吳　靜，王鵬飛，蔡　瑩（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腹腔微創(chuàng)引流對重癥急性胰腺炎免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)的影響*

吳靜，王鵬飛，蔡瑩（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

目的探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腹腔微創(chuàng)穿刺引流對重癥急性胰腺炎患者免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法選取2012年8月至2015年2月入住該院的40例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，根據(jù)入院單雙號隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組患者在傳統(tǒng)綜合治療基礎(chǔ)上予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腹腔微創(chuàng)穿刺引流，對照組患者予以傳統(tǒng)綜合治療。觀察兩組患者治療前后免疫功能［CD4/CD8比值、免疫球蛋白G（IgG）水平］、血清清蛋白及前清蛋白水平變化；入院第1、7、14、21天的白細(xì)胞、血淀粉酶水平及治療后病死率、住院時(shí)間和治療費(fèi)用等。結(jié)果觀察組患者治療后血清CD4/CD8比值及IgG水平較治療前、對照組治療后明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療第7、14、21天白細(xì)胞及血淀粉酶水平均較對照組降低，治療后血清前清蛋白水平顯著高于治療前，且較對照組治療后明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者病死率［5.0%（1/20）］明顯低于對照組［25.0%（5/20）］，住院時(shí)間及治療費(fèi)用均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腹腔微創(chuàng)穿刺引流治療重癥急性胰腺炎能夠顯著改善患者營養(yǎng)狀況和免疫功能，治療費(fèi)用較低，治療時(shí)間縮短，病死率低，療效確切。

胰腺炎，急性壞死性；腸道營養(yǎng)；腹腔；引流術(shù)；營養(yǎng)狀況；免疫功能

重癥急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、假性囊腫及膿腫等局部并發(fā)癥的疾?。?］。該病病情較重，病理生理變化極為復(fù)雜，致死率極高，容易出現(xiàn)感染性休克或多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全［2］。為探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腹腔微創(chuàng)穿刺引流對重癥急性胰腺炎患者免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)的影響，作者選取40例患者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2012年8月至2015年2月本院收治的40例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，其中男21例，女19例；年齡35～62歲，平均（41.25±2.55）歲。40例患者根據(jù)入院單雙號隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組20例。對照組患者中男11例，女9例；年齡36～61歲，平均（42.45±2.54）歲；發(fā)熱6例，黃疸5例，休克4例，惡心、嘔吐5例。觀察組患者中男10例，女10例；年齡35～62歲，平均（42.64±2.32）歲；發(fā)熱5例，黃疸4例，休克6例，惡心、嘔吐5例。40例患者均伴上腹持續(xù)性劇烈脹痛。兩組患者性別、年齡及病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入組患者均自愿參與本研究。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》［3］中重癥急性胰腺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴器官功能衰竭，胰腺壞死、假性囊腫及胰腺膿腫等并發(fā)癥。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；既往存在嚴(yán)重臟器功能不全病史者。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對照組給予胰腺炎傳統(tǒng)治療及全胃腸外營養(yǎng)支持，傳統(tǒng)治療方法主要包括應(yīng)用生長抑素、抗生素、補(bǔ)液、抑酸和胃腸減壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。

1.2.1.2觀察組在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行腹腔微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，具體方法：（1）對患者實(shí)施局部麻醉，并于髂前上棘至臍連線中點(diǎn)處進(jìn)行腹腔微創(chuàng)穿刺引流。（2）發(fā)病3 d內(nèi)進(jìn)行機(jī)械通氣后留置胃管，運(yùn)用24 h連續(xù)滴注和輸液泵的方式，通過鼻飼補(bǔ)充短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液［百普素，Milupa GmbH（德國），批號不詳；其主要成分為水解乳清蛋白、麥芽糊精、植物油、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等，每袋125 g，含能量500 kcal］。第1天控制在每天能量總需要量的35%以內(nèi)，即0.5～1.0袋百普素（62.5～125.0 g）；若患者未出現(xiàn)消化不良及反流等不良反應(yīng)，則在第2天增加到每天能量總需求量的50%，即1.5～2.0袋百普素（187.5～250.0 g），并配合靜脈滴注，以維持患者所需營養(yǎng)量。營養(yǎng)液溫度宜控制在37℃左右。（3）腸內(nèi)營養(yǎng)3 d后，胃管內(nèi)可注入食用雞湯、低脂肉湯及牛奶等普通食物，部分患者可以加用商品營養(yǎng)素整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液［能全力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，批號不詳；主要成分為蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素等，每瓶500 mL，1 kcal/mL］。（4）持續(xù)每天補(bǔ)充營養(yǎng)液5～6次，每次100～150 mL。（5）每天用溫水沖洗管道2次，避免管道阻塞。（6）逐漸增加補(bǔ)充營養(yǎng)液滴速、濃度、數(shù)量及種類，每天增加劑量為每分鐘10滴，若患者耐受，則最大可以增加至100 mL/h。（7）滴注過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，以便隨時(shí)調(diào)整滴注速度和用量，避免冷刺激導(dǎo)致患者腸蠕動(dòng)加快或出現(xiàn)痙攣、腹痛和腹瀉等。（8）根據(jù)患者身體特征及病情變化情況，盡量給予充足的熱卡：30～35 kcal/（kg·d）。（9）患者腹部癥狀消失，血、尿淀粉酶完全恢復(fù)正常，CT檢查顯示胰腺周圍炎性滲出吸收后拔除營養(yǎng)管，并指導(dǎo)患者合理飲食。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者治療前后免疫功能［CD4/CD8比值、免疫球蛋白G（IgG）水平］及血清清蛋白及前清蛋白水平變化；入院第1、7、14、21天時(shí)白細(xì)胞及血淀粉酶水平；比較兩組患者治療后病死率、住院時(shí)間及治療費(fèi)用的差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后免疫功能變化比較觀察組患者治療后血清CD4/CD8比值及IgG水平較治療前、對照組治療后明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組患者治療后血清CD4/CD8比值及IgG水平與治療前比較無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療前后免疫功能變化比較（±s）

表1　兩組患者治療前后免疫功能變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

組別n CD4/CD8治療前　治療后IgG（g/L）治療前　治療后觀察組對照組16.2±1.1ab9.4±0.4 20 20 1.32±0.02 1.38±0.04 1.87±0.04ab1.40±0.06 9.6±0.3 9.1±0.2

2.2兩組患者治療后白細(xì)胞及血淀粉酶水平比較觀察組患者于治療第7天起白細(xì)胞及血淀粉酶水平均較對照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療后白細(xì)胞及血淀粉酶水平比較（±s）

表2　兩組患者治療后白細(xì)胞及血淀粉酶水平比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別n 白細(xì)胞總數(shù)（×109L-1）第1天　第7天　第14天　第21天觀察組對照組20 20 tP --17.51±2.01 17.49±2.02 0.03 ＞0.05 12.12±3.05 13.61±1.03 -2.07 ＜0.05 9.05±1.53 11.25±3.32 -2.69 ＜0.05 7.51±2.09 8.16±2.32 -0.93 ＜0.05組別n 血淀粉酶（U/L）第1天　第7天　第14天　第21天觀察組對照組20 20 tP --1 217.26±3.25 1 218.13±1.75 -1.05 ＞0.05 214.31±3.06 325.15±2.53 -124.85 ＜0.05 167.26±2.35 227.51±2.06 -86.22 ＜0.05 64.26±2.08 111.47±2.25 -68.90 ＜0.05

2.3兩組患者治療前后血清清蛋白及前清蛋白水平變化比較兩組患者治療前后血清清蛋白水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.97，P＞0.05）；觀察組患者治療后血清前清蛋白水平顯著高于治療前（t=38.96，P＜0.05），并且較對照組治療后明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.09，P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者治療前后血清清蛋白及前清蛋白水平變化比較（±s）

表3　兩組患者治療前后血清清蛋白及前清蛋白水平變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，t=38.96，aP＜0.05；與對照組治療后比較，t= 31.09，bP＜0.05。

組別n 清蛋白（g/L）治療前　治療后前清蛋白（mg/L）治療前　治療后36.57±3.04 33.30±2.06觀察組對照組20 20 35.32±5.02 34.28±4.04 175.3±8.3 174.2±7.2 289.2±10.1ab188.4±10.4

2.4兩組患者病死率、住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較觀察組患者病死率明顯低于對照組，住院治療時(shí)間及治療費(fèi)用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者病死率、住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較

3　討　論

重癥急性胰腺炎發(fā)病急，病情非常嚴(yán)重，并發(fā)癥較多，具有極高的致死率［4］。在患者發(fā)病的急性反應(yīng)期，由于胰酶的過早激活及激活的胰酶從胰泡細(xì)胞和胰管中釋放出來，導(dǎo)致胰腺自身消化［5］。當(dāng)胰腺出現(xiàn)炎癥和壞死時(shí)，體內(nèi)的單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞被激活并且釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，在胰酶及細(xì)胞因子和各種炎癥介質(zhì)的共同作用下，血管通透性增加、內(nèi)皮出現(xiàn)損傷、高凝狀態(tài)等加重了胰腺循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺出血、缺血和壞死［6］。因此，治療重癥急性胰腺炎的重要方法是減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的再吸收及保護(hù)器官功能［7］。腹腔微創(chuàng)穿刺引流操作較為簡單，并且患者依從性較高，通過有效引流，能減少炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的再吸收，以緩解器官遭受的損傷，保護(hù)了器官功能，有助于腸功能的早期恢復(fù)，大大降低了發(fā)生腸源性感染的概率［8］。

重癥急性胰腺炎發(fā)生后，患者機(jī)體迅速出現(xiàn)超高代謝、免疫功能減退及全身內(nèi)環(huán)境紊亂和營養(yǎng)不良［9］。有研究表明，必要的營養(yǎng)支持與患者臟器功能的恢復(fù)和維護(hù)密切相關(guān)，并且可有效提高患者免疫功能和抗感染能力［10］。有效的營養(yǎng)支持不僅可改善患者胰腺炎自然病程，同時(shí)對降低并發(fā)癥發(fā)生率和致死率也具有重要作用［11］。腸外營養(yǎng)支持雖然幾乎不具有刺激作用，并且能夠使胰腺得到“休息”，但有專家指出，長期對患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持容易導(dǎo)致腸系膜上皮萎縮、通透性增加、腸道菌群失調(diào)、腸道免疫屏障破壞，以及細(xì)菌和毒素移位等，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺等器官出現(xiàn)繼發(fā)性感染和菌血癥等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征等危害極大的并發(fā)癥［12］。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持在發(fā)揮腸外營養(yǎng)能量支持作用的同時(shí)，還可以對腸道屏障進(jìn)行維護(hù)，可有效降低感染、臟器衰竭發(fā)生率，顯著縮短患者住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用。畢展建等［13］指出，對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，營養(yǎng)物質(zhì)通過門靜脈進(jìn)入肝臟，有助于蛋白質(zhì)的合成及代謝調(diào)節(jié)。而小腸黏膜參與吸收作用，有利于保障腸黏膜結(jié)構(gòu)及功能的完整性，促進(jìn)消化液分泌，使腸黏膜和肝臟血液供應(yīng)得到改善［14］。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持能防止黏膜酸中毒和通透性增高，顯著改善患者腸道免疫功能，促進(jìn)腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，還能促進(jìn)腸黏膜一氧化氮的釋放，降低患者內(nèi)毒素血癥和腸內(nèi)細(xì)菌異位［15］。本研究采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腹腔微創(chuàng)穿刺引流的觀察組患者血清CD4/CD8比值及IgG水平較對照組明顯升高；此外，觀察組患者于治療第7天起白細(xì)胞及血淀粉酶水平均較對照組降低，且治療后血清前清蛋白水平顯著高于治療前和對照組治療后，患者病死率（5.0%）明顯低于對照組（25.0%），住院時(shí)間及治療費(fèi)用均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步說明運(yùn)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腹腔微創(chuàng)穿刺引流治療重癥急性胰腺炎療效確切，能顯著改善患者各項(xiàng)指標(biāo)，并且治療費(fèi)用較低，治療時(shí)間短，顯著降低了病死率，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。

［1］陶有金，張建坡，王世超.急性重癥胰腺炎31例外科治療分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（8）：1034-1036.

［2］楊沖.羥乙基淀粉及腹腔微創(chuàng)穿刺引流對重癥急性胰腺炎早期腹內(nèi)壓及炎癥因子的影響［D］.武漢：華中科技大學(xué)，2014.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2007，12（3）：206-208.

［4］李煒.早期腸內(nèi)營養(yǎng)加用谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎患者細(xì)胞免疫和營養(yǎng)狀態(tài)的影響［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（10）：3-4.

［5］楊寧梅，申艷玲，王麗，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者機(jī)體綜合狀態(tài)的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24（24）：3616-3618.

［6］曾志強(qiáng)，陳汝福，裘華德，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療重癥急性胰腺炎的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（6）：844-847.

［7］楊吉榮，王蕊娜，武華.復(fù)合膳食纖維對急性重癥胰腺炎大鼠腸黏膜上皮緊密連接蛋白和肌球蛋白輕鏈激酶的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（18）：37-38.

［8］呂曉芳，方立峰，馬瑞麗，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)加用谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響研究［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（15）：104-105.

［9］周鮮英，王磊，劉文俠.重癥急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6（5）：534-535.

［10］董文舒，范旻，姚俊英，等.益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎臨床效果分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（5）：664-665.

［11］許文捷，朱培庭，高炬，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合錦紅湯對重癥急性胰腺炎患者血漿中炎性介質(zhì)的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20（4）：346-349.

［12］張憲華，王濱，方周賓.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎患者機(jī)體免疫及營養(yǎng)狀態(tài)的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)，2015，26（8）：1132-1134.

［13］畢展建，高飛.早期腸內(nèi)營養(yǎng)加用谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響研究［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（21）：46-47.

［14］蔣勝昌，賈萌，李俊.負(fù)壓封閉引流在重癥急性胰腺炎手術(shù)后的應(yīng)用觀察［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2015，42（8）：36-37.

［15］王玉，張泓.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎的療效［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（3）：250-253.

Effect of early enteral nutrition support combined with minimally invasive drainage of abdominal cavity on immune function and nutritional status in patients with severe acute pancreatitis*

Wu Jing，Wang Pengfei，Cai Ying（Second Affili-ated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo investigate the effect of early enteral nutrition support combined with minimally invasive percutaneous drainage of abdominal cavity on the immune function and nutritional status in the patients with severe acute pancreatitis （SAP）.Methods40 cases of SAP in our hospital from August 2012 to February 2015 were selected as the research subjects and randomly divided into the observation group and the control group according to the odd and even number of admission，20 cases in each group.The observation group was given early enteral nutrition support combined with minimally invasive percutaneous drainage of abdominal cavity based on the traditional comprehensive treatment，while the control group was given the traditional comprehensive treatment.The immune function（CD4/CD8 ratio，IgG level）before and after treatment，serum albumin and prealbumin change，WBC，blood amylase level on 1，7，14，21 d after admission，mortality after treatment，hospitalization time and treatment cost were also observed.ResultsThe serum CD4/CD8 ratio and IgG level after treatment in the observation group were significantly improved compared with the before treatment and the control group after treatment，the difference was statistically significant（P＜0.05）；WBC and blood amylase levels on 7，14，21 d of treatment in the observation group were decreased compared with the control group，the serum prealbumin level was significantly higher than before treatment，moreover significantly increased compared with the control group after treatment，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the mortality in the observation group was 5.0%（1/20），which was significantly lower than 25.0%（5/20）in the control group，the hospitalization time and treatment costs were significantly less than those in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Early enteral nutrition support combined with intraperitoneal drainage in the treatment of SAP can significantly improve the nutritional status and immune function with low treatment costs，short treatment time，low mortality and definite effect.

Pancreatitis，acute necrotizing；Enteral nutrition；Abdominal cavity；Drainage；Nutritional status；Immunologic function

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.003

A

1009-5519（2016）01-0008-03

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81301630）。

吳靜（1986-），碩士研究生，主要從事重癥急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制研究和臨床診療工作。

（2015-09-23）