楊文君，伍　剛，趙淑玲（.重慶市消防總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科40；.重慶市西山坪強(qiáng)制隔離戒毒所 400700；.重慶市戒毒局中心醫(yī)院 400700）

生大黃保留灌腸聯(lián)合施他寧治療重癥急性胰腺炎臨床研究

楊文君1，伍剛2，趙淑玲3（1.重慶市消防總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科401122；2.重慶市西山坪強(qiáng)制隔離戒毒所 400700；3.重慶市戒毒局中心醫(yī)院 400700）

目的探討生大黃對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）的治療價(jià)值。方法選取2007年3月至2010年3月重慶市消防總隊(duì)醫(yī)院收治的60例SAP患者，分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組采用施他寧治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予生大黃25 g，并用150 mL開水浸泡后取濾液，冷卻至室溫作灌腸治療用，每天2次。觀察兩組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、腹腔內(nèi)壓、臨床癥狀及體征等變化情況。結(jié)果治療組治療第3、5天APACHEⅡ分值與治療第1天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、腹腔內(nèi)壓、臨床癥狀及體征改善、治愈時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論大黃保留灌腸聯(lián)合施他寧治療SAP具有較好療效。

胰腺炎，急性壞死性；大黃；灌腸；生長抑素；施他寧

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis SAP）是一種多因素誘發(fā)、多系統(tǒng)受累消耗性急危重疾病。該病發(fā)病急、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、并發(fā)癥多、病死率高，目前，其病死率仍達(dá)10%～30%［1］。胰腺壞死繼發(fā)細(xì)菌感染和多器官功能障礙綜合征是主要死因，占80%。近年來不斷探索發(fā)現(xiàn)，中西結(jié)合治療SAP療效更確切。本研究早期采用施他寧聯(lián)合生大黃治療30例SAP患者并取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2007年3月至2010年3月重慶市消防總隊(duì)醫(yī)院收治的SAP患者60例，均符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組《急性胰腺炎診治指南（2014）》［2］SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。將60例SAP患者分為治療組和對(duì)照組，每組 30例。治療組中男 20例，女10例；平均年齡（45.2±5.9）歲；對(duì)照組中男19例，女11例；平均年齡（40.1±6.3）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組常規(guī)治療方法（禁食、胃腸減壓、抑酸、維持水電解質(zhì)平衡、止痛、擴(kuò)容、營養(yǎng)等）相同，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予施他寧（瑞士雪諾蘭藥廠，批號(hào)：20070101、20100109），首劑250μg加生理鹽水50mL，3～5 min內(nèi)靜脈緩慢注射，以后每天6 mg，24 h靜脈微泵維持；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予生大黃25 g（產(chǎn)地：四川省廣元市），用150 mL開水浸泡后取濾液用，冷卻至室溫給予灌腸治療，每天2次，治療5～7 d，自覺腹脹減輕或開始排大便后逐步減少大黃劑量。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄兩組患者第1、3、5天血清淀粉酶、血尿素氮、血鈣等變化，以及急性生理和慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、住院時(shí)間、禁食時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率等；監(jiān)測兩組患者腹痛、腹脹、排便、腸鳴音等主要癥狀變化；每天監(jiān)測患者腹腔內(nèi)壓。腹腔內(nèi)壓采用檢測膀胱內(nèi)壓法，患者取平臥，排空膀胱后經(jīng)尿管將50～100mL無菌生理鹽水注入膀胱內(nèi)，夾住尿管，連接尿管與尿袋，在尿管與引流袋之間連接“T”型管接壓力計(jì)，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)，進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)測定，每天2次，注意無菌操作。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者APACHEⅡ分值比較兩組患者治療第1天APACHEⅡ分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療第3、5天APACHEⅡ分值與治療第1天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療第3、5 天APACHEⅡ分值與第1天比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較兩組患者治療后第3、5天血清淀粉酶、血尿素氮、白細(xì)胞明顯降低，血鈣升高，且治療組以上指標(biāo)升高或降低幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療后第1天比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別n 血清淀粉酶（U/L）血尿素氮（mmol/L）血鈣（mmol/L）白細(xì)胞（×109L-1）治療組第1天第3天第5天對(duì)照組第1天第3天第5天30 645±221 415±186ab126±31ab28.95±3.15 19.03±2.62ab11.34±1.88ab1.48±0.26 1.65±0.21ab2.18±0.16ab23.18±3.21 17.35±3.13ab11.28±1.69ab30 633±211 409±172a166±91a28.81±2.88 22.56±3.78a12.41±2.61a1.50±0.28 1.51±0.23a1.92±0.12a21.12±2.82 17.88±4.12a14.89±3.31a

2.3兩組患者治療前后預(yù)后指標(biāo)比較治療組腹痛、腹脹、腸鳴音恢復(fù)、排便恢復(fù)、禁食和住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率（胰腺膿腫、胰腺壞死感染、休克、急性呼吸窘迫綜合征、腎衰竭等）、病死率均較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2　兩組患者治療前后預(yù)后指標(biāo)比較

2.4兩組患者腹腔內(nèi)壓比較治療組患者腹腔內(nèi)壓在治療第3天開始明顯下降，第3、4天腹腔內(nèi)壓與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者腹腔內(nèi)壓比較（±s，mm Hg）

表3　兩組患者腹腔內(nèi)壓比較（±s，mm Hg）

注：與同組第1天比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

組別治療組對(duì)照組第1天第2天　第3天　第4天　第5天　第6天　第7天8.8±4.1 9.1±3.6 11.5±5.2 10.8±4.5 8.2±2.9ab13.5±5.7 6.7±3.9ab14.7±5.1 7.5±3.9a10.5±4.3 5.6±3.4a6.4±4.1 5.4±2.2a5.8±3.2

3　討　論

SAP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未能完全闡明，可能的機(jī)制有胰酶自身消化、胰腺微循環(huán)障礙、白細(xì)胞過度激化、腸道細(xì)菌移位等。中性粒細(xì)胞可產(chǎn)生多種炎性細(xì)胞因子包括白介素（interleukin，IL）-1、IL-6、IL-8、血小板活化因子和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）［3］，這些炎性細(xì)胞因子可引起胰腺甚至全身一系列炎性反應(yīng)，因此，在對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上還要對(duì)代謝紊亂及多器官衰竭給予相應(yīng)治療［4］。

近年來，生長抑素治療SAP廣泛用于臨床。施他寧是14肽生長抑素［5］，能抑制胰腺內(nèi)外分泌，抑制胰酶、胃酸、胃泌素、膽囊收縮素分泌，松弛Oddis括約肌，調(diào)節(jié)腸黏膜免疫，抑制SAP發(fā)展，減少細(xì)菌易位，降低SAP患者病死率，但其不能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SAP關(guān)鍵病機(jī)為濕熱血瘀、腑氣不通，治療應(yīng)清熱瀉火、活血逐瘀、通腑攻下。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“大黃可蕩滌胃腸、攻下瀉火、清熱解毒、推陳致新、安撫五臟?！苯陙?，應(yīng)用生大黃治療胰腺炎取得了一定的療效［6-7］。有實(shí)驗(yàn)研究表明，大黃為蒽醌類化合物，對(duì)急性胰腺炎的治療作用機(jī)制是多方面的［8］，大黃對(duì)大腸桿菌、傷寒桿菌等均具有殺滅作用，能抑制炎性細(xì)胞因IL-1、TNF-α，抑制胰酶、炎癥介質(zhì)的釋放，松弛Oddis括約肌，增加腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜［9］，防止細(xì)菌移位，清除氧自由基，可保護(hù)胰腺及胃腸道，降低并發(fā)癥發(fā)生率［10］。大黃還具有利膽、利胰作用，有利于膽汁、胰液引流，控制膽道炎癥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，大黃能促進(jìn)胰腺細(xì)胞再生［11］。此外，大黃還能抗凝、抗血栓、抑制血小板凝集，有效防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，促進(jìn)組織修復(fù)［12］。腹腔高壓綜合征是SAP最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，預(yù)后較差，病死率明顯增加。

本研究中，治療組患者治療第3天腹腔內(nèi)壓開始下降，對(duì)照組患者治療第5天仍居高不下，說明大黃可明顯降低SAP患者腹腔內(nèi)壓。大黃對(duì)SAP的治療作用應(yīng)是多個(gè)環(huán)節(jié)的病理生理過程［13］。治療組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、禁食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，以及腹痛、腹脹、腸鳴音恢復(fù)、排便恢復(fù)時(shí)間和腹腔內(nèi)壓等改善均優(yōu)于對(duì)照組，表明大黃灌腸治療SAP具有較好療效，能有效阻止SAP發(fā)展。

雖然目前對(duì)大黃灌腸治療SAP的主要作用機(jī)制及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行了一定探討，但其具體藥效成分及具體機(jī)制尚有待于進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)研究，以便對(duì)其療效有更客觀的評(píng)價(jià)，進(jìn)一步規(guī)范SAP的治療，更好地在臨床推廣應(yīng)用。

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