陶廣華，鄭　秀，王瓊芳，代　娟，張培茂，劉文值（.攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川攀枝花67000；.攀枝花市中心醫(yī)院超聲科，四川67067；.攀枝花市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川67067）

不同鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合丙泊酚在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的療效分析

陶廣華1，鄭秀2△，王瓊芳2，代娟3，張培茂1，劉文值1（1.攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川攀枝花617000；2.攀枝花市中心醫(yī)院超聲科，四川617067；3.攀枝花市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川617067）

目的評價不同鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的療效。方法選取2013年6月至2014年6月來攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科自愿行人工流產(chǎn)術(shù)的早孕婦女200例，隨機(jī)分為芬太尼聯(lián)合丙泊酚組（A組）、右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚組（B組）、帕瑞昔布鈉聯(lián)合丙泊酚組（C組）和丙泊酚組（D組），每組50例。除B組右美托咪啶采用滴鼻外，其余各組藥物均選擇靜脈緩慢推注方式給藥。分別于手術(shù)開始后5 min抽取患者橈動脈血行血氣分析，觀察四組患者氧合指數(shù)的變化，同時記錄其麻醉相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后不同時點的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。結(jié)果C組患者氧合指數(shù)為518.4±54.1，丙泊酚用量為（90±9）mg，蘇醒時間為（3.1±1.6）min。C組的氧合指數(shù)顯著高于其他各組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。B、C組術(shù)后興奮躁動、心動過緩、注射痛等麻醉相關(guān)并發(fā)癥較少，各組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后10 min，C組VAS評分最低［（1.1±0.7）分］，與其他各組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后20和30 min，B、C組VAS評分較A、D低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但B、C兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論帕瑞昔布鈉聯(lián)合丙泊酚對無痛人工流產(chǎn)術(shù)患者氧合指數(shù)影響最小，麻醉相關(guān)并發(fā)癥較少，丙泊酚用量最少；而單獨丙泊酚麻醉后疼痛出現(xiàn)較早，且并發(fā)癥較多；帕瑞昔布鈉、右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚能緩解人工流產(chǎn)術(shù)后疼痛，更適合在臨床推廣應(yīng)用。

流產(chǎn)，人工；鎮(zhèn)痛，產(chǎn)科；二異丙酚；芬太尼；右美托咪啶；帕瑞昔布鈉；氧合指數(shù)

伴隨著各種鎮(zhèn)痛藥物在門診短小手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，積極探索尋找一種安全、舒適的應(yīng)用于婦科無痛人工流產(chǎn)術(shù)的鎮(zhèn)痛藥物為廣大麻醉工作者所追求的目標(biāo)之一。丙泊酚以其誘導(dǎo)起效快、呼吸抑制輕、蘇醒質(zhì)量好等特點，已被普遍應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉，但因其鎮(zhèn)痛作用弱，易引起明顯的注射痛等不足，需要聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥以取得滿意的鎮(zhèn)痛效果［1-3］。芬太尼雖鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快，但術(shù)中易出現(xiàn)呼吸抑制，甚至缺氧，術(shù)后疼痛出現(xiàn)早等缺點逐漸顯露；右美托咪啶是一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，因其清醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用及輕微的呼吸抑制而備受青睞［4］，最近研究證實，其具有抑制機(jī)體炎性反應(yīng)的功能［5］；帕瑞昔布鈉作為環(huán)氧化酶COX-2類抗炎鎮(zhèn)痛藥，具備顯著的鎮(zhèn)痛作用而不影響機(jī)體呼吸及循環(huán)功能［6-7］。本研究分別選擇芬太尼、右美托咪啶、帕瑞昔布鈉聯(lián)合丙泊酚及單獨使用丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)，比較分析術(shù)中氧合指數(shù)（動脈氧分壓/吸入氧濃度）變化及術(shù)后效果差異，為臨床應(yīng)用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月至2014年6月來自攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科孕早期（妊娠6～12周）、年齡20～40歲、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～24.0、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級的妊娠婦女200例。采用隨機(jī)雙盲法分為A（芬太尼聯(lián)合丙泊酚組）、B（右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚）、C（帕瑞昔布鈉聯(lián)合丙泊酚組）、D（丙泊酚組）四組，每組50例。其中A組平均年齡（23.9± 1.5）歲，平均BMI（20.6±1.7）kg/m2；B組平均年齡（24.3± 1.4）歲，平均BMI（21.8±1.2）kg/m2；C組平均年齡（23.2± 1.8）歲，平均BMI（21.1±1.4）kg/m2；D組平均年齡（24.1± 1.3）歲，平均BMI（20.8±1.6）kg/m2，四組平均ASA分級均為Ⅰ級。排除重要臟器病變、心率超過100次/分或低于60次/分，合并呼吸系統(tǒng)疾病、有相關(guān)藥物過敏，以及拒絕納入本研究者。四組對象年齡、BMI值、ASA分級等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法200例行無痛人工流產(chǎn)術(shù)早孕者術(shù)前1周內(nèi)未使用鎮(zhèn)痛類藥物，術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h以上。入室后行無創(chuàng)血壓（NBP）、心率、動脈血氧飽和度（SpO2）等監(jiān)測，并開放上肢靜脈，給予2.0 L/min流量的氧氣經(jīng)面罩吸入。A組患者于手術(shù)開始前3 min經(jīng)靜脈推注1.0 μg/kg劑量的枸櫞酸芬太尼注射液（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號1130201）；B組患者頭后仰（使鼻腔低于口咽部），用簡易滴鼻器于手術(shù)開始前10 min，將鹽酸右美托咪啶注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1303021）按1.0 μg/kg劑量，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1 mL，經(jīng)雙側(cè)鼻腔輪流滴注；C組患者于手術(shù)開始前20 min經(jīng)靜脈給予注射用帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，批號：G85206），按0.8 mg/kg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1 mL緩慢推注，2 min內(nèi)推注完。各組患者均在手術(shù)開始前1 min緩慢推注劑量為1.5 mg/kg的丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，批號：1303121）。術(shù)中以每3分鐘監(jiān)測血壓1次，當(dāng)血壓低于基礎(chǔ)值30%時給予麻黃堿處理，心率低于50次/分時給予0.25 mg阿托品，SpO2＜90%時，給予輔助呼吸。視手術(shù)時間長短及患者體動反應(yīng)增加丙泊酚的用量。手術(shù)結(jié)束后將患者送入麻醉恢復(fù)室，觀察記錄患者生命體征、蘇醒時間及相關(guān)并發(fā)癥，并記錄術(shù)后10、20、30 min 時VAS評分。待患者意識完全清醒，生命體征穩(wěn)定，無惡心、嘔吐、眩暈等癥狀后方可離院。

1.2.2標(biāo)本采集及觀察指標(biāo)手術(shù)開始后5 min經(jīng)患者橈動脈取血行血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2），計算吸入氧濃度［吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）］，得到氧合指數(shù)。記錄術(shù)中丙泊酚總用量，蘇醒時間，術(shù)后10、20、30 min視覺模擬評分法（VAS）評分（0分為無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛）及興奮躁動、心動過緩、注射痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1四組患者丙泊酚用量、氧合指數(shù)、蘇醒及手術(shù)時間比較C組患者氧合指數(shù)最高，丙泊酚用量最少，蘇醒時間最短，與其他三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；各組手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　四組患者丙泊酚用量、氧合指數(shù)、蘇醒時間及手術(shù)時間比較（±s）

表1　四組患者丙泊酚用量、氧合指數(shù)、蘇醒時間及手術(shù)時間比較（±s）

注：-表示無此項。

組別A組B組C組D組n 丙泊酚用量（mg）氧合指數(shù) 蘇醒時間（min）手術(shù)時間（min）50 50 50 50 FP --104±9 120±19 90±9 211±25 516.97 0.000 394.2±39.4 456.4±38.6 518.4±54.1 450.9±41.5 66.70 0.000 4.9±1.5 7.3±1.7 3.1±1.6 8.9±1.5 131.50 0.000 8.0±1.3 8.4±1.3 8.6±1.5 8.5±1.2 1.90 0.136

2.2四組患者人工流產(chǎn)術(shù)后10、20、30 min VAS評分比較術(shù)后10min，C組VAS評分最低［（1.1±0.7）分］，與其他組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后20和30min，B組與C組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而其他各組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；且20、30 min時，B、C組VAS評分均低于A、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　四組患者人工流產(chǎn)術(shù)后10、20、30 min VAS評分比較（±s，分）

表2　四組患者人工流產(chǎn)術(shù)后10、20、30 min VAS評分比較（±s，分）

注：-表示無此項。

術(shù)后組別n 10 min 20 min　30 min A組B組C組D組50 50 50 50 FP --1.8±0.8 1.5±1.0 1.1±0.7 4.0±1.3 82.80 0.000 4.5±1.1 1.8±1.2 1.7±1.1 5.7±1.3 142.50 0.000 6.98±1.2 2.30±1.5 2.20±1.5 7.68±1.4 223.80 0.000

2.3四組患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較四組人工流產(chǎn)者中B、C組術(shù)中發(fā)生興奮躁動、心動過緩、注射痛等麻醉相關(guān)并發(fā)癥較少，各組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　四組患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討　論

人工流產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科用于終止意外妊娠的手術(shù)，常在門診完成。由于女性子宮頸周圍感覺神經(jīng)豐富，敏感性強(qiáng)，且手術(shù)時要對患者宮頸進(jìn)行牽拉擴(kuò)張、診刮抽吸等手術(shù)操作，均會刺激子宮頸口及周圍神經(jīng)引發(fā)強(qiáng)烈的不適感，從而導(dǎo)致患者局部宮頸肌肉緊張，不僅影響手術(shù)的順利進(jìn)行，還不同程度增加了患者的痛苦［8-9］。近年來，不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物在門診短小手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，而無痛人工流產(chǎn)術(shù)作為門診手術(shù)中最常見的手術(shù)之一，對麻醉的要求也有其特殊性。既要起效快、作用時間短，又要保證足夠鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的深度，術(shù)后患者還需快速蘇醒。這些安全、舒適的就醫(yī)理念促使麻醉工作者不斷地探索、尋找更好的麻醉藥物及給藥方式。丙泊酚以其獨有的起效時間短、蘇醒快、麻醉平穩(wěn)等特點為臨床所推崇，但其因劑量不同，引起呼吸和循環(huán)的抑制也很常見［10］，因此，單獨使用丙泊酚并不能替代鎮(zhèn)痛藥物的使用。以芬太尼為代表的阿片類藥物包括雷米芬太尼、舒芬太尼等早已聯(lián)合丙泊酚大量應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)，并且取得較好的療效［8-11］。然而，聯(lián)合阿片類藥物導(dǎo)致患者術(shù)中及術(shù)后呼吸抑制，甚至窒息，而且術(shù)后可伴隨疼痛超敏反應(yīng)而加重術(shù)者疼痛的體驗［12］。右美托咪啶為α2腎上腺素受體激動劑，其通過激活血管平滑肌α2受體導(dǎo)致血管收縮，血壓升高，緩慢給藥后恰好抑制了丙泊酚引起的血管舒張及心率加快等不良反應(yīng)，同時，二者還能相互協(xié)同增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，減少丙泊酚用量，對術(shù)后患者子宮收縮痛起到良好的鎮(zhèn)痛作用。有研究表明，單次靜脈注射0.5～1.0 μg/kg右美托咪定所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用與2.0 μg/kg芬太尼所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)［13］。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用與自然睡眠的非動眼睡眠類似，在無外界干擾刺激的情況下患者處于睡眠狀態(tài)，卻容易被喚醒，所以術(shù)后患者蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、意識障礙等并發(fā)癥減少。帕瑞昔布鈉既可直接抑制前列腺素的合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用，又可通過抑制中樞COX-2的表達(dá)，抑制中樞前列腺素的合成，從而抑制疼痛超敏反應(yīng)，達(dá)到雙重鎮(zhèn)痛作用，而對COX-1的抑制作用并不明顯，因而不影響胃黏膜功能，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少。

本研究分別將芬太尼、右美托咪啶、帕瑞昔布鈉聯(lián)合丙泊酚與單獨使用丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的效果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布鈉聯(lián)合丙泊酚對人工流產(chǎn)術(shù)患者術(shù)中氧合指數(shù)的影響較小，丙泊酚用量更少，術(shù)后VAS評分更低，說明帕瑞昔布鈉聯(lián)合丙泊酚用于人工流產(chǎn)術(shù)能顯著降低患者低氧血癥的風(fēng)險，增加麻醉安全性，有效抑制了術(shù)后患者子宮收縮及局部創(chuàng)傷引起的疼痛。同時，右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚也能顯著降低此類手術(shù)患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后疼痛，適合在臨床推廣應(yīng)用。

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（2015-10-13）