楚天舒，葛建軍，趙智偉

◇經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)◇

不停跳冠脈搭橋心肌保護(hù)技術(shù)在冠脈搭橋合并瓣膜手術(shù)中的應(yīng)用

楚天舒，葛建軍，趙智偉

回顧性分析39例冠脈搭橋（CABG）合并瓣膜手術(shù)中，應(yīng)用不停跳冠脈搭橋（OPCABG）心肌保護(hù)技術(shù)的臨床效果。所有患者手術(shù)順利，1例患者術(shù)后血壓維持不佳，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助后恢復(fù)良好，余監(jiān)護(hù)室及病房生命體征平穩(wěn)、循環(huán)穩(wěn)定，均順利康復(fù)出院，術(shù)后平均隨訪3個(gè)月心功能（NYHA）明顯改善。在CABG合并瓣膜手術(shù)中應(yīng)用OPCABG心肌保護(hù)技術(shù)具有確切、良好的臨床效果。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；心臟瓣膜手術(shù)；不停跳搭橋心肌保護(hù)技術(shù)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-5-9 15：43：11 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160509.1543.062.html

傳統(tǒng)的心肌保護(hù)灌注方法一般有：經(jīng)升主動(dòng)脈順行灌注、經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注、經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口直接灌注及經(jīng)橋血管灌注。對(duì)于冠心病合并瓣膜病的患者，由于其冠脈阻塞及瓣膜病變所構(gòu)成的特殊病理生理基礎(chǔ)，傳統(tǒng)單一的灌注方法很難達(dá)到滿意的心肌保護(hù)，因而臨床上多采取多種傳統(tǒng)灌注途徑相結(jié)合的方法如：順灌+橋灌、逆灌+橋灌及順灌+逆灌等。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科在冠脈搭橋（coronary artery bypass grafting，CABG）合并瓣膜手術(shù)中應(yīng)用心臟不停跳搭橋心肌保護(hù)技術(shù)是指：常規(guī)建立體外循環(huán)，先不行升主動(dòng)脈阻斷，并行循環(huán)心臟跳動(dòng)下行不停跳冠脈搭橋（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG），完成近端吻合實(shí)現(xiàn)完全再血管化，無主動(dòng)脈瓣病變者吻合遠(yuǎn)端，行升主動(dòng)脈阻斷進(jìn)行灌注，有主動(dòng)脈瓣病變者，行左右冠狀動(dòng)脈開口直接灌注+靜脈橋血管灌注?，F(xiàn)將本心臟中心2012年1月～2015年8月39例病例臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1病例資料 本組病例男18例，女21例；年齡47～75（60.41±6.65）歲，體重42～80（57.77± 9.55）kg。心功能（NYHA）Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)26例、Ⅳ級(jí)2例。合并心絞痛病史22例、胸悶28例、房顫14例、高血壓史10例、高脂血癥5例、高血糖3例。39例患者均經(jīng)冠脈造影術(shù)檢查，明確有冠心病且需要外科手術(shù)干預(yù)，見表1。術(shù)前心臟彩超提示左室舒張末前后徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）37～71（53.03±9.01）mm，左房舒張末前后徑（left atrial end diastolic diameter，LAEDD）27～73（51.18±11.02）mm，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）42～70（60.15± 6.65）%。

表1　術(shù)前各組患者主要癥狀、主要并發(fā)癥及冠脈造影情況（n）

1.2手術(shù)方法 全麻，平臥位，消毒，鋪巾。一組游離大隱靜脈備用；一組胸骨正中切口開胸（使用乳內(nèi)動(dòng)脈者游離備用），“Ⅰ”型切開心包。插升主動(dòng)脈、上下腔靜脈、左房引流和灌注插管（僅合并主動(dòng)脈瓣病變的患者經(jīng)右房插房腔管）。轉(zhuǎn)機(jī)，并行循環(huán)心臟跳動(dòng)下將靜脈橋血管近心端與病變靶血管吻合（對(duì)于前降支靶血管，盡量使用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈）。對(duì)于無主動(dòng)脈瓣病變者，根部夾側(cè)壁鉗，切開并打孔，將靜脈橋血管遠(yuǎn)心端吻合至打孔處。降溫后阻斷升主動(dòng)脈，根部灌注冷血停搏液誘導(dǎo)心臟停搏，對(duì)于有主動(dòng)脈瓣病變者，降溫后阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口直接灌注+經(jīng)靜脈橋血管灌注，心表覆以冰屑，心電呈一直線，心肌保護(hù)滿意，后行瓣膜成形或置換術(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

39例患者中，CABG+MVP 8例、CABG+MVR 17例、CABG+AVR 10例、CABG+DVR 4例（合并三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，盡量行三尖瓣成形術(shù)），搭橋一支者17例、兩支者7例、三支者8例、三支以上者7例。升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間21～115（49.46±24.14）min、體外循環(huán)時(shí)間91～263（156.13±44.66）min、開放升主動(dòng)脈后心臟自動(dòng)復(fù)跳35例（89.7%）。呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間8～49（21.44±12.98）h、ICU治療時(shí)間19～117（50.85±21.54）h。術(shù)后住院6～30（11.51±4.58）d、總住院12～45（26.33±9.11）d。術(shù)后7 d LVEF未見明顯變化，LVEDD及LAEDD較術(shù)前好轉(zhuǎn)，且改善效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。其中，1例患者術(shù)后監(jiān)護(hù)室血壓維持不佳，床旁植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation，IABP）后循環(huán)穩(wěn)定，后恢復(fù)良好順利出院，1例患者因縱隔感染兩次入監(jiān)護(hù)室治療，后好轉(zhuǎn)出院，有2例患者術(shù)后切口愈合不良，經(jīng)積極換藥治療后好轉(zhuǎn)出院，死亡0例，所有患者康復(fù)出院。39例患者術(shù)后平均隨訪3個(gè)月，心慌胸悶癥狀明顯改善，心絞痛消失，術(shù)前NYHAⅠ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)26例、Ⅳ級(jí)2例，應(yīng)用OPCABG心肌保護(hù)技術(shù)手術(shù)后3月隨訪，Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)3例、Ⅳ級(jí)0例，Ⅰ、Ⅱ級(jí)較術(shù)前增加25例，NYHA明顯改善。

表2　患者手術(shù)前后心臟彩超主要參考值對(duì)比（n=39，±s）

表2　患者手術(shù)前后心臟彩超主要參考值對(duì)比（n=39，±s）

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后7 dt值P值LVEF（%）60.15±6.6560.64±5.02-0.3650.716 LVEDD（mm）53.03±9.0148.38±6.402.1430.035 LAEDD（mm）51.18±11.02 46.10±9.872.6210.011

3　討論

隨著國民生活水平的顯著提高及人口老齡化社會(huì)的到來，冠心病合并心臟瓣膜病的發(fā)病率逐年增高，對(duì)這類患者行CABG術(shù)時(shí)常需同期行心臟瓣膜術(shù)，但同期處理心臟瓣膜和病變冠狀動(dòng)脈，操作更復(fù)雜，心肌缺血和體外循環(huán)時(shí)間延長，最終導(dǎo)致手術(shù)死亡率明顯高于單純行CABG或心臟瓣膜術(shù)［1］。國外文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道，同期行冠脈搭橋+心臟瓣膜手術(shù)，院內(nèi)死亡率7.3%，早期死亡率7%～24%。心臟瓣膜病變所致的血流動(dòng)力學(xué)改變易導(dǎo)致左、右心室功能受損，合并冠狀動(dòng)脈病變將進(jìn)一步加重心肌損傷［4］。因此，對(duì)于同期行CABG合并心瓣膜術(shù)的患者，術(shù)中心肌保護(hù)尤為重要［1，5］。

影響心肌保護(hù)的因素很多：灌注途徑的選擇、心臟停搏的時(shí)間、灌注液的選擇、低溫、內(nèi)環(huán)境、術(shù)前心肌能量的儲(chǔ)備及心腔的充分引流。其中，合理的灌注途徑成為心肌保護(hù)的關(guān)鍵因素［6-7］。傳統(tǒng)的灌注方式有經(jīng)升主動(dòng)脈順行灌注、經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注、經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口直接灌注及經(jīng)橋血管灌注。對(duì)于順行灌注，要求阻斷鉗阻斷確實(shí)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉良好及冠狀動(dòng)脈無嚴(yán)重病變，是目前最常用的灌注方式。但對(duì)于CABG合并心臟瓣膜術(shù)的患者，由于冠脈的嚴(yán)重病變，因此單純應(yīng)用順行灌注或經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口直接灌注易導(dǎo)致缺血區(qū)心肌保護(hù)效果不理想，甚至難以灌停，不但影響操作，而且易導(dǎo)致術(shù)后低心排等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)［8］。對(duì)于經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注，最大的優(yōu)點(diǎn)在于適用于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或完全阻塞，但缺點(diǎn)是灌注液分布不均勻，對(duì)于右心室、室間隔及危險(xiǎn)心肌的保護(hù)作用較弱。經(jīng)橋血管灌注近年應(yīng)用較多，其優(yōu)勢(shì)在于可以縮短心肌缺血時(shí)間，對(duì)嚴(yán)重缺血心肌起到積極保護(hù)作用，但灌注時(shí)壓力不可過高，一般灌注壓力不超過5.3 kPa，以免引起橋血管撕裂［9］。近年來多種灌注方法相互組合的方式應(yīng)用逐漸增多如；經(jīng)升主動(dòng)脈順行灌注+經(jīng)橋血管灌注、經(jīng)升主動(dòng)脈順行灌注+經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注及經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注+經(jīng)橋血管灌注，但操作復(fù)雜且增加多余切口可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和出血風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此一種可以縮短心臟停跳時(shí)間、簡(jiǎn)化操作步驟及減少不必要損傷的心肌保護(hù)技術(shù)在冠脈搭橋合并瓣膜手術(shù)中就顯得尤為重要。

本心臟中心使用的OPCABG心肌保護(hù)技術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①減少心臟停跳缺血時(shí)間，在并行循環(huán)心臟跳動(dòng)下完成冠脈搭橋術(shù)，與傳統(tǒng)方法相比如經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注，節(jié)省了冠脈搭橋期間的心臟停跳時(shí)間，大大減少了心肌缺血損傷，且操作簡(jiǎn)化使灌注一步到位；②灌注液分布均勻，冠脈搭橋后實(shí)現(xiàn)完全再血管化，保證灌注液在心肌的均勻分布，心肌保護(hù)確切；③操作簡(jiǎn)單，不增加多余切口，減少體外循環(huán)及手術(shù)時(shí)間；④損傷小，與逆灌相比減少對(duì)冠狀靜脈竇的損傷。研究［11］顯示，應(yīng)用OPCABG技術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，并且對(duì)于心功能差和腎功能衰竭的患者有明顯益處。

綜上所述，對(duì)于冠心病合并瓣膜病的患者，在冠狀動(dòng)脈搭橋合并瓣膜手術(shù)中應(yīng)用OPCABG心肌保護(hù)技術(shù)具有心肌保護(hù)確切、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)效果滿意、術(shù)后恢復(fù)良好及臨床效果滿意的優(yōu)點(diǎn)。

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Application of the myocardial protection technique for the off-pump coronary artery bypass grafting（CABG）to the CABG with heart valve surgery

Chu Tianshu，Ge Jianjun，Zhao Zhiwei
（Dept of Cardiovascular Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

The myocardial protection technique of off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）has been applied to the coronary artery bypass grafting（CABG）with heart valve surgery.This study is aimed at determining its clinical effect.A retrospective analysis design was adopted.39 patients were recruited.All patients'surgeries went smoothly but one，whose blood pressure was in poor control after surgery and then returned to normal after assisted with intra-aortic balloon counterpulsation（IABP）.Others had stable vital signs and circulation.Finally，all patients discharged safely.Significant improvement can be seen during 3 months'follow-up.Applying OPCABG to CABG with heart valve surgery has been proved effective in clinic.

CABG；valvular surgery；myocardial protection technology of OPCABG

R 654.33

A

1000-1492（2016）06-0897-03

2016-03-04接收

國家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81470530）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，合肥 230022

楚天舒，男，碩士研究生；葛建軍，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：aygejianjun@163.com