陳付華，郭　欣（攀枝花市中心醫(yī)院耳鼻喉科，四川617067）

開放式鼓室成形術(shù)中自體骨粉行外耳道后壁重建的臨床研究

陳付華，郭欣（攀枝花市中心醫(yī)院耳鼻喉科，四川617067）

目的探討膽脂瘤型中耳炎患者應(yīng)用開放式人工聽骨植入鼓室成形術(shù)中予自體骨粉乳突腔填塞及外耳道重建術(shù)治療的臨床效果。方法選取2012年3月至2015年3月該院診治的90例膽脂瘤型中耳炎患者為研究對象，按隨機分配原則將患者分為對照組和觀察組，每組45例。對照組行常規(guī)開放式人工聽骨植入鼓室成形術(shù)結(jié)合耳甲腔成形術(shù)治療，觀察組在開放式人工聽骨植入鼓室成形術(shù)中予自體骨粉乳突腔填塞及外耳道重建術(shù)治療，術(shù)后進行為期6～36個月隨訪，評估比較兩組患者臨床療效，聽力、外耳道結(jié)構(gòu)恢復情況及干耳率等。結(jié)果觀察組的臨床治療總有效率（95.0%，19/20）高于對照組（75.0%，15/20），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術(shù)前語頻平均氣導聽閾、語頻平均氣骨導比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組語頻平均氣導聽閥、語頻平均氣骨導差均較術(shù)前有所降低，且觀察組降低幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后外耳道結(jié)構(gòu)正常率和干耳率［93.3%（42/45）、100.0%（45/45）］較對照組［66.7%（30/45）、71.1%（32/45）］高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論開放式人工聽骨植入鼓室成形術(shù)中予自體骨粉行乳突腔填塞及外耳道重建治療膽脂瘤型中耳炎效果確切，有助于術(shù)后聽力與外耳道結(jié)構(gòu)的恢復，且干耳率高，能減少術(shù)腔痂皮清理次數(shù)，可作為理想術(shù)式在臨床推廣應(yīng)用。

膽脂瘤，中耳炎；鼓室成形術(shù)；聽小骨小體；乳突；耳道/外科學；骨粉

人工聽骨植入鼓室成形術(shù)作為治療膽脂瘤型中耳炎的常見術(shù)式，通常可分為開放式與閉合式2種，其中開放式手術(shù)以乳突切開術(shù)為基礎(chǔ)，將外耳道后壁磨去后使鼓室、外耳道、乳突腔融合形成整體大腔，從而起到徹底清除病灶、重建聽力的作用［1］。該術(shù)式具有術(shù)野充分暴露、病變清除徹底、并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)勢，但術(shù)后外耳道上壁后上壁缺如使術(shù)后鼓室腔變小，遺留大小不等的乳突根治術(shù)腔而需定期清理痂皮并有導致再次感染可能。而閉合式手術(shù)雖不存在上述弊端，但很難徹底消除病灶，導致膽脂瘤復發(fā)，致使手術(shù)失敗。為了改善開放式手術(shù)的缺點，本院嘗試以開放式手術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合自體骨粉行乳突腔填塞及外耳道重建術(shù)治療，獲得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2015年3月在本院確診有行人工聽骨植入鼓室成形術(shù)指征的膽脂瘤型中耳炎患者90例，均符合中華醫(yī)學會制定的膽脂瘤型中耳炎的相關(guān)診斷標準［2］?；颊呔鶠閱味l(fā)病，且經(jīng)CT顳骨薄層掃描、耳鏡、聲道抗和純音側(cè)聽等證實；排除嚴重心、肝、腎功能障礙，合并手術(shù)禁忌證，有精神疾病或認知障礙無法配合調(diào)查者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。90例患者中男47例，女43例；年齡25～67歲，平均（55.5±0.6）歲。依據(jù)隨機分配原則將患者分為對照組和觀察組，每組45例。觀察組中男23例，女22例，年齡25～58歲，平均（55.5±0.7）歲；對照組中男24例，女21例，年齡25～57歲，平均（55.5±0.5）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1觀察組觀察組患者先行開放式鼓室成形術(shù)，患者均在全身麻醉（全麻）后于耳后取切口，依次分離皮下組織至骨性外耳道口，以撐開器使顳肌充分暴露，取合適大小的顳肌筋膜晾干備用，切除蒂于前方梯形的肌骨膜瓣以撐開器向前牽引，充分暴露乳突骨皮質(zhì)，以大號切割鉆從乳突皮質(zhì)到鱗部切削骨粉并收集，磨到氣房停止收集，嚴禁收集懷疑有膽脂瘤上皮的骨粉，輪廓化乳突，將上鼓室外骨壁磨去使上鼓室前隱窩充分顯露，保留“骨橋”，再將面神經(jīng)隱窩切開，分離后于外耳道深段切開制備鼓外耳道皮瓣向前牽引，鼓室探查后行開放式乳突切除（本研究90例患者均行開放式乳突切除）。隨后“斷橋”，將鼓室充分開放，清除膽脂瘤與肉芽組織。清除完畢后應(yīng)用抗生素鹽水反復沖洗術(shù)腔，以自體骨粉行乳突腔填塞及外耳道后壁重建，表面覆蓋筋膜，視情況行鼓室成型，以德國賓格鈦合金人工聽骨植入行聽骨鏈重建，聽骨外放置薄軟骨片。40例患者中行全人工聽骨（TORP）植入6例，部分人工聽骨（PORP）植入34例。然后將預先晾干的顳肌筋膜通過內(nèi)植法進行鼓膜修補，鼓膜外墊抗生素吸收性明膠海綿，再用碘仿紗條填塞耳道，并縫合皮膚切口。

1.2.1.2對照組對照組患者行開放式鼓室成形術(shù)（方法基本同觀察組）后接受耳甲腔成形術(shù)，于耳道口9點位取長度約為1 cm的橫切口，將部分耳甲腔上、下、后方軟骨切除，最后將保留的皮膚內(nèi)反折后縫合固定，耳道口擴大至原來的2倍左右，最后使用碘仿紗條填塞耳道、縫合切口、包扎。

1.2.2療效評定標準［3］術(shù)后進行為期6～36個月隨訪，擬定療效評定標準。顯效：患者臨床癥狀與體征均顯著改善，聽力障礙得以糾正，外耳道結(jié)構(gòu)恢復正常，對日常生活、工作無明顯影響，患者生活質(zhì)量高；有效：患者臨床癥狀與體征有一定改善，聽力障礙得以小幅度糾正（10～29 dB），外耳道結(jié)構(gòu)異常，對日常生活、工作有一定影響，生活質(zhì)量不佳；無效：患者臨床癥狀、體征、聽力障礙、外耳道結(jié)構(gòu)等均未見明顯改善，日常生活、工作受影響較大，患者生活質(zhì)量差?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。外耳道結(jié)構(gòu)正常標準：注水量在1.0 mL以下。

1.3統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率為95.6%，高于對照組的75.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2兩組手術(shù)前后聽力障礙糾正情況比較兩組術(shù)前語頻平均氣導聽閾、語頻平均氣骨導比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組指標均較術(shù)前有所降低，且觀察組較對照組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。見表2。

2.3兩組術(shù)后外耳道結(jié)構(gòu)正常與干耳情況比較觀察組術(shù)后外耳道結(jié)構(gòu)正常率與干耳率（93.3%、100.0%）均高于對照組（66.7%、71.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組術(shù)后外耳道結(jié)構(gòu)正常與干耳情況比較［n（%）］

表2　兩組手術(shù)前后聽力障礙糾正情況比較（±s，dB）

表2　兩組手術(shù)前后聽力障礙糾正情況比較（±s，dB）

注：-表示無此項。

組別n 語頻平均氣導聽閾術(shù)前　術(shù)后t P 語頻平均氣骨導差術(shù)前　術(shù)后t P觀察組對照組45 45 17.84 9.33 0.00 0.00 4.27 1.99 0.00 0.04 tP --54.3±5.3 54.5±5.4 0.18 0.86 36.8±3.9 45.4±3.7 10.73 0.00 29.7±7.4 29.6±7.6 0.06 0.95 24.4±3.8 27.1±3.6 3.46 0.00

3　討　論

膽脂瘤型中耳炎在臨床十分常見，其會對中耳內(nèi)結(jié)構(gòu)與周圍骨質(zhì)產(chǎn)生破壞，從而破壞聽骨鏈，引發(fā)聽力障礙，還可能誘發(fā)面癱、頸部膿腫、硬膜外膿腫等嚴重并發(fā)癥，此時患者預后較差，因此，盡早予以手術(shù)治療十分關(guān)鍵［4-5］。乳突切開及人工聽骨植入鼓室成形術(shù)是當前治療該病的常用術(shù)式，其又可分為開放式與閉合式2種［6-8］，閉合式術(shù)野受限影響病灶的徹底清除，術(shù)后復發(fā)率高；開放式憑借術(shù)野良好、病灶清除徹底、復發(fā)率低等優(yōu)勢而備受臨床醫(yī)生的青睞。

但是，鼓室開放式手術(shù)的弊端也不容忽略，如術(shù)后遺留一大小不等的乳突根治術(shù)腔、腔內(nèi)痂皮堆積、再度感染流膿［9-10］，外耳道后壁后上壁缺如導致術(shù)后鼓膜面積縮小、鼓室容積縮小等。隨著近年來人們對醫(yī)療質(zhì)量的要求越來越高，徹底清除病灶與保證患者生活質(zhì)量并重，為達到此目的，本院嘗試在開放式人工聽骨植入鼓室成形術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合自體骨粉行乳突填塞外耳道重建術(shù)治療，該術(shù)式結(jié)合了開放式與閉合式手術(shù)的優(yōu)點，具有互補的優(yōu)勢。作者認為，與其他術(shù)式比較，該術(shù)式具有以下幾個優(yōu)勢：（1）無寬大術(shù)腔，能有效縮短上皮化時間，實現(xiàn)干耳時間快；（2）重建后外耳道結(jié)構(gòu)基本正常，不影響外觀；（3）保留了外耳道的自潔功能，術(shù)后無需定期動手清理；（4）取材方便，無排斥反應(yīng)［6］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床療效、聽力障礙糾正效果等均優(yōu)于對照組，且外耳道結(jié)構(gòu)正常率、干耳率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，開放式鼓室成形術(shù)中結(jié)合自體骨粉行乳突填塞外耳道重建治療膽脂瘤型中耳炎效果確切，有助于術(shù)后聽力與外耳道結(jié)構(gòu)的恢復，且干耳率高，可作為理想術(shù)式在臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.034

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1009-5519（2016）01-0096-03

（2015-11-01）