個牙間乳頭達(dá)到3度，25個為2度，21個為1度，未觀察到0度和4度，即刻修復(fù)組平均得分?jǐn)?shù)值為（2.35±0.70），延期修復(fù)組平均得分?jǐn)?shù)值為（1.84 ±0.74），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.98，P＜0.05）。修復(fù)后12個月復(fù)查，測量即刻修復(fù)組31例、延期修復(fù)組29例患者主觀滿意度，調(diào)查結(jié)果VAS均值分別為（91.5±7.5）分、（85.8±8.1）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.14，P＜0.05）。

3　討論

口腔種植技術(shù)已廣泛應(yīng)用于牙列缺損和牙列缺失的病例，大大改善了患者的生活質(zhì)量。研究［9］表明，頜骨長時間不承受功能負(fù)荷可致廢用性萎縮，而新植入的種植體若即刻穩(wěn)定性良好，種植體即能承受一定范圍內(nèi)的負(fù)荷，并且適當(dāng)?shù)妮d荷刺激可作為一種生理性刺激促進(jìn)植入體周圍的骨組織改建礦化，有利于骨整合。即刻修復(fù)大大縮短種植修復(fù)的療程，最大可能減少患者的缺牙時間，同時有利于牙齦形態(tài)的重塑更自然，是現(xiàn)代種植的趨勢。

種植即刻修復(fù)可以縮短缺牙時間。即刻修復(fù)后即刻功能性負(fù)重可縮短失牙時間，盡早恢復(fù)患者的部分咀嚼功能；而即刻修復(fù)后非功能性負(fù)重盡管恢復(fù)咀嚼功能有限，但仍然可以縮短失牙時間，深受患者青睞。本研究采用單牙種植非功能性負(fù)重，觀察種植體的穩(wěn)定性、邊緣骨水平與種植體周圍組織的健康，結(jié)果提示單牙種植的即刻非功能負(fù)重是可行的，與延期修復(fù)沒有明顯差異。

適宜的應(yīng)力刺激有利于骨的生長與改建，但過大的應(yīng)力會造成骨組織的吸收與壞死。這使得即刻修復(fù)對種植外科和種植修復(fù)的技術(shù)要求大大提高。一方面，種植體的植入方向非常重要，不可以使用角度基臺來代償不良的植入方向，否則會對種植體會產(chǎn)生側(cè)向力；另一方面，即刻修復(fù)時咬合接觸引導(dǎo)合力的方向，直接作用于種植體，臨床上需要通過不同顏色、厚度咬合紙對不同下頜位置的咬合狀態(tài)進(jìn)行印跡，以消除早接觸和側(cè)方接觸，同時還要保證一定的咬合功能。本課題中使200 μm咬合紙在緊咬時可以輕力拉出，前伸和側(cè)方無接觸，這種功能性接觸不影響種植體周圍骨質(zhì)密度，而且軸向載荷產(chǎn)生的壓應(yīng)力能夠促使成骨細(xì)胞及成纖維細(xì)胞向成骨的方向發(fā)展，對界面的骨性愈合有利。

在本實驗條件下，對于下頜后牙單牙缺失的患者，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，采用即刻修復(fù)縮短了患者缺牙時間，增加了一定的咬合功能，兼顧了舒適、美觀，減少了患者復(fù)診次數(shù)，達(dá)到臨床上較高的實用價值。但是本課題的樣本量較小，后期可通過加大樣本量，觀察遠(yuǎn)期療效，進(jìn)一步證實后牙即刻修復(fù)的可行性。

［1］ 邸 萍，林 野，張 宇，等.上前牙單牙即刻種植即刻修復(fù)美學(xué)效果臨床研究［J］.中國口腔種植學(xué)雜志，2013，18（2）：56.

［2］ 黃建生，趙建江，劉 瓊，等.一段式小直徑種植體在小缺牙間隙即刻修復(fù)種植的臨床研究［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，28（4）：412-6.

［3］ 趙 旭，邸 萍，林 野，等.“All-on-4”無牙頜種植即刻修復(fù)技術(shù)的初步臨床觀察［J］.北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，46（5）：720-6.

［4］ 許慶龍.40例All-on-4種植即刻修復(fù)病例臨床總結(jié)［J］.中國口腔種植學(xué)雜志，2013，18（2）：84.

［5］ 鄧飛龍.即刻種植和即刻修復(fù)［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，41（4）：206-8.

［6］ Albrektsson T，Zarb G，Worthington P，et al.The long-term efficacy of currently used dental implants：a review and proposed criteria of success［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，1986，1（1）：11-25.

［7］ Oyama K，Kan J Y，Rungcharassaeng K，et al.Immediate provisionalization of 3.0-mm-diameter implants replacing single missing maxillary and mandibular incisors：1-year prospective study［J］. Int J Oral Maxillofac Implants，2012，27（1）：173-80.

［8］ Sannino G，Bollero P，Barlattani A，et al.A retrospective 2-year clinical study of immediate prosthetic rehabilitation of rdentulous jaws with four implants and prefabricated bars［J］.J Prosthodont，2015：［Epub ahead of print］.

［9］ 李 鳳，耿 寧，宮 蘋，等.種植體早期漸進(jìn)性垂直加載的實驗研究［J］.中國口腔種植學(xué)雜志，2011，16（1）：10-1.

Clinical application of single immediate implant-supported restoration in posterior mandible

Zhang Lei，Hou Yongfu，Wang Xiangdong
（Clinical Institute of Dental，Anhui Medical University，Hefei Dental Hospital，Hefei 230001）

Objective To evaluate the clinical effect of immediate implant restoration in lower posterior teeth. Methods 31 XIVE implants were placed in lower posterior teeth of 31 patients.The temporary fixed resin crowns were fabricated immediately and final restorations were finished in 3～4 months.The control group used nonsubmerged implants and were restored with final crowns in 3～4 months.The tracking survey was taken from 12 to 24 months after final restoration.The patient satisfaction，papilla index score（PIS）and implant survival rate were eval-uated between the two groups.Results PIS of patients with immediate restoration reached（2.35±0.70）in average compared（1.84±0.74）in control group.The patient satisfaction reached（91.5±7.5）with immediate restoration，compared with VAS score in average of（85.8±8.1）in control group.All implants in both groups achieved osseointegration and received 100%survival rate.Conclusion With proper technique in surgical and restoration procedure，immediate restoration after implant insertion in posterior madible has similar clinical success compared with delayed restoration.

implant；immediate implant-supported restoration；clinical application

R 783

A

1000-1492（2016）06-0865-04

2016-04-18接收

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題（編號：09C186）；合肥市第四周期臨床醫(yī)學(xué)重點特色專科建設(shè)項目資助

安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院、合肥市口腔醫(yī)院，合肥230001

張 磊，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：1291180408 @qq.com