崔宏帥，王繼見，顧海濤，唐云昊，錢修珍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

腹腔鏡Mile′s術(shù)后經(jīng)腹膜外與經(jīng)腹膜內(nèi)造口療效對比研究

崔宏帥，王繼見△，顧海濤，唐云昊，錢修珍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

目的探討腹腔鏡經(jīng)腹-會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mile′s術(shù)）后經(jīng)腹膜外與經(jīng)腹膜內(nèi)造口并發(fā)癥發(fā)生率及人工肛門控制排便的能力。方法選取2011年6月至2014年6月在該院行腹腔鏡Mile′s術(shù)患者113例作為研究對象，按造口方式不同分為觀察組（經(jīng)腹膜外造口）54例（失訪3例）和對照組（經(jīng)腹膜內(nèi)造口）59例（失訪8例），采取電話、書信、QQ、郵件、門診等方式比較2種造口方式術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后半年、1年控制排便能力的差異。結(jié)果觀察組術(shù)后造口旁疝發(fā)生率［0.0%（0/51）］較對照組［13.7%（7/51）］明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.522，P=0.019），造口水腫發(fā)生率［19.6%（10/51）］明顯高于對照組［5.9%（3/51）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038）。術(shù)后半年，兩組人工肛門控制排便能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，觀察組患者人工肛門控制排便能力及綜合評價優(yōu)良率［66.7%（34/51）］均高于對照組［29.4%（15/51）］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡Mile′s術(shù)后經(jīng)腹膜外造口可明顯降低造口旁疝發(fā)生率，且具有更好的控制排便能力，是臨床首選的造口方法。

腹膜；造口術(shù)；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；直腸腫瘤/外科學(xué)

直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，且近年來有明顯增加的趨勢，我國中低位直腸癌的發(fā)生率約占直腸惡性腫瘤的75%［1］。手術(shù)是治療直腸癌唯一有效的措施，經(jīng)腹-會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mile′s術(shù)）仍是治療低位直腸癌的經(jīng)典手術(shù)方式。近年來，吻合器技術(shù)逐漸發(fā)展、日漸成熟，直腸癌行超低位保肛手術(shù)的患者逐漸增加，但仍有部分患者由于腫瘤位置過低失去保肛機(jī)會而需在Mile′s術(shù)后行永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)。永久性乙狀結(jié)腸造口并發(fā)癥對術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響極大，目前Mile′s術(shù)后永久性乙狀結(jié)腸造口并發(fā)癥仍比較常見，如造口旁疝、造口水腫、內(nèi)疝、造口周圍炎、造口狹窄、造口脫垂、造口回縮等。因此，術(shù)后乙狀結(jié)腸造口的好壞是影響患者生活質(zhì)量的一個重要因素。本研究擬通過對比經(jīng)腹膜外和經(jīng)腹膜內(nèi)2種造口方式的術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率及控制排便能力的差異，探討更適合腹腔鏡直腸癌Mile′s術(shù)患者的乙狀結(jié)腸造口方式，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1研究對象選取本院2011年6月至2014年6月收治的低位直腸癌患者113例作為研究對象，按造口方式不同分為經(jīng)腹膜外造口組（觀察組）54例和經(jīng)腹膜內(nèi)造口組（對照組）59例；隨訪期間失訪11例，其中觀察組失訪3例，對照組失訪8例；納入觀察的102例患者術(shù)前均通過胸腹聯(lián)合CT、腸鏡及病理檢查確診，其中男60例，平均年齡（60.47±9.44）歲；女 42例，平均年齡（59.76±9.30）歲；腫瘤TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。排除嚴(yán)重心、肺疾病或肝、腎衰竭，既往有腹部大手術(shù)病史，腫瘤分期較晚（腫瘤穿透漿膜層侵犯周圍鄰近組織、器官或有肝、肺、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移等），急診手術(shù)，腫瘤復(fù)發(fā)行二次手術(shù)，繼發(fā)性腫瘤患者等。

1.2方法

1.2.1造口方式

1.2.1.1經(jīng)腹膜內(nèi)造口于臍與左髂前上棘連線內(nèi)1/3腹直肌上做直徑約2.0 cm的圓形切口，切去皮膚、皮下，“十”字切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開肌肉，切開腹膜。從切口拉出近端乙狀結(jié)腸，分別固定于腹膜和腹外斜肌腱膜，用1號薇蕎線外翻縫合腸壁于真皮層，并一期開放人工肛門。

1.2.1.2經(jīng)腹膜外造口切口位置及切開方法同1.2.1.1。切開腹壁各層至腹膜時不打開腹膜，用血管鉗鈍性分離腹直肌與腹膜間隙至側(cè)腹壁開窗處，并擴(kuò)張至容納4指左右，重新建立氣腹后，在助手輔助下，將近端乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外隧道拖出，并將結(jié)腸漿膜層固定于腹直肌前鞘上，用1號薇蕎線外翻全層縫合腸壁于皮膚，并一期開放人工肛門。

1.2.2隨訪采用電話、書信、QQ、郵件、門診、住院及詢問患者家屬等方式回訪?；颊吆碗S訪人員對造口方式回應(yīng)均采用盲法。隨訪時間3～36個月。

1.2.3造口功能評價方法參照經(jīng)會陰再造肛門功能評價標(biāo)準(zhǔn)，并對患者進(jìn)行調(diào)查詢問，制定造口功能評價方法，從“有無便意、有效排便刺激時間、自主控制排便能力、排便時分辨能力、排便次數(shù)、排便時間、大便形態(tài)”7個方面（即問題1～7），對人工肛門功能從好至差分3級進(jìn)行評價，然后根據(jù)得分對以上7個問題進(jìn)行綜合評價，得出“優(yōu)、良、一般、差”4個功能評價等級。見表1。

表1　人工肛門排便功能評價表

續(xù)表1　人工肛門排便功能評價表

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher′s精確概率法檢驗、Ridit分析及秩和檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者基本資料比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤分期、手術(shù)時間、造口時間及術(shù)中出血量等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2　兩組患者基本資料比較

2.2兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者中發(fā)生造口并發(fā)癥14例（27.5%），對照組18例（35.3%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者中無造口旁疝發(fā)生，對照組發(fā)生7例（13.7%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組造口水腫發(fā)生率［19.6%（10/51）］高于對照組［5.9%（3/51）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3兩組患者術(shù)后控制排便能力比較術(shù)后半年，觀察組人工肛門控制排便能力、綜合評價優(yōu)良率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，觀察組人工肛門控制排便能力、綜合評價優(yōu)良率［66.7%（34/51）］均高于對照組［29.4%（15/51）］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4～6。

表3　兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

表4　兩組患者術(shù)后半年控制排便能力比較（n）

表5　兩組患者術(shù)后1年控制排便能力比較（n）

表6　兩組患者控制排便能力綜合評價比較（n）

3　討　論

與歐美等發(fā)達(dá)國家比較，我國中低位直腸癌發(fā)生率較高，且隨著吻合器技術(shù)的發(fā)展，中低位直腸癌行超低位保肛的機(jī)會逐漸增加，但仍有10.0%～20.0%患者由于腫瘤位置過低需行Mile′s術(shù)［2］。

值得指出的是，無論哪種手術(shù)方式均需要關(guān)注腹壁造口的好壞。傳統(tǒng)的造口方法均是采用經(jīng)腹膜內(nèi)造口，但是存在很多缺點。雖然很多外科醫(yī)生嘗試使用預(yù)防性補(bǔ)片加強(qiáng)造口處腹壁強(qiáng)度，以期減少造口旁疝的發(fā)生［3］，但目前仍存在爭議。Goligher［4］于1958年首先報道了乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外造口的造口方式，降低了術(shù)后造口旁疝發(fā)生率，并逐漸被認(rèn)可和廣泛使用。有研究表明，造口并發(fā)癥的發(fā)生與以下多種因素有關(guān)：（1）手術(shù)因素，手術(shù)操作不當(dāng)、造口位置的選擇等；（2）術(shù)后因素，如體質(zhì)量增加、腹水、術(shù)后腹脹、放療、造口旁感染等；（3）患者因素，高齡、肥胖、惡性疾病、尿路梗阻、阻塞性肺部疾病、營養(yǎng)不良等［5-6］；（4）術(shù)后患者對造口護(hù)理不當(dāng)?shù)取?/p>

本研究通過回顧性分析113例Mile′s術(shù)后行永久性乙狀結(jié)腸造口患者的臨床資料，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后發(fā)生造口周圍炎，造口缺血、壞死，造口出血，造口狹窄等無差異，其主要與專業(yè)造口治療醫(yī)生的指導(dǎo)、術(shù)中脫出腸管長短、血供是否良好、造瘺腸管有無張力等密切相關(guān)。有研究表明，專業(yè)造口治療醫(yī)生的指導(dǎo)可顯著降低術(shù)后造口周圍炎發(fā)生率［2］。本研究經(jīng)腹膜外造口54例（失訪3例），無一例發(fā)生造口旁疝，而經(jīng)腹膜內(nèi)造口的59例患者（失訪8例），發(fā)生造口旁疝7例，發(fā)生率為13.7%，與Song等［7］報道其發(fā)生率為11．9%接近，且與Wang等［8］報道的經(jīng)腹膜外造口可明顯降低術(shù)后造口旁疝發(fā)生率的結(jié)果一致。

經(jīng)腹膜內(nèi)造口，腸壁漿肌層與腹膜間斷縫合，致使腹膜不完整，留有薄弱區(qū)，加之隨著年齡增加、腹壁缺損薄弱、造口時間延長、腹腔內(nèi)壓力增高（如慢性咳嗽、長期便秘）、前列腺增生等因素，易導(dǎo)致腹腔內(nèi)組織（如大網(wǎng)膜、小腸等）由造口旁間隙疝出，形成造口旁疝，此為經(jīng)腹膜內(nèi)造口發(fā)生造口旁疝的主要原因所在。造口后乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁之間也存在一潛在腔隙，術(shù)后大網(wǎng)膜、小腸等極易于此處形成內(nèi)疝，理論上講也提高了術(shù)后腸梗阻發(fā)生率。

經(jīng)腹膜外造口因其需間斷縫合側(cè)腹壁與乙狀結(jié)腸漿膜層，且經(jīng)隧道拖出乙狀結(jié)腸，存在操作較困難、造口時間長等缺點。但隨著術(shù)者技術(shù)的提高，上述問題可迎刃而解。經(jīng)腹膜外造口術(shù)后造口旁疝發(fā)生率降低，究其原因，作者考慮存在以下原因：（1）經(jīng)腹膜外造口時乙狀結(jié)腸經(jīng)過隧道穿出，沒有破壞腹膜的正常結(jié)構(gòu)，不會出現(xiàn)腹壁薄弱區(qū)。因此，當(dāng)腹腔內(nèi)壓力升高時腹膜及造口周圍均勻受力，不致發(fā)生造口旁疝。（2）乙狀結(jié)腸通過側(cè)腹壁時與周圍組織及腹膜與腹直肌間的通道致密粘連，不會遺留裂隙，降低了造口旁疝發(fā)生率。（3）通道前方完整的腹直肌結(jié)構(gòu)可加固其強(qiáng)度，預(yù)防造口旁疝的發(fā)生。（4）乙狀結(jié)腸潛行于腹膜與腹直肌形成的通道內(nèi)，通道距離較長，且乙狀結(jié)腸與周圍組織致密粘連后強(qiáng)度增加，加之側(cè)腹膜與腸管漿膜層的縫合，理論上講均可預(yù)防造口旁疝及造口腸管脫垂的發(fā)生［1］；（5）乙狀結(jié)腸穿出側(cè)腹膜時與側(cè)腹壁之間未遺留潛在腔隙，術(shù)后也減少了發(fā)生內(nèi)疝的機(jī)會。本研究經(jīng)腹膜外造口患者術(shù)后發(fā)生造口水腫 10例，遠(yuǎn)多于經(jīng)腹膜內(nèi)造口（3例），考慮與術(shù)中造口時過分牽拉腸管及術(shù)后通道對造瘺腸管的擠壓等因素有關(guān)，但隨著時間推移，造口水腫逐漸減輕，并不影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。觀察組患者中發(fā)生造口周圍炎3例，經(jīng)橫結(jié)腸單腔造口、抗感染、通暢引流、換藥后病情恢復(fù)，考慮其原因為術(shù)中縫合前鞘層面時縫合腸管全層，打結(jié)時用力過大，牽拉切割腸壁，形成造口腸管瘺，加之術(shù)后糞便污染，長期不愈合，導(dǎo)致造口周圍感染。但是感染并未波及腹腔而引起彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重后果［9］，這也是經(jīng)腹膜外造口的優(yōu)點之一。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后半年，兩組患者排便控制能力無差異，而在術(shù)后1年，經(jīng)腹膜外造口可明顯提高患者術(shù)后排便控制能力，促進(jìn)大便成形，減少排便次數(shù)，延長排便刺激時間。作者認(rèn)為可能存在以下原因：（1）經(jīng)腹膜外造口，乙狀結(jié)腸穿過腹膜與腹直肌間形成的隧道，弧形彎曲，有類似乙狀結(jié)腸的特殊貯便功能，使糞便易于成形。（2）從壁腹膜的解剖學(xué)來看，壁腹膜感覺神經(jīng)主要來自第8～12對肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)，對機(jī)械、溫?zé)?、化學(xué)物質(zhì)等刺激十分敏感［10］。因此，經(jīng)腹膜外造口的結(jié)腸與壁腹膜緊貼，當(dāng)糞便、氣體經(jīng)過隧道時對壁腹膜產(chǎn)生機(jī)械刺激，形成了特殊的類似健康者的排便刺激信號，產(chǎn)生排便感［11-13］，經(jīng)過一段時間訓(xùn)練后易形成規(guī)律性排便，可較好地控制排便。（3）腹壁與腹直肌形成的腹膜外隧道存在一定壓力，當(dāng)大便形成后積存于腹膜外隧道時隧道壓力可延遲糞便的排出，促進(jìn)大便成形，延長了有效排便時間。

根據(jù)作者行腹膜外造口的經(jīng)驗，術(shù)中需注意以下幾點：（1）側(cè)腹膜及腹膜外隧道的闊度以可容納4指為宜，闊度過大可增加發(fā)生造口旁疝的概率，過小則易導(dǎo)致腸管狹窄，引起術(shù)后腸梗阻，甚至缺血、壞死；（2）乙狀結(jié)腸穿過側(cè)腹膜形成的拐角需為鈍角，避免因銳角彎曲而導(dǎo)致腸管狹窄、糞便通過困難，發(fā)生腸梗阻；（3）脫出的造瘺腸管高出皮膚至少兩橫指，確認(rèn)造瘺腸管及系膜無扭轉(zhuǎn)，且造口腸管血供良好，張力適中，避免術(shù)后腸管缺血、壞死及造口回縮等；（4）術(shù)后為避免造口腸管脫垂，可行左側(cè)腹膜與腸管漿膜層間斷縫合加固；（5）術(shù)中分離隧道過程中需鈍性分離，必要時可用手指分離，于腹直肌后分離過程中應(yīng)注意避免損傷左側(cè)輸尿管；（6）術(shù)前需有專業(yè)造口治療醫(yī)生行造口定位，術(shù)后有專業(yè)造口治療醫(yī)生指導(dǎo)造口護(hù)理。

綜上所述，經(jīng)腹膜外造口可顯著降低術(shù)后造口旁疝發(fā)生率，且有更好的排便控制能力而不增加術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生（除造口水腫外）。因此，經(jīng)腹膜外造口是外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)首先選擇的造口方式。但本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，仍存在不足之處，需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究及延長隨訪時間，對比2種造口方式的更遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況及人工肛門功能的差異，尋找更適合腹腔鏡下行永久性乙狀結(jié)腸造口的方式，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，減少患者生理及心理負(fù)擔(dān)。

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Contrastive study on effects of ostomy through extraperitoneal and intraperitoneal routes after laparoscopy Mile′s surgery

Cui Hongshuai，Wang Jijian△，Gu Haitao，Tang Yunhao，Qian Xiuzhen（Department of Gastrointestinal Surgery，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo investigate the incidence of stoma related complications and the artificial anus′s ability to control defecation through extraperitoneal route and intraperitoneal route by laparoscopic Mile′s surgery.Methods113 patients undergoing laparoscopic Mile′s operation in our hospital from June 2011 to June 2014 were selected as the research subjects and. randomly divided into the observation group（stoma through extraperitonealroute，54 cases，3 cases of loss to follow up）and the control group（stoma intraperitoneal route，59 cases，8 cases of loss to follow up）.Then the measures of telephone，letter，QQ，E-mail，outpatient，etc.were adopted to compare the occurrence situation of postoperative stoma complications and the difference of the ability to control defecation at postoperative 6，12 months.ResultsThe incidence rate of postoperative parastomal hernia in the observation group was largely reduced compared with the control group，the difference was statistically significant［0.0%（0/51）vs. 13.7%（7/51），χ2=5.522，P=0.019］.However，the incidence rate of stoma edema in the observation group was significantly higher thanthatinthecontrolgroup，thesignificantstatisticaldifferencealsoexistedbetween the two groups［19.6%（10/51）vs.5.9%（3/51），χ2=4.320，P=0.038］.After half a year，the artificial anus′s ability to control defecation had no statistically significant difference between the two groups（P＞0.05）.However，after 1 year followed up，the artificial anus′s ability to control defecation and the excellent and good rate of comprehensive evaluation in the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant［66.7%（34/51）vs.29.4%（15/51），P＜0.05］.ConclusionStoma through extraperitoneal route in laparoscopic Mile′s surgery can significantly decrease the occurrence rate of parastoma hernia，has better ability to control defecation，so which is the first choice of stoma method in clinic.

Peritoneum； Ostomy；Laparoscopy； Laparotomy；Postoperativecomplications； Rectalneoplasms/surgery

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.014

A

1009-5519（2016）01-0041-04

崔宏帥（1989-），碩士研究生，主要從事胃腸肛腸疾病的研究。

△，E-mail：wangjj1963@163.com。

（2015-10-24）